糖尿病(diabetes1mellitus)是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、i胰岛素作用或两者同时存在的缺陷引起碳水化合物、i脂肪、i蛋白质、i水和电解质等代谢紊乱，l临床以慢性(长期)高血糖为主要的共同特征，l最严重的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒、i非酮症高渗性昏迷或乳酸性酸中毒。长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，l导致功能障碍和衰竭，l成为致残或病死的主要原因。
糖尿病的患病人数在迅速增加，l目前全球的糖尿病病人约2亿，l预计到2025年可达3亿，l新增加的糖尿病患者约2/3或3/4在发展中国家。1980年我国14省市30万人口调查，l糖尿病患病率为0.67％；1996年的全国11省市4.2万人抽样调查结果显示，l糖尿病患病率已达到3.21％；据估计，l目前我国有糖尿病病人约5000万，l约占世界糖尿病病人总数的1/4，l每年还以120万人的数目递增。糖尿病已成为一个新的流行性疾病。
【分类】
1965～1985年，l世界卫生组织(World1Health1Organization，lWHO)糖尿病专家委员会曾三次提出和修改糖尿病分型的建议。
随着对糖尿病流行病学、i病因和发病机制认识的日渐深入和临床研究不断取得新的进展，l美国糖尿病学会(American1Diabetes1Association，lADA)于1997年提出糖尿病分类和诊断标准的新建议，l与国际糖尿病联盟(International1Diabetes1Federation，lIDF)达成共识，l1999年由WHO以文件发布(见下表)。
(一)1999年WHO分类建议的特点
与1985年比较，l新的分类建议有以下特点：i①侧重从病因学和发病机制进行分类，l取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)名称；保留以前的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病命名，l但用阿拉伯数字1和2取代罗马数字Ⅰ和Ⅱ。②删除营养不良相关糖尿病类型，l因其诊断缺乏特异性。将其中的胰腺纤维钙化糖尿病作为一种胰腺外分泌疾病置于新分类中。③糖耐量减退不再作为一种类型，l而是糖尿病发展过程中的一个阶段。④保留妊娠糖尿病。
(二)各类型糖尿病的基本特点
1.1型糖尿病11指由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，l但不包括那些已阐明病因的B细胞破坏所致的糖尿病。
1型糖尿病分为两类三个亚型。自身免疫性1型糖尿病指存在自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，l按起病急缓分为急发型和缓发型，l后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病(latent1autoimmune1diabetes1in1adults，lLADA)。特发性1型糖尿病指无自身免疫机制参与的证据，l各种胰岛B细胞自身抗体检查始终为阴性，l是某些人种(如美国黑人及南亚印度人)中可见到的特殊糖尿病类型，l其临床特点为：i明显家族史，l发病早，l初发时可有酮症，l需胰岛素治疗，l但用量较小；病程中胰岛B细胞功能不一定呈进行性减退，l起病数月或数年后可不需胰岛素治疗。
2.2型糖尿病11指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的又无上表中上、i下所列各种原因的糖尿病，l因而2型糖尿病存在明显的异质性(heterogeneity)。
3.特异型糖尿病
(1)胰岛B细胞功能基因变异：i指由于单基因突变致胰岛B细胞功能缺陷引起的糖尿病，l无或有很轻的胰岛素作用障碍。
1)青年发病的成年型糖尿病：i现已鉴定出青年发病的成年型糖尿病(maturity-onset1diabetes1of1the1young，lMODY)6种突变基因：i肝细胞核因子(hepatocyte1nuclear1factor，lHNF)4α基因突变(染色体20q)所致者称为MODY1，l葡萄糖激酶(glucokinase，lGCK)基因突变(染色体7p)所致者称为MODY2，lHNF-1α基因突变(染色体12q)所致者称为MODY3。在新分类提出之后，l又鉴定出胰岛素增强子因子1(insulin1promoter1factor11，lIPF-1)基因突变(染色体13q)所致的MODY4，lHNF-1β基因突变(染色体17cen-q)所致的MODY5及NeuroD1基因突变(染色体2q)所致的MODY6等。还有若干MODY家系的遗传病因尚未阐明，l反映MODY遗传病因的异质性。MODY的临床特点是：i①家系中疾病传递符合孟德尔单基因遗传规律，l为常染色体显性遗传，l有3代或3代以上家系遗传史；②起病年龄早，l至少一位患病成员起病年龄＜25岁；③确诊糖尿病后至少2年不需用胰岛素控制血糖。
2)线粒体母系遗传糖尿病：i线粒体多种基因突变可致糖尿病，l其突变为赖氨酸或亮氨酸掺入线粒体蛋白受阻，l最多见的是线粒体亮氨酸转运核糖核酸(UUR)基因核苷酸顺序3243A→G突变糖尿病。其临床特点是：i①呈母系遗传，l家系内女性患者的子女可能患病，l而男性患者的子女均不患病。线粒体位于细胞质，l精子不含线粒体，l受精卵的线粒体来自母亲，l故呈母系遗传；②起病年龄早；③起病初常不需胰岛素治疗。无酮症倾向，l但无肥胖或反而消瘦，l胰岛B细胞功能日渐减退，l多数终需胰岛素治疗；④常伴不同程度听力障碍，l其发病时间可在糖尿病前或后；⑤少数患者可有能量需求较大器官(神经、i肌肉、i视网膜、i造血系统等)损害的表现或血乳酸增高。
(2)胰岛素作用基因异常：i由于胰岛素受体基因突变导致胰岛素作用障碍。受体合成、i运转、i结合、i穿膜、i胞吞、i再循环及受体后的信号转导功能等任何环节受损均可导致胰岛素抵抗。
1)A型胰岛素抵抗：i又称卵巢性高雄激素血症-胰岛素抵抗性黑棘皮病(ovorian1hyperandrogenism1insulin1resistant1acanthosis1nigrican，lHAIR-AN)，l多见于消瘦的青少年女性。典型的临床特点是：i①显著高胰岛素血症；②糖尿病一般不重，l但表现为明显胰岛素抵抗；③常伴黑棘皮病及类肢端肥大症表现；④女性患者有卵巢性高雄激素血症，l表现有多毛、i闭经、i不育、i多囊卵巢和不同程度的女性男性化表现等。
2)矮妖精貌综合征：i是一种罕见的遗传病，l呈常染色体隐性遗传，l普通人群中至少0.1％是胰岛素受体基因突变的杂合子携带者。其特点是：i①显著高胰岛素血症，l可高达正常水平的100倍；②糖耐量可正常，l有时出现空腹低血糖；③可有其他多种异常，l如宫内发育停滞、i面貌怪异(低位耳、i眼球突出、i鞍鼻、i阔嘴、i厚唇等)、i脂肪营养不良和黑棘皮病等。新生女婴可有多毛、i阴蒂肥大和多囊卵巢。多早年夭折。
3)Rabson-Mendenhall综合征：i本病常为胰岛素受体基因突变纯合子或复合杂合子，l发病的分子基础为胰岛素受体在细胞膜表达和(或)受体信号系统等受体后缺陷，l是A型胰岛素抵抗的变异型，l亦称为C型胰岛素抵抗。其特点是：i除具A型胰岛素抵抗表现外，l还常有牙齿畸形、i指甲增厚、i腹膨隆、i早老面貌、i阴茎或阴蒂增大、i松果体增生或肿瘤等。常于青春期前死于酮症酸中毒。
4)脂肪萎缩性糖尿病：i本病呈常染色体隐性遗传，l其特点是：i①严重胰岛素抵抗，l胰岛素抗药性糖尿病，l一般不伴酮症酸中毒；②皮下、i腹腔内、i肾周围脂肪萎缩；③伴肝、i脾肿大，l可发展至肝硬化、i肝衰竭；④皮肤黄色瘤、i高甘油三酯血症；⑤有明显家族史，l女性多发病，l可有多毛、i阴蒂肥大等男性化表现。
(3)其他特异型糖尿病：i胰腺外分泌疾病和内分泌疾病所引起的糖尿病称为继发性糖尿病。很多药物可致胰岛素分泌功能受损，l促使具胰岛素抵抗的个体发生糖尿病，l具体机制不清。某些毒物如Vacor和静脉应用喷他脒可永久性破坏B细胞；应用γ-干扰素者可产生胰岛细胞抗体，l有的可有严重胰岛素缺乏。许多遗传综合征者糖尿病发生率增高，l二者之间的联系尚不清楚。
某些病毒感染在有遗传易感基因的个体可致胰岛B细胞破坏而发生糖尿病，l可能参与了免疫介导性1型糖尿病的发生。
罕见型免疫介导性糖尿病属特殊免疫调节异常，l其中相对多见的是胰岛素受体抗体病，l系一种胰岛素受体抗体增高的自身免疫病(又称B型胰岛素抵抗综合征)；其特点是：i①女性多发病；②发病年龄为40～60岁；③高胰岛素血症和严重胰岛素抵抗，l临床可表现为胰岛素抗药性糖尿病，l病程中常出现低血糖；④常伴有其他自身免疫病。僵人综合征(stiff-man1syndrome，lSMS)为累及脊索的自身免疫病，l发病机制为针对中枢神经系统的谷氨酸脱羧酶抗体致中枢神经γ-氨基丁酸能神经传导障碍；其特点是：i①成年起病；②无家族史；③在惊恐、i声音刺激或运动后呈一过性驱干、i颈肩肌肉僵硬伴痛性痉挛，l腹壁可呈板样僵硬；④无感觉障碍或锥体束征；⑤约1/3病人发生糖尿病。由于胰岛素基因突变产生变异胰岛素所致的糖尿病罕见，l为常染色体显性遗传；患者无肥胖，l对外源胰岛素敏感。
4.妊娠糖尿病11妊娠糖尿病(gestational1diabetes1mellitus；GDM)是指妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，l已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。对具有GDM高危因素的孕妇(明显肥胖、i糖尿、iGDM史或异常孕产史和糖尿病家族史)，l在初次就诊时即应做血糖检测，l如未发现有GDM，l则在妊娠的第24～28周经过夜空腹8～14小时后诊断性口服葡萄糖耐量试验(oral1glucose1tolerance1test，lOGTT)复查。对具中度危险因素的孕妇，l也应在妊娠的24～28周作筛查。对低危险因素的孕妇(年龄＜25岁，lBMI正常，l非糖尿病高危种族，l一级亲属中无糖尿病者，l无IGT史，l无异常孕产史)，l不需作筛查。分娩6周后，l根据OGTT结果重新分类，l确定是糖尿病、iIFG、iIGT，l或是正常葡萄糖耐量。
【诊断标准】
血糖水平是一个连续分布的定量指标，l可能存在一个大致的分割点(cutoff1point)，l即阈值(threshould)，l血糖高于此阈值时引起不良后果的风险大为增加。我国流行病学调查结果支持1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准(见下表)。
空腹血糖、i随机血糖及OGTT均可用于糖尿病的诊断，l必要时在次日复查核实。空腹葡萄糖受损(impaired1fasting1glucose，lIFG)和葡萄糖耐量减退(impaired1glucose1tolerance，lIGT)是未达糖尿病诊断标准的高血糖状态，l称糖尿病前期(pre-diabetes)。IFG和IGT都是发生糖尿病和血管疾病的危险因素。最近研究证明，l生活方式干预能延缓其发展至2型糖尿病的速度。
【病因和发病机制】
糖尿病的病因和发病机制较为复杂，l至今尚未完全明了。不同类型糖尿病的病因和发病机制各异，l即使在同一类型中也不尽相同。
(一)1型糖尿病
绝大多数为自身免疫性1型糖尿病，l其病因和发病机制尚未完全阐明，l目前认为与遗传因素、i环境因素及自身免疫因素有关。
