糖尿病酮症酸中毒(diabetic1ketoacidosis，lDKA)是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，l引起糖、i脂肪和蛋白代谢紊乱，l以至水、i电解质和酸碱平衡失调，l以高血糖、i高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。是糖尿病的急性并发症，l也是内科常见急症之一。
DKA的发生与糖尿病类型有关，l与病程无关，l有的糖尿病病人可以DKA为首发表现。1型糖尿病有发生DKA的倾向，l2型糖尿病在某些诱因下也可发生。常见的诱因是急性感染，l其他诱因包括胰岛素不适当减量或突然中断治疗、i饮食不当(过量或不足、i食品过甜、i酗酒等)、i胃肠疾病(呕吐、i腹泻等)、i脑卒中、i心肌梗死、i创伤、i手术、i妊娠、i分娩、i精神刺激等，l有时可无明显诱因。
【发病机制和病理生理】
胰岛素缺乏是DKA发生的基础。胰岛素缺乏时伴随着胰高糖素等升糖激素不适当的升高，l葡萄糖对胰高糖素分泌的抑制能力丧失，l胰高糖素对刺激(精氨酸和进食)的分泌反应也增大，l导致肝、i肾葡萄糖产生增加和外周组织利用葡萄糖障碍，l加剧高血糖；并使肝脏的酮体生成旺盛，l出现酮症或酮症酸中毒。其他升糖激素包括儿茶酚胺、i糖皮质激素、i生长激素，l在DKA发生中也起一定作用。
(一)酸中毒
由于脂肪动员和分解加速，l大量游离脂肪酸在肝内经β氧化生成酮体，l超过正常组织氧化能力使血酮升高(酮血症)，l尿酮排出增多(酮尿)，l统称为酮症。酮体中乙酰乙酸和β-羟丁酸都是强酸，l消耗体内碱储备。早期由于组织利用及体液缓冲系统和肺、i肾的调节代偿，l血pH可保持正常；当代谢紊乱进一步加重，l血酮浓度继续升高超过机体代偿能力时，l血pH降低，l出现失代偿性酮症酸中毒；当pH＜7.0时可致呼吸中枢麻痹或严重的肌无力，l甚至死亡。
(二)严重失水
由下列因素的综合作用引起：i①血糖和血酮浓度升高使血浆渗透压增高，l血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)血浆渗透压相应升高5.5mOsm/L。细胞外液高渗时细胞内液向细胞外转移，l细胞脱水伴渗透性利尿；②蛋白质和脂肪分解加速，l大量酸性代谢物的排泄带出水分；③酮体从肺排出也带出水分；④酸中毒失代偿时的厌食、i恶心、i呕吐使水摄入量减少及丢失过多。失水可引起血容量不足，l血压下降，l甚至循环衰竭。
(三)电解质平衡紊乱
渗透性利尿、i呕吐及摄入减少、i细胞内外水分及电解质的转移以及血液浓缩等因素，l均可导致电解质平衡紊乱。
血钠一般正常或减低。早期由于细胞内液外移可引起稀释性低钠血症；进而可因多尿和酮体排出致血钠丢失增加，l失钠多于失水时可引起缺钠性低钠血症；如失水超过失钠，l血钠也可增高。当严重高脂血症时可出现假性低钠血症。
由于摄入不足和排出过多，lDKA时钾缺乏显著，l但由于酸中毒和组织分解增加使细胞内钾外移，l故治疗前血清钾可正常或偏高。随着治疗的进程，l补充血容量、i注射胰岛素、i纠正酸中毒后，l可发生严重的低钾血症，l可引起心律失常或心搏骤停。
血磷常降低，l是由于细胞分解代谢增加，l磷在细胞内的有机结合被破坏，l磷自细胞释出后由尿排出，l引起低磷血症。低磷可致红细胞2，l3-二磷酸甘油减少，l使血红蛋白与氧的亲和力增加，l引起组织缺氧。
(四)携氧系统功能异常
由于红细胞糖化血红蛋白的含量增加，l2，l3-二磷酸甘油减少，l使血红蛋白与氧的亲和力增加，l造成组织缺氧。另一方面，l酸中毒时血pH下降使血红蛋白与氧亲和力下降(Bohr效应)，l又可使组织缺氧在某种程度上得到改善。治疗时如过快提高血pH，l反而可加重组织缺氧，l可诱发脑水肿。
(五)循环及肾衰竭
严重失水血容量减少，l加上酸中毒引起的微循环障碍，l可发生周围循环衰竭，l最终出现低血容量休克。血压下降肾灌注量降低，l当收缩压低于70mmHg时，l肾滤过量减少引起少尿或无尿，l严重时发生急性肾衰竭。
(六)中枢神经功能障碍