1.遗传因素11遗传在1型糖尿病的发病中有一定作用。对1型糖尿病同卵双胎长期追踪，l发生糖尿病的双生一致率可达50％。然而，l从父母到子女的垂直传递率却很低，l如双亲中一人患1型糖尿病，l其子女患病的风险率仅为2％～5％。
遗传学研究显示1型糖尿病是多基因、i多因素共同相互作用的结果。迄今已发现与发病有关的基因位点至少有17个，l分布在不同的染色体上，l目前认为人组织相容性抗原(HLA)基因(即1型糖尿病1基因，l定位于染色体6p21)是主效基因，l其余皆为次效基因。90％～95％的1型糖尿病人携带HLA-DR3、i-DR4或-DR3/-DR4抗原，l但HLA-DR3、i-DR4抗原携带人群只有0.5％发生1型糖尿病，l提示HLA-DR3、i-DR4是1型糖尿病发生的背景条件。HLA-DQ位点为1型糖尿病易感性的主要决定因子。HLA-DQ1B链57位是天冬氨酸，l为1型糖尿病的抵抗基因，l若不是天冬氨酸，l而是缬氨酸、i丙氨酸或丝氨酸等，l则是其易感基因；HLA-DQ1A链52位是精氨酸，l则对1型糖尿病易感。当细胞表面表达为HLA-DQ1A52精氨酸及-DQ1B57非天冬氨酸，l即DQ1A52Arg＋纯合子及DQ1B57Asp-纯合子时，l患病的相对风险最高。此外，l近年来还发现HLA其他某些位点的基因如TNFβ基因和热休克蛋白70(heat1shock1protein170，lhsp70)基因或某些非HLA基因多态性也与1型糖尿病易感性有关。
2.环境因素
与1型糖尿病发病有关的环境因素主要有病毒感染、i化学物质及饮食因素等，l以病毒感染最重要。
(1)病毒感染：i已发现腮腺炎病毒、i柯萨奇B4病毒、i风疹病毒、i巨细胞病毒、i脑心肌炎病毒及肝炎病毒等与1型糖尿病发病有关。其机制为：i①病毒直接破坏胰岛B细胞；②病毒损伤胰岛B细胞后激发自身免疫反应，l进一步损伤B细胞；③病毒作用于免疫系统诱发自身免疫反应。在这些机制中可能有遗传因素参与，l使胰岛B细胞或免疫系统易受病毒侵袭或使免疫系统对病毒感染产生异常免疫应答反应。病毒感染诱发自身免疫反应的机制尚不十分清楚，l可能与病毒抗原和宿主抗原决定簇结构之间存在相同序列有关。
(2)化学因素：i对胰岛B细胞有毒性作用的化学物质或药物(如Vacor、i四氧嘧啶、i链佐星、i喷他脒等)侵入胰岛B细胞，l导致B细胞破坏，l如B细胞表面是1型糖尿病的HLA-DQ易感基因，lB细胞就可成为抗原呈递细胞，l诱发自身免疫反应，l导致选择性的胰岛B细胞损伤和糖尿病。
(3)饮食因素：i据报道牛奶喂养的婴儿以后发生1型糖尿病的风险性高，l有人认为与牛奶与胰岛B细胞表面某些抗原相似有关。“分子模拟机制”(molecular1mimicry)认为，l当抗原决定簇相似而又不完全相同时，l能诱发交叉免疫反应，l破坏免疫耐受性，l激发自身免疫反应，l甚至产生自身免疫性疾病。牛奶蛋白只对有HLA1DQ/DR易感基因的个体敏感，l引发自身免疫反应使胰岛B细胞受损害而引发1型糖尿病。
3.自身免疫因素11约90％新发病的病人循环血中有多种胰岛B细胞自身抗体，l目前发现至少有10种，l其中重要的有胰岛细胞自身抗体(islet1cell1autoantibody，lICA)、i胰岛素自身抗体(autoantibody1to1insulin，lIAA)、i谷氨酸脱羧酶自身抗体(autoantibody1to1glutamic1acid1decarboxylase，lGADA)及酪氨酸磷酸酶自身抗体(autoantibody1to1tyrosine1phosphatases1IA-21and1IA-2β)等。这些抗体均为胰岛B细胞自身免疫和损伤的标志，l在糖尿病发病前，l血清中已存在某些抗体，l这对1型糖尿病的预测有一定意义。ICA是胰岛内四种细胞所共有的一种胞浆成分的抗体；GADA和IAA相对比较独立，l但后者与外源性胰岛素引起的抗体不能区别。现在趋势可用GADA和IA2来筛查。
细胞免疫在1型糖尿病发病中的作用比体液免疫更为重要。新发病的1型糖尿病病人在部分胰岛炎症浸润细胞及B细胞表面可观察到HLA-DR抗原的异常表达和(或)IL-2受体及胰岛内分泌细胞表面HLA-1类抗原的过度表达；病人外周血中CD4+/CD8+比例增高，lIL-1、iTNRα、iINFr增加。IL-1是一种选择性胰岛B细胞毒素，l高浓度和长时期作用可导致B细胞破坏和胰岛素分泌减少，l该作用受到TNRα的加强，lIFNr起协同破坏作用。
胰岛B细胞的破坏可分为两期：i①启动期：i环境因素在IL-1、iTNFα和IFNα等细胞因子介导下启动胰岛B细胞的损伤。②持续(扩展)期：i若胰岛B细胞表面是1型糖尿病的抵抗基因，lB细胞就不易成为抗原呈递细胞，l若为易感基因，l则B细胞就可能成为抗原呈递细胞，l能将B细胞损伤后释放的抗原直接或经巨噬细胞摄取和处理后交给并激活T淋巴细胞。活化的T细胞大量增殖，l分化成能杀伤B细胞的细胞毒性细胞并释放多种细胞因子，lIL-2刺激B淋巴细胞产生针对抗原的特异性抗体，lIFNr激活自然杀伤细胞。在这一细胞介导的免疫应答进程中，l胰岛B细胞的自身组织作为自身抗原，l导致选择性的B细胞损伤，l并形成恶性循环，l当80％～90％B细胞被破坏时，l发生临床糖尿病。
目前认为1型糖尿病是一种由淋巴细胞介导的、i以免疫性胰岛炎和选择性胰岛B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病，l特异性抗原-组织相容性抗原-T淋巴细胞受体三者构成三元复合体(ternary1complex)共同参与免疫反应、i启动特异性识别、i激活T淋巴细胞，l再启动胰岛B细胞破坏。
一些研究提示氧化应激(oxydative1stress)在1型糖尿病的发病中起重要的作用。B细胞氧化应激时，l氧自由基可抑制胰岛素分泌，l阻碍能量产生；破坏DNA链并使其断裂，l修复DNA断裂的聚合酶及菸酰胺耗竭，l进一步破坏胰岛B细胞。
(二)2型糖尿病
1.遗传因素11遗传因素在2型糖尿病的病因中较1型糖尿病更为重要。同卵双胎患2型糖尿病一致率为90％，l双亲中一人患2型糖尿病，l其子女患病风险率为5％～10％，l父母皆患病者的子女中5％有糖尿病，l12％有IGT。
大多数2型糖尿病为多个基因及环境因素共同参与并相互作用的多基因多环境因素复杂病(complex1disease)，l有以下特点：i①参与发病的基因在1个以上；②各参与基因的作用程度不同，l起主要作用者为主效基因(major1gene1or1master1gene)，l作用较小者为次要基因(minor1gene)，l即各个基因对糖代谢的影响程度不同，l而且各基因间可呈正性或负性交互作用；③不同患者致病易感基因的种类不同，l非糖尿病者也可有致病易感基因，l但负荷量较少；④各个致病易感基因作用于不同的糖代谢环节。这些特点赋予2型糖尿病的异质性，l给病因研究带来很大阻碍。
胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷(胰岛素分泌不足)是2型糖尿病的基本特征，l研究导致这两方面缺陷候选基因的结构与功能异常，l是探讨2型糖尿病遗传因素的重要途径。有关致病的候选基因不少，l但迄今尚未发现主导的致病基因。
(1)胰岛素抵抗：i致胰岛素抵抗的主要因素有：i①胰岛素受体底物-1(insulin1receptor1substance11，lIRS-1)和IRS-2：i胰岛素与其受体结合后信号向细胞内传导，l首先使IRS的酪氨酸残基磷酸化而被激活，l活化的IRS再与含有SH2结构域的效应蛋白结合形成多亚基信号转导复合物，l使信号逐级放大和向多个方向传递信息，l使胰岛素发挥代谢调节作用。IRS-1和IRS-2在胰岛素信号转导中的表型为联合基因剂量效应(combined1gene1dosage1effects)，l需有IRS-1和IRS-2双等位基因(di-allelic)突变方可胰岛素信号在细胞内转导受阻而引起胰岛素抵抗。IRS-1基因至少有4种突变与2型糖尿病关联，l分别是Ala15131Pro、iGly18191Arg、iGly19721Arg和Arg112211Cys；IRS-2以Gly110571Asp最常见；②葡萄糖转运蛋白(glucose1transporter，lGLUT)：iGLUT4存在于肌肉和脂肪细胞，l在胰岛素作用下IRS-1磷酸化，l从而活化磷脂酰肌醇3激酶(phosphatidylinositol131kinase，lPI3K)，l使GLUT4转位到细胞浆膜，l加速葡萄糖的易化转运(facilitated1transport)过程，l使肌肉对葡萄糖的摄取增加。GLUT4基因变异可使GLUT4表达量和转位受阻，l导致受体后胰岛素抵抗；③胰岛素受体：i胰岛素与其受体α亚单位结合后，l激活酪氨酸激酶，l刺激β亚单位酪氨酸残基磷酸化，l从而传递胰岛素的多种生物效应。编码α和β亚单位的基因都位于染色体19q，l现已发现50多个突变位点，l造成不同部位的受体或受体后胰岛素抵抗，l导致许多伴糖尿病的遗传综合征；④解偶联蛋白(uncoupling1protein，lUCP)：iUCP又称产热素(thermogenin)，l是一种质子转运蛋白，l存在于线粒体膜中，l主要在棕色脂肪、i骨骼肌等代谢活性组织表达。UCP激活时，l线粒体膜内外侧的质子电化梯度减弱或消失，l呼吸链与ATP产生过程解偶联，l氧化磷酸化过程中产生的化学能不能用于ATP的生成，l而以热能释放，l同时导致体脂消耗。UCP基因突变或多态性变异使其表达不足或/和功能障碍，l导致外周组织脂肪酸和葡萄糖代谢能力降低而致胰岛素抵抗。
(2)胰岛B细胞功能缺陷：i与胰岛B细胞功能缺陷有关的因素有：i①葡萄糖激酶(glucokinase，lGCK)，l其基因位于7p，l在人的胰岛B细胞和肝细胞中表达，l是葡萄糖感受器的重要组成部分，l在B细胞调节胰岛素的分泌和血糖浓度的关系。GCK基因变异通过损伤B细胞对葡萄糖的“感受”功能而致胰岛素分泌不足；②葡萄糖转运蛋白：iGLUT2数量减少或活性降低，l可降低肝葡萄糖摄取和肝糖输出增加(肝胰岛素抵抗)，l同时降低B细胞胰岛素的分泌；③线粒体缺陷；④胰岛素原加工(proinsulin1processing)障碍：i胰岛素原在胰岛B细胞β颗粒内，l在激素原转化酶2和3以及羧肽酶H作用下，l脱去与胰岛素连接处C肽分子两侧的两个氨基酸残基(Arg31-Arg32和Lys64-Arg65)，l分解出等克分子的胰岛素和C肽。该加工过程障碍可致胰岛素生成减少及高胰岛素原血症，l后者的生物学活性远远低于胰岛素；⑤胰岛素结构异常：i发现有的家系有胰岛素基因(染色体11p)点突变，l产生变异胰岛素(mutant1insulin)，l其生物活性低下；⑥胰淀粉样多肽(islet1amyloid1polypeptide，lIAPP)又称胰淀素(amylin)，l是胰岛B细胞产生的一种激素，l由37个氨基酸残基组成，l与胰岛素共同存在于β颗粒内并共同分泌。40%～90％2型糖尿病人的胰岛内有淀粉样物质沉积，l损伤B细胞并降低胰岛素的释放入血。
现已基本阐明病因和发病机制的有MODY、i线粒体基因突变糖尿病和变异胰岛素综合征。胰岛素基因点突变部位不同，l所编码的变异胰岛素也不同，l现已发现5种变异胰岛素。绝大多数2型糖尿病的遗传学病因目前尚未明确。
2.环境因素11流行病学研究表明，l肥胖、i高热量饮食、i体力活动不足及增龄是2型糖尿病最主要的环境因素，l有高血压、i血脂紊乱、iIGT或IFG者患病风险也增加。