严重失水血液粘稠度增加、i血渗透压升高、i循环衰竭以及脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，l出现神经元内自由基增多，l信号传递途径障碍，l甚至DNA裂解和线粒体失活，l细胞呼吸功能及代谢停滞，l引起中枢神经功能障碍。临床出现不同程度的意识障碍(由嗜睡至昏迷)，l长期缺氧可引起脑水肿。
【临床表现】
根据酸中毒的程度，lDKA可分为轻度、i中度和重度。轻度是指仅有酮症，l无酸中毒(糖尿病酮症)；中度除酮症外，l还有轻至中度酸中毒(糖尿病酮症酸中毒)；重度是指酸中毒伴意识障碍(糖尿病酮症酸中毒昏迷)，l或虽无意识障碍，l但二氧化碳结合力低于10mmol/L者。
多数病人有多尿、i烦渴多饮和乏力等症状加重或首次出现；如未及时治疗，l病情继续恶化，l于2～4天发展至失代偿阶段，l出现食欲减退、i恶心、i呕吐，l常伴头痛、i烦躁、i嗜睡等症状，l呼吸深快，l呼气中有烂苹果味(丙酮气味)；病情进一步发展，l出现严重失水，l尿量减少、i皮肤粘膜干燥、i眼球下陷，l脉快而弱，l血压下降、i四肢厥冷；到晚期，l各种反射迟钝甚至消失，l终至昏迷。少数病例表现有明显腹痛，l酷似急腹症，l易误诊，l应予注意。病人还有感染等诱因引起的临床表现，l但常被DKA的表现掩盖。
【实验室和辅助检查】
(一)尿液检查
尿糖、i尿酮阳性或强阳性，l当肾功能严重损害时，l尿糖、i尿酮阳性强度可与血糖、i血酮值不相称；此外，l重度DKA机体缺氧时，l有较多的乙酰乙酸被还原为β-羟丁酸，l此时尿酮测定反呈阴性或弱阳性，lDKA病情减轻后，lβ-羟丁酸转为乙酰乙酸，l使尿酮反应呈阳性或强阳性，l对这种与病情不相称的现象应予认识，l以免错误分析病情。
可有蛋白尿和管型尿，l随DKA治疗恢复可消失。
(二)血液检查
血糖升高，l一般在16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)，l超过33.3mmol/L时多伴有高渗状态或有肾功能障碍。血酮体增高，l多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上，l当留取尿样有困难或肝、i肾功能可能对尿酮测定有影响时，l可测定血酮体，l用酮体粉(硝基氢氰酸盐法)只能半定量测定乙酰乙酸，l正常血酮体2～4mg/dl，l与酮体粉不起呈色反应，l当达10mg/dl时才起反应，l故呈阳性反应血清的稀释倍数乘以10即是血酮体半定量的mg/dl值，lDKA时1：i16稀释血清仍可呈阳性反应；该半定量法常因非特异反应而呈假阳性，l近年来，l用定量法测定β-羟丁酸含量。血二氧碳结合力和pH降低，l剩余碱负值增大(＞－2.3mmol/L)，l阴离子间隙增大，l与碳酸盐降低大致相等。临床上偶可见到碱血症的DKA病人，l多为严重呕吐、i摄入利尿药或碱性物质过多所致。血钠、i氯常低，l也可正常或升高；血钾在治疗前高低不定，l治疗后可出现低血钾，l可持续1～2周。虽然DKA者总体磷缺失，l但治疗前血清磷常正常或升高，l治疗后其浓度可降低。血尿素氮和肌酐可轻、i中度升高，l一般为肾前性，l随DKA治疗恢复即下降，l当肾脏本身有病变时可不下降或继续升高。血清淀粉酶、i谷草转氨酶和谷丙转氨酶可一过性增高，l一般在治疗后2～3天可恢复正常。末梢血白细胞数升高，l在无感染时也可高达10×109/L或更高，l中性粒细胞比例升高，l为非感染性应激所致。血脂升高，l血清可呈乳糜状。
(三)其他检查
胸部X线检查，l有助于寻找诱因或伴发疾病；心电图检查可发现无痛性心肌梗死，l并有助于监测血钾水平。
【诊断和鉴别诊断】
DKA的诊断并不困难，l对昏迷、i酸中毒、i失水、i休克的病人，l要想到DKA的可能性，l并作相应检查，l如尿糖和酮体阳性同时血糖增高、i血pH和(或)二氧化碳结合力降低，l无论有无糖尿病病史，l都可诊断为DKA。糖尿病病人合并尿毒症、i脑血管意外等疾病时可出现酸中毒和(或)意识障碍，l这又可诱发DKA，l应注意这种共存情况。DKA病人昏迷者只占少数，l此时应与低血糖昏迷、i非酮症高渗性糖尿病昏迷及乳酸眭酸中毒相鉴别(见下表)。
【防治】
DKA所引起的病理生理改变，l经及时、i正确治疗是可以逆转的，l因此，lDKA的预后在很大程度上取决于及时诊断和正确治疗。保持良好的血糖控制，l预防和及时治疗感染及其他诱因；加强糖尿病教育，l增强糖尿病患者、i家属对DKA的认识，l是主要的预防措施，l并有利于本病的早期诊断和治疗。