肥胖与2型糖尿病有密切关系，l患2型糖尿病的日本人和中国人30％肥胖，l北美人60％～70％肥胖，lPima印第安人和南太平洋的Nauru和Samoa人全部肥胖。流行病学调查显示肥胖者有胰岛素抵抗，l内脏型肥胖较外周性肥胖、i脂肪细胞体积增大较数目增多更易促进胰岛素抵抗的发生。肥胖者外周靶组织胰岛素受体减少，l葡萄糖氧化或非氧化利用障碍，l胰岛素对肝糖产生的抑制作用降低，l游离脂肪酸代谢增高可影响葡萄糖的利用，l需分泌更多的胰岛素，l在有遗传背景的基础上，l最后导致B细胞功能衰竭。肥胖具高度遗传性。食欲、i食量和食物选择均受遗传因素影响。当机体摄食或受寒冷刺激时，l棕色脂肪细胞内的脂肪分解产热，l向体外散发热量。肥胖者棕色脂肪细胞功能低下，l三餐进餐后的摄食诱导产热在肥胖者占能量消耗的9％，l而瘦者占15%。体脂量和分布以及脂肪细胞功能也主要由遗传因素决定，l现已确定数种与肥胖相关的基因及其相关蛋白。β3肾上腺素能受体(β3AR)活性下降时对内脏型肥胖的形成有重要作用，l内脏脂肪中β3AR活性较皮下脂肪强，l儿茶酚胺与β3AR结合后启动蛋白激酶的磷酸化，l促进脂肪分解并发挥产热作用。β3AR活性降低时，l通过减少棕色脂肪组织产热作用使白色脂肪分解减慢，l造成脂肪蓄积。脂肪细胞的分化和增殖至少受转录因子CAAT/增强子结合蛋白(CAAT/enhancer1binding1protein，lC/EBP)和过氧化物酶增殖体活化受体γ(peroxisome1proliferatot-activated1receptor-γ，lPPAR-γ)的调节，lPPARr基因突变可导致严重肥胖。瘦素leptin是肥胖基因编码、i由脂肪细胞合成和分泌的激素，l与下丘脑受体结合后可抑制神经肽Y(neuropeptide1Y，lNPY)基因转录，l从而减少下丘脑弓状核神经元合成NPY，l抑制食欲，l减少热量的摄入，l提高机体代谢率及减少脂肪堆积。leptin缺乏或抵抗均可导致肥胖。食欲素orexin是新发现的具有食欲调节作用的神经肽类激素，lorexin1A是拮抗瘦素的主要激素。近年来又发现脂肪细胞的另一种激素抵抗素resistin，l其与肥胖及糖尿病的关系有待进一步研究。
摄入高热量及结构不合理的(高脂肪、i高蛋白、i低碳水化合物)膳食及体力活动不足易导致肥胖及降低胰岛素敏感性，l可促进糖尿病的发生。Hales等提出节约基因型(thrifty1genotype)假说来解释这种现象，l认为长期生活在食物缺乏条件下的人群有利于生存的基因，l在食物充足时，l将体内的部分营养物质节约下来以脂肪形式贮存，l以备饥荒时用；当这些人进入体力活动减少、i热卡供给充足或过剩的现代社会后，l节约基因不能及时适应生活方式的快速改变，l便成为肥胖和2型糖尿病的易感基因。
脂毒性(lipotoxicity)在2型糖尿病及其并发症的发病中有重要作用。血脂紊乱时，l血浆游离脂肪酸(free1fatty1acid，lFFA)长期升高导致脂肪酸和甘油三酯在非脂肪组织(胰岛B细胞、i骨骼肌、i心脏和肝脏等)中沉积。脂肪酸特别容易发生氧化损伤形成脂质过氧化物，l这些过氧化产物呈高反应性，l故称反应性氧化物(reactive1oxygen1species，lROS)。ROS具细胞毒性，l可导致蛋白质和DNA的自由基损伤，l其后果为：i①促进胰岛B细胞凋亡；②抑制骨骼肌中胰岛素信号转导和GLUT4的生成及转位；③激活丝氨酸激酶抑制蛋白激酶β(IKK-β)/NF-κB旁路，l该旁路参与脂肪酸介导的胰岛素抵抗的发生；④其他还有心脏功能障碍和脂肪肝等，l从而导致胰岛素抵抗而与2型糖尿病及其并发症的发生相关。
3.胎儿和婴儿期低体重11胎儿、i新生儿及婴儿期低体重可能反映了生命早期营养不良或其他不利环境因素的影响，l而胎儿及生命早期营养不良可能导致：i①影响内分泌胰腺的发育而导致胰岛细胞体积变小，l在长期胰岛素抵抗等重压下易发生B细胞功能衰竭；②限制前脂肪细胞的形成，l使成人期脂肪细胞数目减少。
综上所述，l2型糖尿病的发病涉及胰岛素作用和胰岛素分泌两方面缺陷，l二者与遗传因素和环境因素均有关，l环境因素通过遗传因素起作用，l大多数2型糖尿病是多个基因及多种环境因素共同参与的复杂病。具有糖尿病遗传易感性的个体早期即存在胰岛素抵抗，l在漫长的生活过程中，l由于不利环境因素的影响或疾病本身的演进，l胰岛素抵抗逐渐加重。为弥补胰岛素作用的日益减退及防止血糖升高，lB细胞代偿性分泌胰岛素增多，l出现高胰岛素血症。当B细胞分泌能力不足以完全代偿胰岛素抵抗时，l就出现血糖升高，l首先是餐后血糖升高(IGT期)。当胰岛素抵抗进一步加重，lB细胞因长期代偿过度而衰竭，l血糖进一步升高，l终致糖尿病。高血糖又可使葡萄糖介导的B细胞分泌胰岛素反应受抑制并增强胰岛素抵抗，l即“葡萄糖毒性”(glucose1toxicity)，l从而形成恶性循环。
【病理】
1型糖尿病胰岛病理改变特征为胰岛B细胞数量显著减少及胰岛炎，l病程短于1年死亡病例的B细胞数量仅为正常的10％左右。50％～70％病例有胰岛炎，l表现为胰岛内淋巴细胞和单核细胞浸润。其他改变有胰岛萎缩和B细胞空泡变性，l少数病例胰岛无明显病理改变。分泌胰高糖素、i生长抑素及胰多肽的细胞数量正常或相对增多。
2型糖尿病胰岛病理改变特征为淀粉样变性，l90％患者的胰岛在光镜下见淀粉样物质沉积于毛细血管和内分泌细胞间，l其程度与代谢紊乱程度相关；此外，l胰岛可有不同程度纤维化。胰岛B细胞数量中度或无减少，l胰高糖素分泌细胞增加，l其他胰岛内分泌细胞数量无明显改变。
糖尿病大血管病变(diabetic1macroangiopathy)的病理改变为大、i中动脉粥样硬化和中、i小动脉硬化，l与非糖尿病者基本相同。
糖尿病微血管病变(diabetic1microangiopathy)是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径＜100μm的毛细血管和微血管网的病变。常见于视网膜、i肾、i肌肉、i神经、i皮肤等组织，l特征性病变是PAS阳性物质沉积于内皮下，l引起毛细血管基膜增厚。糖尿病肾病(diabetic1nephropathy)呈弥漫性或结节性肾小球硬化，l结节性病变具有特异性，l于肾小球系膜区可见大小不等的嗜伊红结节(Kimmelstiel-Wilson结节)，l是诊断糖尿病肾病的可靠指标，l但与蛋白尿和肾功能减退之间的相关性较差；弥漫性病变为系膜基质增多，l伴或不伴毛细血管壁增厚，l病变的特异性较低，l但与蛋白尿程度相关性较好；此外，l尚可有肾小动脉硬化和急、i慢性肾盂肾炎的病理改变。糖尿病视网膜病(diabetic1retinopathy)的血管病变主要为玻璃样变性小动脉硬化、i毛细血管基底膜增厚、i微血管瘤形成和小静脉迂曲，l进一步发展可出现视网膜毛细血管渗出、i黄斑水肿等改变；视网膜和虹膜新生血管形成是增殖型视网膜病的标志。糖尿病神经病变(diabetic1neuropathy)以外周神经和自主神经轴突变性为基本病变，l伴节段性或弥漫性脱髓鞘；病变也可累及神经根、i椎旁交感神经和脑神经，l累及脊髓和脑实质者少见。
糖尿病控制不良时可引起肝脂肪沉积和变性(脂肪肝)。
【病理生理】
糖尿病时胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷致胰岛素绝对或相对不足，l引起一系列的代谢紊乱。
1.碳水化合物代谢11由于葡萄糖在细胞内磷酸化减少，l进而导致糖酵解、i磷酸戊糖旁路及三羧酸循环减弱，l糖原合成减少、i分解增多。以上代谢紊乱使肝、i肌肉和脂肪组织摄取利用葡萄糖的能力降低，l空腹及餐后肝糖输出增加；又因葡萄糖异生底物的供给增多及磷酸烯醇型丙酮酸激酶活性增强，l肝糖异生增加，l因而出现空腹及餐后高血糖。胰岛素缺乏使丙酮酸脱氢酶活性降低，l葡萄糖有氧氧化减弱，l能量供给不足。
2.脂肪代谢11由于胰岛素不足，l脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆清除甘油三酯的能力下降，l脂肪合成代谢减弱，l脂蛋白脂酶活性低下，l血浆中游离脂肪酸和甘油三酯浓度增高。在胰岛素极度缺乏时，l激素敏感性脂酶活性增强，l储存脂肪的动员和分解加速，l血游离脂肪酸浓度进一步增高。肝细胞摄取脂肪酸后，l因再酯化通路受到抑制，l脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，l经β氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，l乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻而大量缩合成乙酰乙酸，l进而转化为丙酮和β-羟丁酸，l三者统称酮体。当酮体生成超过组织利用和排泄能力时，l大量酮体堆积形成酮症，l进一步可发展至酮症酸中毒。
血脂异常是胰岛素抵抗的重要后果。脂肪组织胰岛素抵抗可使胰岛素介导的抗脂解效应和葡萄情摄取降低以及FFA和甘油释放增加。腹部内脏脂肪血液流入门静脉，l使肝脏暴露在高FFA浓度环境中，l导致肝葡萄糖异生作用旺盛、i肝胰岛素抵抗和肝合成VLDL增加。FFA浓度增高的肝脏对胰岛素清除能力降低而致高胰岛素血症。肝VLDL、iTG形成过多可影响VLDL和HDL及VLDL和LDL间的转变，l而致小而密LDL增高和HDL降低。所有这些改变都与心血管病危险性增高有关联。
3.蛋白质代谢11肝、i肌肉等组织摄取氨基酸减少，l蛋白质合成代谢减弱、i分解代谢加速，l导致负氮平衡。血浆中成糖氨基酸(丙氨酸、i甘氨酸、i苏氨酸和谷氨酸)浓度降低，l反映糖异生旺盛，l成为肝糖输出增加的主要来源；血浆中成酮氨基酸(亮氨酸、i异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸)浓度增高，l提示肌肉组织摄取这些氨基酸合成蛋白质能力降低，l导致病人乏力、i消瘦、i组织修复和抵抗力降低，l儿童生长发育障碍和延迟。同时还有胰高糖素分泌增加，l且不为高血糖所抑制。胰高糖素具有促进肝糖原分解、i糖异生、i脂肪分解和酮体生成作用，l对上述代谢紊乱起促进作用。经胰岛素治疗血糖良好控制后，l血浆胰高糖素水平可降至正常或接近正常。
2型糖尿病与1型糖尿病有相同的代谢紊乱，l但程度一般较轻。有些病人的基础胰岛素分泌正常，l空腹时肝糖输出不增加，l故空腹血糖正常或轻度升高，l但在进餐后出现高血糖。另一些病人进餐后胰岛素分泌持续增加，l分泌高峰延迟，l餐后3～5h血浆胰岛素水平呈现不适当的升高，l引起反应性低血糖，l并可成为这些病人的首发症状。
在急性应激或其他诱因影响下，l2型糖尿病病人也可发生酮症酸中毒、i非酮症高渗性糖尿病昏迷或混合型(高血浆渗透压和酮症)急性代谢紊乱，l乳酸性酸中毒少见。
【临床表现】
(一)糖尿病的自然病程和临床阶段
1型糖尿病多在25岁以前的青少年期起病，l少数可在25岁以后的任何年龄起病。胰岛B细胞破坏的程度和速度相差甚大，l一般幼儿和儿童较重、i较快，l成人较慢，l决定其临床特点不同。儿童和青少年常以糖尿病酮症酸中毒为首发表现；青春期阶段病人开始呈中度高血糖，l在感染等应激下迅速转变为严重高血糖和/或酮症酸中毒；另一些病人，l主要是成年人，l其B细胞功能可多年保持在足以防止酮症酸中毒水平，l其中大多数终需胰岛素维持生存。多数病人在临床糖尿病出现之前，l可有一胰岛B细胞功能逐渐减退的过程，l出现临床症状时B细胞功能已显著低下，l糖负荷后血浆胰岛素及C肽浓度也无明显升高，l病人的生存依赖于外源胰岛素的补充，l且对胰岛素敏感。在患病初期经胰岛素治疗后，l部分病人B细胞功能可有不同程度改善，l胰岛素用量减少甚至可停止胰岛素治疗，l称“蜜月”缓解(“honeymoon”resmission)，l其发生机制尚未肯定，l可能与葡萄糖毒性有关。蜜月期通常不超过1年，l随后胰岛素需要量又逐渐增加。10～15年以上长期高血糖者，l常出现各种慢性并发症，l后果严重。强化胰岛素治疗可降低及延缓1型糖尿病病人微血管并发症的发生与发展。
2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，l近年来有发病年轻化倾向。患者多肥胖，l起病较缓慢，l病情较轻，l不少病人可长期无代谢紊乱症状，l有些是在体检或出现并发症时才被诊断为糖尿病。空腹血浆胰岛素水平正常、i较低或偏高，lB细胞储备功能常无明显低下，l故在无应激情况下无酮症倾向，l治疗可不依赖外源胰岛素。在长期病程中2型糖尿病病人胰岛B细胞功能逐渐减退，l以至对口服降糖药失效，l为改善血糖控制，l也需胰岛素治疗，l但常对外源胰岛素不敏感。急性应激(重症感染、i心肌梗死、i脑卒中、i创伤、i麻醉、i手术等)可诱发非酮症高渗性糖尿病昏迷或糖尿病酮症酸中毒。长期病程可出现各种慢性并发症，l在糖尿病大血管病变中，l心、i脑血管病变尤为重要。
1999年WHO将糖尿病的自然病程分为三个临床阶段，l即正常糖耐量(normal1glucose1tolerance，lNGT)、i血糖稳定机制损害(impaired1glucose1homeostasis，lIGH)及糖尿病阶段，lIGH包括IFG和IGT(见下表)。上述临床阶段反映任何类型糖尿病都要经过不需要胰岛素、i为代谢控制需用胰岛素及为生存必须用胰岛素的渐进性过程，l治疗干预在一定程度上可使病程逆转或停留在某一阶段。
(二)代谢紊乱症状
血糖升高的渗透性利尿作用引起多尿，l体内水分丢失，l病人口渴思饮，l饮水量明显增加以补充体液；由于胰岛素不足，l肝糖原和肌糖原贮存减少，l细胞摄取和利用葡萄糖不足，l大部分葡萄糖随尿排出，l体内缺乏能源，l病人常感饥饿、i多食，l以补偿丢失的糖分；由于葡萄糖不能被利用，l脂肪和蛋白质消耗增多，l引起乏力和体重减轻。遂出现典型的“三多一少”(多尿、i多饮、i多食和消瘦)症状。
1型糖尿病起病时“三多一少”症状常较明显，l糖尿病酮症酸中毒可是部分病人的首发症状。2型糖尿病起病常隐匿、i缓慢，l“三多一少”症状轻或只有其中一、i二项，l部分病人没有明确的症状，l只在健康检查或患其他疾病时、i或出现慢性并发症时才发现糖尿病。2型糖尿病的首发症状多种多样，l除多尿、i多饮和体重减轻外，l视力模糊(高血糖时眼房水与晶状体渗透压改变引起的屈光改变或糖尿病视网膜病变所致)、i皮肤瘙痒、i女性病人的外阴瘙痒以及非酮症高渗性昏迷均可为其首发症状。
(三)糖尿病慢性并发症
糖尿病慢性并发症可由糖尿病性大血管病变(diabetic1macroangiopathy)(累及冠心病、i脑血管疾病和周围血管疾病等)引起及糖尿病性微血管病变(diabetic1microangiopathy)引起(累及肾病、i神经病变和视网膜病等)。
1.大血管并发症11与非糖尿病人群相比，l糖尿病人群中动脉粥样硬化性疾病的患病率高、i发病年龄较轻、i病情进展较快，l多脏器同时受累较多。糖尿病人群心、i脑血管病患病率为非糖尿病人群的2～4倍，l糖尿病性足坏疽为15倍，l心肌梗死的患病率高10倍。
IGT或糖尿病病人常先后或同时存在肥胖、i高血压、i脂质代谢异常等心血管危险因素，l1988年由Reaven首先提出以X综合征概称之；因胰岛素抵抗是共有的病理生理基础，l又称胰岛素抵抗综合征(Defronzo，l1991年)；鉴于本综合征与多种代谢相关疾病有密切关系，l现称代谢综合征(metabolin1syndrome)。该综合征的主要理论基础是遗传背景和不利的环境因素(营养过度、i缺乏体力活动和腹型肥胖等)使机体发生胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症，l继而诱发高血压、i脂代谢紊乱、i糖代谢紊乱、i高纤维蛋白原血症及微量白蛋白尿等，l共同构成大血管并发症的危险因素。近期研究证实了脂毒性、i线粒体氧化能力下降和功能失常与胰岛素抵抗发生、i发展有关，l脂肪酸代谢异常可能源于个体自身的遗传缺陷，l肥胖是发生胰岛素抵抗的关键因素。胰岛素抵抗和高胰岛素血症可能通过以下途径直接或间接促进动脉粥样硬化的发生：i①胰岛素(或胰岛素原)通过自身的生长刺激作用和刺激其他生长因子(如IGF-1)，l直接诱导动脉平滑肌细胞增生及引起动脉壁内膜和中层增殖；使血管平滑肌细胞和成纤维细胞中脂质合成增加。一些资料显示胰岛素原与胰岛素原裂解产物与冠心病的发生相关。②胰岛素能增加远曲肾小管对钠和水的重吸收，l循环血容量增加；兴奋交感神经系统，l通过儿茶酚胺作用增加心排血量和使外周血管收缩；使细胞内游离钙增加，l引起小动脉平滑肌对血管加压物质的反应性增高等，l从而使血压升高。③胰岛素抵抗和高胰岛素(或高胰岛素原)血症可引起脂类代谢紊乱，l其特征是高TG、i低HDL-C和小而密LDL-C升高，l这些都能加速动脉粥样硬化的进程。④胰岛素抵抗病程中常出现不同程度的高血糖，l高血糖引起血管壁胶原蛋白及血浆中载脂蛋白的非酶促性糖基化，l前者使血管壁更易“捕捉”脂质，l后者使脂类代谢的受体途径受阻，l从而加速动脉粥样硬化。⑤血浆纤溶酶原激活物抑制物1(plasminogen1activitor1inhibitor-1，lPAl-1)浓度与血浆胰岛素浓度密切相关，l提示胰岛素对PAI-1合成的直接作用。PAI-1增加可引起纤溶系统紊乱、i血纤维蛋白原水平升高，l有利于血栓形成。⑥大血管壁的蛋白质非酶促性糖基化和血管内皮细胞损伤可使其通透性增加，l进而致血管壁中层脂质积聚而促进动脉粥样硬化。肾小球血管也因同样变化而通透性增加，l大分子物质滤出而出现白蛋白尿。微量白蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志而成为动脉粥样硬化的一个危险因素。
现已肯定炎症、i免疫反应在胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发病中起关键作用，l动脉粥样硬化是一种免疫介导的炎症性疾病(immune-mediated1inflammatory1disease)的概念已广为接受。动脉粥样硬化病变形成最早期事件是动脉内膜对炎症细胞的募集，l血循环中的炎症因子(如C-RP、iIL-1、iIL-6、i血纤蛋白原等)水平与心血管危险性正相关；单核细胞和巨噬细胞是天然免疫系统的原型细胞，l存在于动脉粥样硬化病变的各个阶段。病变中活化的巨噬细胞和T淋巴细胞针对局部抗原起免疫反应，l候选抗原中最重要的是修饰的脂蛋白、i热休克蛋白、i细菌和病毒性抗原等；T淋巴细胞也与自身抗原起作用，l使有炎症改变特征的病变又发生了自身免疫反应。其中机制复杂，l许多环节和因素尚不清楚。
内皮细胞是糖尿病血管病变的关键靶组织。内皮细胞裱褙所有血管内壁，l与糖尿病时有害的代谢物质持续接触，l并承受着血流速度和压力的应激。内皮细胞能产生多种化学物质，l通过复杂的机制调节血管张力和管壁的通透性；产生细胞外基质蛋白，l参与血管的形成和重塑。内皮细胞参与细胞内激素的下游信号传递功能。内皮细胞又是胰岛素作用的靶组织，l在胰岛素作用下内皮组胞释放NO增多而发挥血管舒张功能。大量研究证明，l肥胖、i胰岛素抵抗及2型糖尿病时伴有与血糖无关的内皮细胞功能异常，l参与糖尿病大、i小血管并发症的发生与发展。
大、i中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、i冠状动脉、i大脑动脉、i肾动脉和外周动脉等，l临床上引起冠心病、i缺血性或出血性脑血管病、i高血压、i外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病为主，l表现为下肢疼痛、i感觉异常和间歇性跛行，l严重者可致肢体坏疽。
2.微血管并发症11微循环障碍、i微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的较特征性改变。机体全身遍布微血管，l故其损害几乎可累及全身各组织器官，l但通常所称的糖尿病微血管病变则特指糖尿病视网膜病、i糖尿病肾病和糖尿病神经病变。
长期高血糖是微血管病变发病的中心环节，l发病机制涉及以下几个方面：i①高血糖和AGE。糖尿病时机体蛋白可发生糖基化，l赖氨酸和缬氨酸残基是糖化的主要位点。蛋白质糖化后形成Schiff碱醛亚胺，l该复合物相对不稳定，l反应是可逆的；醛亚胺经Amadori缓慢重排(4周左右)，l形成更稳定的酮胺，l再经更缓慢的脱水和分子重排，l形成稳定的终末糖化产物(advanced1glycosylation1end1product，lAGE)。血浆和组织蛋白糖化后丧失其正常功能；血红蛋白糖化后携氧、i释氧功能下降，l组织缺氧。②多元醇代谢旁路增强。神经、i视网膜、i晶体和肾等组织中的葡萄糖可不依赖胰岛素进入细胞内，l经醛糖还原酶作用生成山梨醇，l进一步转变为果糖。糖尿病时该旁路活跃，l细胞内山梨醇和果糖堆积使细胞内渗透压升高(渗透学说)；还抑制细胞对肌醇的摄取使细胞内肌醇耗竭(肌醇耗竭学说)。③己糖胺途径增强。是葡萄糖代谢的主要途径，l血糖升高时该途径活性增强，l产生的二磷酸尿苷-乙酰葡糖胺增多，l它是蛋白糖基化的底物。④蛋白激酶C激活。高血糖时二酰甘油合成增加，l在钙和磷脂的协同下激活蛋白激酶C，l可引起纤维连接蛋白(fribronectin)、i层粘连蛋白(laminin)和Ⅳ型胶原蛋白的合成增加，l导致内皮细胞通透性增加，l基底膜增厚和细胞外基质堆积；蛋白激酶C还可抑制一氧化氮合成酶，l一氧化氮降低可使血管舒张功能障碍；使PAI-1的活性增加和浓度升高，l形成高凝状态；血栓烷A2(thromboxane1A2，lTXA2)、i内皮素-1及血管紧张素-2增加，l导致血管收缩；刺激碱性成纤维细胞生长因子(basic1fibroblast1growth1factor，lbFGF)及转化生长因子-β(transforming1growth1factor-β，lTGF-β)等的合成和释放。⑤血液动力学改变。葡萄糖毒性作用使组织缺氧，l缺氧时动脉血管阻力减低，l血流增加，l后者可使毛细血管床流体静力压升高，l大分子物质容易渗入血管壁及系膜内，l继而刺激系膜和基膜的合成加速和毛细血管通透性增加。上述机制均可导致组织缺血缺氧，l共同参与微血管病变的发生、i发展，l但在糖尿病视网膜病、i糖尿病肾病和糖尿病神经病变发病中的权重有所不同。
(1)糖尿病视网膜病：i是最常见的微血管并发症，l其发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，l糖尿病病史超过10年者，l半数以上有视网膜病变，l是成年人失明的重要原因。按眼底改变可分两类：i①非增殖型(又称单纯性或背景性)：i为病变的早期，l病变局限于视网膜内，l表现为微血管瘤、i出血、i软性及硬性渗出物、i视网膜动脉和静脉病变；眼底血管荧光素造影有助于早期发现。因视网膜毛细血管闭塞形成囊状或梭状微血管瘤，l眼底镜检查能观察到直径35～40μm以上的微血管瘤，l荧光素血管造影可发现更小的微血管瘤。视网膜深层的出血呈斑点状，l较易吸收；表层出血呈火焰状，l吸收较慢；视网膜前出血(尤其是大范围或黄斑前出血)影响视力较大。软性棉絮样渗出反映微血栓造成的无灌注区，l明显增多预示将可能进展为增殖型视网膜病变。硬性渗出呈黄白色，l边界清楚，l系毛细血管损伤而渗出的含蛋白质和脂质的液体，l较常见，l对视力影响较小。视网膜静脉迂曲和扩张，l节段性扩张的静脉呈串珠样。②增殖型：i病变至少有部分伸延超过内界膜，l出现新生血管是本型的标志。成纤维细胞生长因子可能是刺激新生血管形成的主要因素。新生血管易破裂致视网膜前和玻璃体内出血，l血块机化后，l纤维组织牵拉引起视网膜脱离，l是糖尿病致盲的主要原因之一。虹膜面新生血管及前房角小梁新生纤维血管膜形成可导致周边虹膜前粘连，l阻塞房水引流而致闭角性青光眼；巩膜静脉窦纤维化和斑痕形成可致开角性青光眼。
此外，l糖尿病还可引起白内障、i屈光改变、i虹膜睫状体炎等。
(2)糖尿病肾病：i糖尿病肾病又称肾小球硬化症(glomerulosclerosis)。病程10年以上的1型糖尿病病人累积有30％～40％发生肾病，l是首位死亡原因；约20％2型糖尿病病人累积发生肾病，l在死因中列在心、i脑血管动脉粥样硬化疾病之后。
糖尿病肾病的演进过程可分为5期。Ⅰ期：i肾脏增大和超滤状态，l肾小球滤过率(GFR)增加30％～40％，l经胰岛素治疗高血糖控制后，lGFR可下降。此期肾脏结构正常。Ⅱ期：i运动后出现微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率为20～200μg/min或尿白蛋白排泄量为30～300mg/24h)；超滤状态仍存在。此期出现肾小球毛细血管基底膜增厚，l但病变仍属可逆性。Ⅲ期：i持续性微量白蛋白尿，l常规尿化验蛋白阴性。GFR下降至正常或接近正常，l血压可略升高但未达高血压水平，l病人无肾病的症状和体征(亚临床糖尿病肾病)。Ⅳ期：i常规尿化验蛋白阳性，l可伴有水肿和高血压，l多呈肾病综合征表现；GFR开始逐渐降低，l肾功能逐渐减退(临床糖尿病肾病)。Ⅴ期：i终末期糖尿病肾病，l出现尿毒症临床表现。后期糖尿病肾病患者绝大多数伴有糖尿病视网膜病，l如经详细检查并未发现后一并发症，l须慎重查找其他肾病的可能。
(3)糖尿病神经病变：i醛糖还原酶活性增强致多元醇旁路代谢旺盛，l细胞内山梨醇和果糖浓度增高及肌醇浓度降低，l是糖尿病神经病变发生的主要因素；神经营养小血管动脉硬化可能是单一神经病变的主要病因。此外，l遗传背景可能是神经病变易感性差异的主要原因。
病变可累及神经系统的任何部分，l以周围神经病变(peripheral1polyneuropathy)最常见，l通常为对称性、i多发性病变，l下肢较上肢严重，l病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常(麻木、i针刺感、i灼热及感觉迟钝等)，l呈手套或短袜状分布，l有时痛觉过敏；随后出现肢痛，l呈隐痛、i刺痛或烧灼样痛，l夜间及寒冷季节加重。在临床症状出现前，l电生理检查已可发现感觉和运动神经传导速度减慢。早期腱反射亢进，l后期减弱或消失；震动感减弱或消失，l触觉和温度觉有不同程度减弱。感觉迟钝易受创伤或灼伤致皮肤溃疡，l因神经营养不良和血液供应不足，l溃疡较难愈合，l若继发感染，l可引起急性或慢性骨髓炎甚至败血症。多发性神经病变中一个较少见的类型表现为感觉异常伴严重烧灼样痛，l皮肤非常敏感，l甚至不能耐受床单覆盖，l常伴有失眠、i食欲不振、i精神抑郁，l后期运动神经可受累，l出现肌张力减弱，l肌力降低以至肌肉萎缩和瘫痪，l多累及手、i足小肌肉，l常出现垂足。长期受压或创伤可致骨质吸收破坏和关节变形，l称营养不良性关节炎(Charcot关节)。
单一神经病变(mononeuropathy)主要累及脑神经(Ⅲ动眼神经、iⅣ滑车神经、iⅥ外展神经)，l以Ⅲ、iⅥ脑神经较多见，l第Ⅲ颅神经瘫痪表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍，l第Ⅵ脑神经瘫痪表现为同侧眼球内斜视；也可累及股神经、i腓神经、i尺神经、i正中神经。单一神经病变常急性起病，l呈自限性，l多于两个月内痊愈。
神经根病变(radiculopathy)较少见，l可致胸、i背、i腹、i大腿等部位疼痛和感觉障碍，l需与脊椎及椎间盘疾患相鉴别。老年病人偶见多发性神经根病变所致的肌萎缩。
自主神经病变(autonomic1neuropathy)较常见，l且出现较早，l影响胃肠、i心血管、i泌尿系统和性器官功能。表现有瞳孔缩小且不规则，l光反射消失，l调节反射存在；排汗异常(无汗、i少汗或多汗等)；胃排空延迟、i腹泻、i便秘等胃肠功能失调；持续性心动过速和直立性低血压(立、i卧位收缩压相差超过30mmHg可诊断)等心血管自主神经功能紊乱表现；泌尿系统早期表现为排尿无力致膀胱残余尿量增加，l后期膀胱瘫痪，l出现尿失禁和尿潴留，l易合并尿路感染；勃起功能障碍较常见，l也可出现逆向射精。
(4)糖尿病皮肤病变：i糖尿病时皮肤改变多种多样，l较常见的有：i①糖尿病性水疱病(bullosis1diabeticorum)：i多见于病程长、i血糖控制不佳及伴有多种并发症者。水疱多突然发生，l可无任何自觉症状，l多在四肢末端，l也可见于前臂或胸腹部；水疱位于上皮内或上皮下，l边界清楚，l周边无充血等炎性反应，l壁薄透明，l内含清亮液体，l易渗漏，l常在2～4周内自愈，l不留疤痕，l但可反复发作。皮肤的微血管损害及神经营养障碍和糖尿病肾病所致钙、i镁离子失衡，l可使皮肤脆弱、i分离而形成水疱。②糖尿病性皮肤病(diabetic1dermopathy)：i较常见，l为圆形或卵圆形的暗红色平顶小丘疹，l在胫前呈分散或群集分布，l发展缓慢，l可产生鳞屑；后期可发生萎缩和色素沉着。③糖尿病脂性渐进性坏死(necrobiosis1lipoidica1diabeticorum)：i少见，l多见于女性病人，l可出现在糖尿病之前。早期病变呈圆形或卵圆形橙色或紫色斑块，l边界清，l无痛，l多发生在胫前部，l也可发生于手背或足背，l双侧对称；后期斑块中央皮肤萎缩凹陷，l周边隆起有色素沉着，l外伤后易成溃疡。
3.感染11糖尿病人常发生疖、i痈等皮肤化脓性感染，l易反复发生，l有时可引起败血症和脓毒血症。化脓性汗腺炎(hidradenitis1suppurativa)是大汗腺的慢性化脓性感染伴疤痕形成，l好发于腋窝和肛周。皮肤真菌感染(体癣、i足癣、i甲癣)很常见，l若继发化脓性感染可导致严重后果。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女患常见的合并症，l多为白色念珠菌感染，l血糖控制不佳时易反复发生，l其临床症状如外阴瘙痒、i白带过多可是糖尿病的首发症状。男性外生殖器白色念珠菌感染导致龟头包皮炎，l好发于包皮过长者。红癣(erythrasma)系微小棒状杆菌引起的皮肤感染，l表现为境界清楚的红褐色斑片，l广泛分布于躯干和四肢。
膀胱炎和肾盂肾炎常见于女性病人，l尤其是并发自主神经病变者，l常反复急性发作，l大多转为慢性。肾乳头坏死(papillary1necrosis)少见，l急性型的典型表现为寒战高热、i肾绞痛、i血尿和坏死的肾乳头组织从尿中排出，l有时可出现急性肾功能衰竭，l病死率高；亚临床表现的肾乳头坏死常为放射线检查发现。其发病机制与肾小动脉硬化、i感染及自主神经病变引起的膀胱尿液反流等因素有关。急性气肿性胆囊炎(emphysematous1cholecystitis)较多见于糖尿病患者，l为非结石性胆囊炎，l病情较重；致病菌以梭形芽胞杆菌最常见，l大肠杆菌、i链球菌次之。
鼻脑毛霉菌病(rhinocerebral1mucormycosis)是糖尿病酮症酸中毒时的罕见合并症，l病情严重，l病死率高。感染常发生在鼻甲和鼻副窦，l产生严重的蜂窝织炎和组织坏死；炎症可由筛窦扩展到眼球后及中枢神经，l引起剧烈头痛、i鼻衄、i流泪、i突眼等症状，l还可致脑血管及海绵窦血栓形成。鼻分泌物呈黑色、i带血，l鼻甲和中隔可坏死甚至穿孔。
糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群，l病变多呈渗出干酪样，l易形成空洞，l扩展播散较快，l下叶病灶也较多。
【实验室检查】
(一)尿糖测定
尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，l但不能作为诊断依据，l尿糖阴性也不能排除糖尿病的可能。班氏测定法特异性差，l已被淘汰。含己糖酶和葡萄糖氧化酶的尿糖试条可作半定量测定，l但仍受肾糖阈值的影响。糖尿病肾疾患时肾糖阈升高，l血糖虽已轻度或中度升高，l尿糖仍阴性；妊娠时肾糖阈降低，l血糖正常时尿糖可呈阳性。在多数情况下24h尿糖总量与糖代谢紊乱程度一致，l可作为判定血糖控制的参考指标。
(二)尿酮体测定
尿酮体阳性，l对新发病者提示为1型糖尿病，l对2型糖尿病或正在治疗中的患者，l提示疗效不满意或出现重要的合并症。采用硝基氢氰酸盐试验法，l只有乙酰乙酸和丙酮可使本试验呈阳性反应，l当酸中毒明显时，l酮体组成中以β-羟丁酸为主，l故尿酮体阴性不能排除酮症。
(三)血浆葡萄糖(血糖)测定
血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，l也是评价疗效的主要指标，l目前多用葡萄糖氧化酶法测定。静脉全血、i血浆和血清葡萄糖测定在医院进行，l毛细血管全血葡萄糖测定可用小型血糖仪由病人自测。一次血糖测定(空腹血糖、i餐后2h血糖或随机血糖等)仅代表瞬间血糖水平，l称点值血糖；一日内多次血糖测定(三餐前、i后及睡前，l每周2日，l如疑有夜间低血糖，l加测3Am血糖)可更准确反映血糖控制情况。静脉血浆或血清血糖比静脉全血血糖约高1.1mmol/L(20mg/dl)，l毛细血管全血血糖在空腹时与静脉全血血糖相同，l餐后与静脉血浆或血清血糖相同。
(四)糖化血红蛋白Alc(HbAlc)和糖化血浆蛋白测定
HbAl为血红蛋白两条β链N端的缬氨酸与葡萄糖化合而成，l为不可逆反应，l其量与血糖浓度呈正相关，l其中以HbAlc为主。红细胞在血循环中的平均寿命约为120天，lHbAlc在总血红蛋白中所占的比例能反映取血前8～12周的平均血糖水平，l与点值血糖相互补充，l作为糖尿病血糖控制的监测指标。HbAlc测定常采用亲和色谱或高效液相色谱法，l正常值为4％～6％，l因检测方法和技术条件不同，l各实验室应建立各自正常参考值。
人血浆蛋白(主要是白蛋白)与葡萄糖化合产生果糖胺(fructosamine，lFA)。血清白蛋白在血中浓度相对稳定，l半衰期为19天，lFA测定可反映近2～3周的平均血糖水平。当血清白蛋白为50g/L时，lFA正常值为1.5～2.4mmol/L。
HbAlc和FA测定一般不作为糖尿病的诊断依据。
(五)葡萄糖耐量试验
1.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)11血糖高于正常范围但又未达到糖尿病诊断标准者，l需进行OGTT。OGTT应在不限制饮食和正常体力活动2～3天后的清晨(上午)进行，l应避免使用影响糖代谢的酒精和药物，l试验前禁食至少10h，l其间可以饮水。取空腹血标本后，l受试者饮用含有75g葡萄糖粉(或82.5g单糖)的水溶液250～300ml，l在5min内饮完，l儿童按每千克体重1.75g葡萄糖服用，l总量不超过75g。在服糖后1h和2h采取血标本。
2.静脉注射葡萄糖耐量试验11只适用于胃切除术后、i胃空肠吻合术后及吸收不良综合征者。静脉注射50％葡萄糖，l剂量按每千克体重0.5g计算，l2～3min注完。以开始注射至注射完毕之间的任何时间为零点，l以后每5(或10)min取静脉血测血糖一次，l共60min。将每点血糖值绘在半对数纸上，l横坐标为时间，l找出从某一个血糖数值下降到其半数的时间以T1/2表示，l按公式计算出K值：iK=(0.693/T1/2)×100，lK代表每分钟血糖下降的百分数，l如K值为1，l表示每分钟血糖浓度下降1％。正常人K=1.2，l糖尿病病人K＜0.9。
(六)OGTT-胰岛素(或C肽)释放试验
胰岛素分泌形式有两种，l在无外来因素影响下空腹状态时的分泌称基础分泌，l在各种刺激下引起的分泌反应称刺激后分泌，l葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物。在OGTT同时测定血浆胰岛素及C肽水平以了解胰岛B细胞的功能，l帮助糖尿病分型、i判断病情严重程度及指导治疗，l也用于研究。正常人基础血浆胰岛素浓度为5～20mU/L，l口服葡萄糖后30～60min上升至高峰，l可为基础值的5～10倍，l多数为50～100mU/L，l3h后降至基础水平。1型糖尿病时胰岛素基础值常在0～5mU/L，l葡萄糖刺激后无明显增加，l呈低平曲线。2型糖尿病时，l所有空腹血糖升高者都有胰岛素早相分泌的降低。当空腹血糖＜7.8mmol/L时，l其晚相分泌(2h、i3h)绝对值升高(就相应的高血糖而言仍是不足)；＞7.8mmol/L时，l随空腹血糖的升高胰岛素晚相分泌逐渐下降；当空腹血糖达10～11mmol/L时，l胰岛素分泌绝对缺乏。
C肽和胰岛素以等分子量由胰岛B细胞生成及释放，l胰岛素经门静脉进入肝脏，l其中40％～50％在肝内被分解，l其余的进入体循环，l半衰期为5～6min。C肽被肝脏摄取很少(＜10％)，l半衰期长(10～13.5min)，l外周血中C肽克分子浓度为胰岛素的5～10倍。正常人基础血浆C肽水平约为500pmol/L，l不受外源胰岛素的影响，l能较准确的反应B细胞功能。OGTT-C肽释放曲线下面积可以代表B细胞分泌胰岛素的量，l而胰岛素释放曲线下面积只代表经肝后进入体循环的胰岛素量，l两者间差别为肝脏摄取胰岛素的量。
(七)其他
糖尿病时常伴脂质代谢紊乱，l血浆总胆固醇、i低密度脂蛋白胆固醇、i高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯应列为常规检测项目，l并定期复查，l作为了解病情控制情况及饮食和调脂治疗措施的依据。有条件时，l尿微量白蛋白排泄率也应列为常规，l以便能早期发现糖尿病肾病。
【诊断和鉴别诊断】
首先确定是否患糖尿病，l然后对作出糖尿病诊断者进行分类，l并对有无合并症及伴发疾病作出判定。
根据WHO(1999年)标准，l空腹血糖≥7.0mmol/L、i或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病，l空腹血糖＜6.1mmol/L为正常；空腹血糖≥6.1mmol/L但＜7.0mmol/L，l可诊断为空腹血糖受损，l需进行OGTT；OGTT12h血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病，l≥7.8mmol/L但＜11.1mmol/L为糖耐量减退(也称糖耐量异常)，l＜7.8mmol/L为正常。以上均系静脉血浆葡萄糖值，l空腹的定义为在采取血标本前至少8小时未进食。
如受检者无多尿、i烦渴多饮等糖代谢紊乱症状，l血糖测定值仅略高于上述诊断标准，l应再查一次血糖(空腹、i随机或OGTT)，l如血糖值仍为临界水平，l暂不诊断糖尿病，l一段时间后复查，l明确诊断。
确定糖尿病诊断后，l应排除继发性等特异型糖尿病：i①弥漫性胰腺病变导致B细胞广泛破坏引起的胰源性糖尿病；②肝脏疾病所致的肝源性糖尿病；③内分泌疾病，l因拮抗胰岛素外周作用(肢端肥大症、i库欣综合征、i胰高糖素瘤、i嗜铬细胞瘤、i甲亢、i生长抑素瘤)或抑制胰岛素分泌(生长抑素瘤、i酮固酮瘤)而导致的糖尿病；④药物对糖代谢的影响，l其中以长期应用超生理量糖皮质激素为多见；⑤各种应激和急性疾病时伴有的高血糖症等。详细询问病史、i全面细致的体格检查，l配合必要的实验室检查，l一般不难鉴别。
1型与2型糖尿病的鉴别见下表。
LADA是免疫介导性1型糖尿病的一个亚型，l其临床表现酷似2型糖尿病，l但本质是自身免疫性1型糖尿病。目前尚无统一的LADA诊断标准，l诊断要点是：i①20岁以后发病，l发病时多尿、i多饮、i多食症状明显，l体重下降迅速，lBMI≤25，l空腹血糖≥16.5mmol/L；②空腹血浆C肽≤0.4nmol/L，lOGTT11h和(或)2h1C肽≤0.8nmol/L，l呈低平曲线；③GADA阳性；④HLA-DQ1B链57位为非天冬氨酸纯合子。①是基本临床特点，l加上②、i③、i④中任何一项就应考虑LADA的可能。
【治疗】
(一)治疗目标和控制指标
由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全明了，l目前还缺乏有效的病因治疗方法。治疗的目标是：i①纠正代谢紊乱，l消除糖尿病症状，l维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，l保障儿童的正常生长发育；②防止糖尿病急性代谢紊乱发生；③预防和延缓慢性并发症的发生和发展。为达上述目标，l强调早期治疗、i长期治疗、i综合治疗和措施个体化的基本治疗原则。
UKPDS(United1Kingdom1prospective1diabetes1study)资料表明2型糖尿病是一种渐进性疾病(progressive1disease)后，l随着研究的继续深人，l对2型糖尿病的治疗目标有了新的认识，l在继续强调严格控制血糖的基础上，l全面控制代谢紊乱和慢性并发症，l保护B细胞功能，l延缓疾病的进展成为新的长期目标。
关于糖尿病控制的生化指标，l目前尚无统一规定，l下表为亚太地区2型糖尿病政策组制定的生化控制指标(2002年)。
糖尿病综合防治主要包括5方面，l即糖尿病教育、i饮食治疗、i体育锻炼、i药物治疗(口服降糖药、i胰岛素等)和血糖监测。
(二)糖尿病教育
糖尿病需终生治疗，l其治疗效果在很大程度上取决于患者的主动性。糖尿病教育的内容包括对医疗保健人员和病人及其家属进行宣传教育，l提高医务人员综合防治水平，l将科学的糖尿病知识、i自我保健技能深入浅出的传授给病人，l使病人了解治不达标的危害，l只要医患长期密切合作，l完全可以达到正常的生活质量。
(三)饮食治疗
饮食治疗是糖尿病治疗的基础，l应严格和长期执行。1型糖尿病病人，l在合适的总热量、i食物成分、i规律的餐次等要求的基础上，l配合胰岛素治疗，l有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。2型糖尿病病人，l尤其是超重或肥胖者，l饮食治疗有利于减轻体重，l改善高血糖、i脂代谢紊乱、i高血压和胰岛素抵抗，l减少降糖药物的用量。
1.制定每日总热量11首先按病人性别、i年龄和身高查表或计算出理想体重，l理想体重(kg)=身高(cm)-105；然后根据理想体重和工作性质，l参考原来的生活习惯等因素，l计算每日所需总热量。成人卧床休息状态下每日每千克理想体重给予热量105～126kJ，l轻体力劳动126～146kJ，l中度体力劳动146～167kJ，l重体力劳动167kJ以上。青少年、i孕妇、i哺乳、i营养不良和消瘦及伴有消耗性疾病者应酌情增加，l肥胖者酌减，l使病人体重逐渐控制在理想体重的±5％范围内。
2.营养素的热量分配11用严格控制碳水化合物的摄入，l同时却增加脂肪和蛋白质摄取以达控制血糖的目的，l是错误和无益的，l低碳水化合物饮食可抑制内源胰岛素的释放；但摄入过多的碳水化合物对胰岛B细胞功能也不利，l且可导致糖异生过度。碳水化合物摄入量通常应占总热量的50％～60％，l提倡食用粗制米、i面和一定量的杂粮，l忌食蔗糖、i葡萄糖、i蜜糖及其制品(各种糖果、i甜糕点、i冰淇淋及含糖软饮料等)。
长期高脂肪饮食可导致胰岛素抵抗和促进动脉粥样硬化，l脂肪的摄入量要严格限制在总热量的20％～25％，l其中饱和脂肪酸＜10％，l单不饱和脂肪酸有使HDL-C增高作用，l应尽量达到10％～15％，l其余由多不饱和脂肪酸补充。限制食物中脂肪量，l少食动物脂肪，l尽量用植物油代替；如已有高胆固醇血症，l还应限制胆固醇的摄入量(＜300mg/d)，l蛋黄、i动物内脏及奶酪均富含胆固醇。
一般糖尿病病人(无肾病及特殊需要者)每日蛋白质摄入量占总热量的15％～20％(每日每千克理想体重0.8～1.2g)，l其中动物蛋白占1/3，l以保证必需氨基酸的供给。糖尿病肾病时，l早期即应减少蛋白质的摄入量；血尿素氮升高者，l应限制摄入量。生长发育期青少年、i妊娠或哺乳、i营养不良和伴消耗疾病时，l蛋白质摄入量可适当增加。
3.制定食谱11每日总热量及营养素组成确定后，l根据各种食物的产热量确定食谱。每克碳水化合物和蛋白质分别产热16.8kJ，l每克脂肪产热37.8kJ。根据生活习惯、i病情和配合药物治疗的需要，l可按每日三餐分配为1/5、i2/5、i2/5或1/3、i1/3、i1/3；也可按4餐分配为1/7、i2/7、i2/7、i2/7。
4.特殊需要及其他11健康状况良好且膳食多样化的糖尿病病人很少发生维生素与矿物质等微量营养素的缺乏。下列情况要作相应补充：i①成人每日摄入总热量＜5040kJ易发生铁和叶酸的缺乏；②素食者常缺乏维生素B12、i钙、i铁、i锌和核黄酸等；③血糖控制不佳者可有水溶性维生素及矿物质的过量丢失；④妊娠或哺乳期对铁、i锌、i钙和叶酸需要量增加；⑤药物利尿和慢性肾疾病可致镁缺乏。
食物纤维不被小肠消化吸收，l但能带来饱感，l有助于减食减重；能延缓糖和脂肪的吸收，l可溶性食物纤维(谷物、i麦片、i豆类中含量较多)能吸附肠道内的胆固醇，l延缓碳水化合物的吸收，l有助于降低血糖和胆固醇水平。
糖尿病患者每日的食盐摄入量不应超过7g，l伴肾病者应＜6g，l有高血压者应＜3g。糖尿病患者应忌酒，l饮酒可干扰血糖控制和饮食治疗计划的执行，l大量饮酒可诱发酮症酸中毒，l长期饮酒可引起酒精性肝硬化、i胰腺炎等。
在饮食治疗实施过程中，l应根据实际效果和病情变化作必要的调整。
(四)运动疗法
运动疗法能改善血糖控制，l提高胰岛素敏感性。应进行有规律的运动，l每次30～60min，l每天1次或每周4～5次。活动强度应限于有氧代谢运动，l即约为最大耗氧量(VO2max)的60％，l可用运动中脉率进行估算(运动中耗氧量为VO2max的60％时脉率=170－年龄)，l如一57岁糖尿病患者其运动中脉率约为170－57=113次/分左右。
运动前应仔细检查有无糖尿病并发症，l在医生指导下制定运动方案。糖尿病运动适应证是：i①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，l尤其是肥胖者；②1型糖尿病病情稳定者，l宜在餐后进行，l时间不宜过长，l餐前胰岛素应在腹壁皮下注射，l运动时不致于使胰岛素过快吸收。有下列情况时不宜进行较剧烈的体育锻炼：i①1型糖尿病情未稳定或伴有慢性并发症者；②合并严重糖尿病肾病者；③伴严重高血压或缺血性心脏病者；④伴有眼底病变者；⑤糖尿病足者；⑥脑动脉硬化、i严重骨质疏松或机体平衡功能障碍者。对不能主动进行体育活动者，l应由他人协助进行，l或进行必要的被动运动。
(五)口服降糖药治疗
目前临床应用的口服降糖药主要有6大类，l即磺脲类(sulfonylureas，lSU)、i双胍类(biquanides)、i葡萄糖苷酶抑制剂(glucosidase1inhibitors)、i噻唑烷二酮类(thiazolidinediones，lTZD)、i非SU胰岛素促分泌剂及其他类。
1.磺脲类11其作用机制主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。SU与胰岛B细胞表面的特异受体(SUR)结合，l抑制细胞膜表面ATP敏感的K+通道(ATP-K+)，l使之关闭，l细胞内K+浓度升高依次发生细胞膜去极化，l细胞膜上电压依赖的Ca2+通道开放，l细胞外Ca2+进入细胞内，lB细胞内Ca2+浓度增高，l刺激胰岛素分泌。SU还抑制磷酸二酯酶(cAMP的降解酶)的活性致细胞内cAMP水平升高，l使B细胞内游离钙进一步升高。因此，lSU的降糖作用有赖于尚存在的相当数量(30％以上)的功能B细胞。SU本身是否有胰腺外降糖作用，l意见不一。SU不刺激胰岛素的合成。
SU主要适应证是：i①饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者，l如已应用胰岛素治疗，l每日用量在20～30U以下者；②肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类等药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者；③SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗，l不必停用SU。本类药物忌用于：i①1型糖尿病；②2型糖尿病合并严重感染、i酮症酸中毒、i高渗性昏迷等，l大手术或合并妊娠时应暂停SU，l改为胰岛素治疗；③2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝、i肾功能不全时；④哺乳期糖尿病患者。不宜用于：i①血浆胰岛素水平显著升高者；②2型糖尿病有酮症倾向者。
SU应在餐前半小时服用。应用时要注意与其他药物的相互作用，l有些药物(水杨酸制剂、i磺胺类药物、i保泰松、i氯霉素、i胍乙啶、i利血平、iβ-肾上腺素能拮抗剂、i单胺氧化酶抑制剂等)可减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合、i或降低SU在肝的代谢和肾的排泄等机制，l增强SU的降糖效应；另一些药物(噻嗪类利尿药、i呋塞米、i利尿酸、i糖皮质激素、i雌激素、i钙拮抗剂、i苯妥英钠、i苯巴比妥等)因抑制胰岛素释放、i或拮抗胰岛素作用、i或促进SU在肝降解等，l可减低SU的降糖作用。
第一代SU以甲苯磺丁脲(tolbutamide)和氯磺丙脲(chlorpropamide)为代表；第二代主要有格列本脲(glibenclamide)、i格列齐特(gliclazide)、i格列吡嗪(glipizide)、i格列喹酮(gliquidone)、i格列波脲(glibornuride)和格列美脲(glimepiride)等。其剂量和作用时间见下表。
近年来的趋势是选用第2代SU。从小剂量开始，l根据血糖必要时每周增加剂量一次，l直到取得良好控制效果。不同个体所需药物剂量不同，l但不应超过最大剂量范围。各种SU不宜联合应用。接受足量(近来倾向于次足量)SU连续治疗1个月仍未能控制病情，l空腹血糖仍高于14mmol/L(250mg/dl)者，l称原发性失效，l约占治疗病人的5％，l多见于肥胖或胰岛B细胞储备功能低下者，l此时可加用双胍类等其他口服降糖药或胰岛素治疗。SU治疗已取得良好疗效，l但经过一段时间后(1个月以上，l多数在1年以上)疗效逐渐减弱，l需加大剂量，l直至服用足量(或次足量)SU仍不能达到满意血糖控制，l称继发性失效，l年发生率为5％～10％。发生继发性失效时，l应重新审查适应证及可能存在的可消除性诱因(如应激、i饮食治疗的依从性、i药物服用方法等)，l并予以纠正；经处理后血糖仍未得到良好控制，l可加用或改用胰岛素治疗。
SU的主要副作用是低血糖反应，l与剂量过大、i饮食配合不妥、i使用长效制剂或同时应用增强SU降糖作用药物等有关。其他副作用有恶心、i呕吐、i消化不良，l胆汁郁滞性黄疸、i肝功能损害，l白细胞减少、i粒细胞缺乏、i再生障碍性贫血、i溶血性贫血、i血小板减少，l皮肤瘙痒、i皮疹和光敏性皮炎等。这些副作用少见，l一旦出现，l应立即停药，l并给予相应处理。
胰岛B细胞膜上SUR与KIR(potassium1inward1rectifiers，l钾内向调校子)结合组成ATP-K+，l该通道有多种亚型，l在心肌、i血管平滑肌等多种组织表达。ATP-K+开放时，l出现血管扩张、i缓解组织缺血等效应，l是机体对组织缺血的保护性反应(缺血预适应)。对有心、i脑等缺血性疾病的2型糖尿病者，l应选用对B细胞膜ATP-K+有高亲和力和高选择性的SU。临床研究证明达美康(格列齐特)、i瑞易宁(格列吡嗪缓释片)等在治疗浓度下不阻断心、i血管ATP-K+开放所激发的舒血管效应。
2.双胍类11双胍类药物通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶的抑制，l减少肝糖异生及肝糖输出，l促进无氧糖酵解，l增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，l抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收等改善糖代谢。此外，l双胍类还具有增加纤溶、i抑制PAI-1、i调整血脂等作用。本类药物对正常血糖并无降低作用，l单独应用不引起低血糖。
主要适应证是：i①超重或肥胖2型糖尿病；②与其他口服降糖药联合应用；③胰岛素治疗的糖尿病患者，l包括1型糖尿病，l加用双胍类药物有助于稳定血糖，l减少胰岛素用量；④肥胖症，l尤其伴多囊卵巢综合征的女性。除1型糖尿病外，l凡忌用SU的情况也忌用双胍类治疗；乳酸性酸中毒、i严重缺氧、i心衰、i严重肝病和肾病、i哺乳期者禁用。
常用的药物有二甲双胍，l每日剂量500～2000mg，l分2～3次口服；苯乙双胍的副作用大，l现已少用，l有些国家已禁用。
常见副作用是胃肠道反应，l表现为口干苦和金属味、i厌食、i恶心、i呕吐、i腹泻等，l进餐中服药及由小剂量开始可减轻。偶有过敏反应，l表现为皮肤红斑、i荨麻疹等。双胍类药物最严重的副作用是可能诱发乳酸性酸中毒，l但少见。
3.葡萄糖苷酶抑制剂11α-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠粘膜刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、i蔗糖酶、i麦芽糖酶和异麦芽糖酶，l延缓葡萄糖和果糖等的吸收，l可降低餐后血糖。对乳糖酶无抑制作用，l不影响乳糖的消化吸收。本类药物可用于2型糖尿病治疗，l单独应用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，l与其他口服降糖药联合应用可提高疗效；对于1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者，l加用本药可改善血糖控制，l减少胰岛素用量。禁忌证有：i①对此药过敏；②肠道疾病，l如炎症、i溃疡、i消化不良、i疝等；③血肌酐＞18μmol/L(2.0mg/dl)；④肝硬化；⑤妊娠、i哺乳期妇女(尚无应用经验)；⑥合并感染、i创伤、i酮症酸中毒等。
阿卡波糖(acabose)，l起始剂量25～50mg，l1日3次，l日最大剂量为300mg；伏格列波糖(voglibose)，l起始剂量0.2mg，l1日3次，l日最大剂量为0.9mg。进餐时嚼服。主要副作用是腹胀、i排气增加、i腹痛、i腹泻等。数周后，l在小肠中、i下段α-葡萄糖苷酶被诱导出来，l碳水化合物在整个肠内逐渐吸收，l上述消化道反应即减轻、i消失。此类药物口服后很少被吸收，l主要在肠道降解或原形随大便排出。
4.噻唑烷二酮类11可增强胰岛素在外周组织的敏感性，l减轻胰岛素抵抗，l为胰岛素增敏剂。药物进入靶细胞后与核受体结合，l激活PPAR-γ核转录因子，l可调控多种影响糖、i脂代谢基因的转录，l使胰岛素作用放大。主要用于2型糖尿病的治疗，l尤其存在明显胰岛素抵抗者，l可单独或与其他类口服降糖药、i胰岛素联合应用；不宜用于1型糖尿病、i酮症酸中毒、i严重和急性心衰及ALT＞正常上限2.5倍者。常见副作用有头痛、i头晕、i乏力、i恶心、i腹泻，l少见有轻至中度贫血、i水肿、i体重增加和高胆固醇血症等。本药可使绝经前期和无排卵型妇女恢复排卵，l如不注意避孕则有妊娠的可能。部分病人可出现肝功能异常，l少数可发生肝损害，l服药期间需监测肝功能。与其他类降糖药合用时有发生低血糖的危险，l必要时可减少合用药的剂量。本类药物有：i罗格列酮(rosiglitazone)起始剂量4mg/d，l最大剂量8mg/d11次或分次口服；吡格列酮(pioglitazone)，l起始剂量15～30mg/d，l最大剂量45mg/d；其他还有环格列酮(ciglitazone)等。
5.非SU胰岛素促分泌剂
(1)瑞格列奈(repeglinide)：i为苯甲酸衍生物，l与胰岛B细胞膜上36kD特异蛋白结合，l使钾通道关闭而促进胰岛素分泌。口服后作用快，l1h达峰，l后迅速下降，l半衰期lh，l4～6h清除，l主要由胆汁经肠道排泄，l8％由尿排除，l代谢产物无降糖活性，l发生低血糖少。0.5mg，l1日3次，l饭前0～30min服用，l最大日剂量＜16mg；
(2)那格列奈(nateglinide)：i为苯丙氨酸衍生物，l与B细胞SUR有较高的组织选择性。吸收快，l1h达峰，l半衰1～5h。起始剂量60～120mg，l1日3次，l最大剂量540mg，l餐前30min内服用。
6.其他11长效胰高糖素样肽-1(GLP-1)类似物Lipaglutide有抑制食欲及降低血糖作用，l可单用或与二甲双胍合用。
(六)胰岛素治疗
1.适应证11所有1型和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。发生下列情况的2型糖尿病患者也需要胰岛素治疗；1)非酮症高渗性昏迷、i乳酸性酸中毒、i糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症；2)血糖控制不良的增殖型视网膜病变；3)重症糖尿病肾病；4)神经病变导致严重腹泻、i吸收不良综合征；5)合并严重感染、i创伤、i手术、i急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态；6)肝、i肾功能不全；7)妊娠期及哺乳期；8)磺脲类药物原发性和继发性失效；9)显著消瘦；10)同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病，l如系统性红斑狼疮、i腺垂体功能减退等；11)某些特异性糖尿病，l如坏死性胰腺炎等；12)某些新诊断的2型糖尿病，l一开始就胰岛素强化治疗。
2.胰岛素制剂11按作用快慢和持续时间，l胰岛素制剂可分为：i短效、i中效、i长效胰岛素3类。根据需要有不同比例短中效胰岛素的预混制剂。近年来又研制成功短效和长效人胰岛素类似物制剂。赖脯胰岛素(insulin1lispro)是将人胰岛素B链28位的脯氨酸(proline)与29位的赖氨酸(lysine)对换，l门冬胰岛素是将胰岛素B链28位的脯氨酸换成门冬氨酸，l重新组成的短效人胰岛素类似物。二者不像人胰岛素那样容易形成六聚体结晶，l注射后单体吸收快，l1h血清中水平即达峰值；代谢也快，l6h已降至基础水平。长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素(insulin1glargine)，l是将人胰岛素A21门冬酰胺换成甘氨酸(glycine)、iB30位加上2个精氨酸(arginine)，l从而改变了胰岛素的等电性，l使其在中性环境中沉淀，l酸性环境中溶解，l从而延缓吸收；1Insulin1Detemir是在B29位加上14烷酰基后组成的类似物，l其可与血浆白蛋白结合，l使其免受降解，l半衰期显著延长，l仍可与胰岛素受体结合，l同时与白蛋白脱离。短效胰岛素有胰岛素(猪)(regular1insulin)、i单峰中性胰岛素(猪)、i诺和灵R(人)(Novolin1R)和优泌林-常规(人)(Humulin1R)。中效胰岛素有中性精蛋白锌胰岛素(猪或牛)(neutral1protamine1hagedorn，lNPH)、i单峰中效胰岛素(猪)、i诺和灵N(人)和优泌林-中效(人)。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素(猪)(protamine1zincinsulin，lPZI)、i特慢胰岛素锌悬液(猪或牛)(ultralente1insulin)、i单峰PZI(猪)、i诺和灵UL(人)及优泌林UL(人)。预混胰岛素中，l短效胰岛素占30％的制剂有诺和灵30R和优泌林70/30，l短、i中效各占50％的制剂有诺和灵50R等。几种制剂的作用时间见下表。
按分子结构胰岛素可分为猪、i牛、i人胰岛素和人胰岛素类似物，l按纯度可分为普通、i单峰和单组分胰岛素。猪和牛胰岛素从动物胰腺提取，l经凝胶过滤处理可得到3个峰，la、ib峰共占5％，l含有胰高糖素、i胰多肽、i胰岛素多聚体、i胰岛素原及其裂解产物，l是胰岛素制剂致敏和抗原性的主要来源；c峰占95％，l主要是胰岛素及微量分子量近似物质。猪和牛胰岛素与人胰岛素的分子结构略有差别，l也可使人产生免疫反应。层析分离技术能将大分子不纯物质(a、ib峰)去除，l得到单峰高纯度胰岛素，l纯度可达10ppm(每百万容量中含有污染物的量)。人胰岛素可由半人工合成或重组DNA生物合成技术生产，l其纯度＜1ppm，l为单组分(monocomponent，lMC)胰岛素。
胰岛素制剂的类型、i种类、i注射部位、i注射技术、i胰岛素抗体及病人的个体差异等均可影响胰岛素的起效时间、i作用强度及持续时间。腹壁注射起效最快，l其次为上臂、i大腿和臀部。胰岛素制剂不能冰冻保存，l在2～8℃下可保存2年，l正在使用的胰岛素置于25℃室温中可保存1个月左右。制剂规格有每瓶10ml含400U、i500U、i800U、i1000U，l或每瓶3ml含300U(胰岛素注射笔专用)。
3.使用原则和剂量调节11应在一般治疗和饮食治疗的基础上使用胰岛素。
(1)联合疗法：i在原用量口服降糖药的基础上，l加睡前注射一次中效胰岛素，l大多数病人的空腹血糖可迅速达到满意控制，l也可改善对口服药的反应，l逐渐使日间的血糖也达到良好控制。所用胰岛素剂量因人而异。如联合治疗不能满意控制餐后血糖，l应改为常规胰岛素治疗。
(2)常规胰岛素治疗：i①中效或长效胰岛素于早或晚餐前皮下一次注射，l多数病人餐后血糖难以得到满意控制，l该方案已很少应用。②早、i晚餐前各注射一次混合胰岛素，l部分病人能达到严格控制全天血糖的目的，l可用中效与短效用时混合，l二者比例、i每日总剂量因人而异，l也可用预混制剂。早餐前用量约占一日总量的2/3，l或早、i晚的剂量大致相等。
(3)胰岛素强化治疗：i三餐前短效加睡前中效胰岛素注射或早、i午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射。短效胰岛素用量早餐前最多，l晚餐前次之，l午餐前最少；短效与长效胰岛素混合比例为2～4：i1。部分2型糖尿病病人短期胰岛素强化治疗可明显改善B细胞功能和对口服降糖药的反应。1型糖尿病病人要求终身胰岛素强化治疗。强化治疗除前述方案外，l胰岛素泵可模拟人体自身胰岛素分泌模式给药，l使血糖控制得更理想。连续皮下胰岛素输注(continuous1subcutaneous1insulin1infusion，lCSII)泵用可调程序微型电子计算机模拟持续胰岛素基础分泌和进餐后脉冲式释放，l计算机程序不能自动调整，l故也称开环式人工胰。腹腔内植入型胰岛素输注泵，l较CSII泵释放胰岛素的吸收更具生理性，l有更好应用前景。由血糖感受器、i微型电子计算机、i胰岛素泵组成的闭环式人工胰，l已成功的用于治疗糖尿病酮症酸中毒以及糖尿病者施行大手术或分娩时的血糖控制。
对于需要从静脉补充葡萄糖的糖尿病病人，l可按每2～4g葡萄糖加1U短效胰岛素，l但必须监测血糖，l随时调整剂量。
胰岛素治疗应由小剂量开始，l根据血糖测定结果，l每2～3天调整剂量一次，l直到取得最佳疗效。
4.抗药性和副作用11胰岛素制剂有种属差异，l且纯度较低，l具有免疫原性(牛胰岛素最强，l目前已弃用)。人体多次接受胰岛素注射1个月后，l可出现抗胰岛素抗体，l又因靶细胞胰岛素受体及受体后缺陷以及胰岛素受体抗体等因素，l极少数病人可表现胰岛素抗药性，l即在无酮症酸中毒及拮抗胰岛素因素存在的情况下，l每日胰岛素需要量超过100U或200U。此时应改用单组分人胰岛素短效制剂，l如皮下注射不能降低血糖，l可试用静脉注射20U，l并观察0.5～1h后的血糖是否下降；如仍无效，l应迅速加大剂量，l并予静脉滴注，l有时一日用量可达1000U以上。同时使用糖皮质激素(如强的松40～80mg/d)及能增加胰岛素敏感性的药物。胰岛素可由已形成的复合物中解离而使循环中游离胰岛素骤增，l引起严重低血糖症，l应密切监护，l及早发现和处理。经适当治疗数日后，l胰岛素抗药性可消失。胰岛素过敏反应由IgE引起，l有局部反应和全身反应。局部反应表现有注射部位瘙痒、i荨麻疹或脂肪营养不良(皮下脂肪萎缩或增生)；全身反应有全身性荨麻疹、i神经血管性水肿和过敏性休克等。处理措施包括更换胰岛素制剂，l应用抗组胺药和糖皮质激素，l以及脱敏疗法等；严重过敏反应者应立即停用胰岛素，l必要时按过敏性休克进行抢救。
胰岛素的主要副作用是低血糖反应，l与剂量过大和(或)饮食失调有关，l多见于1型糖尿病病人。注意识别低血糖后高血糖(Somogyi现象)和无知觉性低血糖。胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生水肿，l可自行缓解而无需特殊处理。部分病人胰岛素治疗后可出现视力模糊，l为晶体屈光改变，l多于数周内逐渐恢复。
(七)胰腺和胰岛细胞移植
胰腺(节段或全胰腺)移植后若获成功，l可使糖尿病得到“根治”，l合并肾功能不全者是进行胰肾联合移植的适应证。胰岛细胞移植的进展很快，l胰岛细胞分离、i纯化、i低温保存技术业已建立，l生物相容性免疫保护微囊技术也取得重要进展，l临床应用已取得疗效。
(八)慢性并发症的治疗
糖尿病的各种慢性并发症重在预防，l强调早期诊断和治疗，l严格控制血糖是防治的基础。合并高血压时，l血管紧张素转换酶抑制剂(1型糖尿病)、i血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(2型糖尿病)可作为首选药物；脂质异常血症以总胆固醇、iLDL-C增高为主者，l宜选3-羟3-甲基戊二酰辅酶1A还原酶抑制剂(statin类)，l以甘油三酯升高为主者可用非贝特类药物。
对糖尿病肾病患者，l适当限制蛋白质摄入量、i严格控制血压、i预防和治疗尿路感染是治疗的主要措施；终末期肾病可选择透析治疗、i肾或胰肾联合移植。应用醛糖还原酶抑制剂托瑞司他(tolrestat)或索比尼尔(sorbinil)可改善神经传导速度和感觉异常症状，l长期疗效及副作用有待进一步观察。激光治疗是增殖型视网膜病变的首选疗法，l激光的光凝作用使微血管瘤、i渗透的血管、i新生血管等病变凝固封闭，l未受累视网膜能得到较多的血流灌注，l起到保护视力和防止病情发展的作用。
(九)糖尿病合并妊娠的治疗
无论是妊娠糖尿病还是妊娠前已经患糖尿病，l妊娠对糖尿病以及糖尿病对孕妇和胎儿均有复杂的相互影响。胎儿靠母体葡萄糖得到能量，l使孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平，l而血游离脂肪酸和酮酸浓度升高；胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，l胎盘泌乳素和雌激素可拮抗胰岛素作用，l使胰岛素需要量增加，l分娩后其敏感性恢复，l胰岛素用量骤减；病人易合并泌尿系感染、i羊水过多和子痫；持续高血糖可造成巨大婴儿、i胎儿畸形、i新生儿低血糖症、i新生儿呼吸窘迫综合征等，l使胎儿宫内及新生儿围生期死亡率显著增加。
妊娠期间血糖控制达满意标准，l对确保母、i婴安全至关重要。育龄糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，l直到妊娠结束。饮食治疗原则与非妊娠糖尿病病人相同，l总热量约每日每千克体重159kJ，l妊娠期间总体重增加宜在12kg左右；碳水化合物摄取量每日200～300g，l过少易发生酮症；蛋白质每日每千克理想体重1.5～2.0g。全天总热量应分5～6次进餐，l有助于稳定控制血糖，l减少餐后高血糖和餐前低血糖的发生机会。应选用单组分人胰岛素短效制剂，l必要时加用中效制剂，l忌用口服降糖药。36周前早产婴儿存活率低，l38周后胎儿宫内死亡率高，l故在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩。住院期间应同时监护产科情况，l必要时行引产或剖宫产。产后应注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
绝大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰岛素，l个别病人仍需小剂量胰岛素治疗。
【预防和预后】
随着经济的发展和都市化生活的普及，l糖尿病(主要是2型糖尿病)患病人数迅速增加的势头不容忽视，l随之而来的各种糖尿病并发症也相应增加，l已成为糖尿病病人致残和死亡的主要原因。面对糖尿病这一全球性发展趋势的严峻事实，l积极开展对糖尿病及其并发症的预防，l已成为刻不容缓的任务。为了引起人们的重视，lWHO和IDF共同确定每年11月14日为世界糖尿病日，l要求动员各方力量，l积极开展对糖尿病的防治。
开展对糖尿病及其并发症的流行病学调查，l通过调查可以分析人群中糖尿病及其并发症的分布和影响因素，l为防治提供科学的依据。开展糖尿病宣传教育，l提高病人自我监护和治疗能力，l提高全社会对糖尿病的认识和重视。组织和开展三级预防：i①初级预防，l目的是减少糖尿病的发病率。措施为改变人群中与2型糖尿病发病有关的环境因素，l例如过度营养、i肥胖、i缺乏体力活动及久坐的生活方式等；以及加强对糖尿病高危人群的预防和监测。②二级预防，l目的是早期发现和有效治疗糖尿病。措施包括每1～2年对高危人群、i每3年对45岁以上人群进行糖尿病筛查，l以及保持糖尿病病人血糖控制达标。③三级预防，l目的是防止或延缓并发症的发生或恶化，l以减少糖尿病病人的伤残和死亡。
我国大庆的IGT干预试验、i美国糖尿病预防计划(diabetes1prevention1program，lDPP)、i英法的空腹高血糖研究(fasting1hyperglycemia1study，lFHS)以及欧美的阻止NIDDM试验(stopNIDDM)等研究的陆续完成，l提供了循证医学(evidence-based1medicine)证据，l证明通过生活方式或(和)药物干预，l可降低IGT及IFG人群发生糖尿病的危险率。
糖尿病的预后取决于治疗的效果，l早期治疗和长期的血糖、i血压和血脂的控制可明显降低致残率，l延缓和防止慢性并发症的发生与发展。