对单有酮症者，l仅需补充液体和胰岛素治疗，l持续到酮体消失。对DKA者，l应按以下原则积极治疗。
(一)胰岛素治疗
DKA发病的主要因素是胰岛素缺乏，l因此，l迅速补充胰岛素是治疗的关键。一般采用小剂量胰岛素治疗方案，l既能有效的抑制酮体生成，l又能避免血糖、i血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。
最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始时，l以0.1U/(kg·h)(成人5～7U/h)胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，l通常血糖可依2.8～4.2mmol/(L·h)下降，l如在第1h内下降未达2.8mmol/L，l且脱水状态已基本纠正，l胰岛素剂量可加倍，l每1～2h测定血糖，l根据下降情况进行调整，l使血糖下降速率稳定在上述范围内；若血糖下降速度过快或病人出现低血糖反应，l可酌情分别采取以下措施：i①血糖下降＞5.6mmol/(L·h)，l可减慢输液速度或将生理盐水加量以稀释胰岛素浓度；②若血糖浓度＜5.6mmol/L或有低血糖反应，l将正在输注的含胰岛素液体更换为单纯生理盐水或5％葡萄糖加胰岛素即可，l无需给病人注射高张糖，l因胰岛素在血中半衰期很短，l仅5～6min，l已进入血中的胰岛素可很快被代谢清除。当血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)时，l转为第二阶段治疗，l即将原输液生理盐水改为5％葡萄糖或糖盐水，l按葡萄糖与胰岛素之比例为2～4：i1加入胰岛素，l即500ml15％葡萄糖液中加入胰岛素6～12U，l静脉滴注，l同时将静脉输注胰岛素剂量减至0.05～0.1U/(kg·h)(3～6U/h)，l至尿酮稳定转阴后，l可过渡到平时的治疗。在停止静脉滴注胰岛素前1h，l皮下注射短效胰岛素一次(一般剂量8U)，l或在餐前胰岛素注射后1～2h再停止静脉消酮治疗，l以预防血糖回升；如DKA的诱因尚未去除，l皮下注射胰岛素治疗应持续相应时间，l以避免DKA反复。胰岛素持续静脉滴注前是否加用冲击量无统一规定。如能排除低血钾时，l可用0.1～0.15U/kg胰岛素静脉推注，l继以上述持续静脉滴注。
应用胰岛素输注泵连续皮下输注胰岛素治疗DKA效果良好。
(二)补液
对重度DKA病人十分重要，l不仅能纠正失水、i恢复肾灌注，l还有助于血糖下降和酮体的清除。通常首先补给生理盐水，l第二阶段补5％葡萄糖液或糖盐水。补液总量可按原体重的10％估计。补液速度应先快后慢，l如无心力衰竭，l在开始2h内输入1000～2000ml，l以便能较快补充血容量，l改善周围循环和肾功能；以后根据血压、i心率、i每小时尿量、i周围循环状况决定输液量和速度，l在第3～6h输入1000～2000ml；第1个24h输液总量一般为4000～5000ml，l严重失水者可达6000～8000ml。如治疗前已有低血压和休克，l快速补液不能有效升高血压时，l应输入胶体溶液，l并采用其他抗休克措施。对老年或伴心脏病、i心力衰竭病人，l应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。病人清醒，l可鼓励饮水。
(三)纠正电解质紊乱
通过输注生理盐水，l低钠、i低氯血症一般可获纠正。DKA时总体钾丢失较严重，l但血清钾浓度改变不定，l经胰岛素及补液治疗后可加重钾丢失，l并表现低钾血症。一般在开始胰岛素及补液治疗后，l只要病人排尿量正常，l血钾低于5.5mmol/L时即可静脉补钾，l以预防低血钾发生。在心电与血钾测定监护下，l每小时补充氯化钾1.0～1.5g(13～20mmol)，l24h总量3～6g。DKA纠正后，l仍需口服钾盐一周左右。若治疗前已经有明确低血钾，l尿量≥40ml/h时，l可在胰岛素及补液治疗同时即开始补钾。严重低钾可危及生命，l此时应立即补钾，l当血钾水平升至3.3mmol/L时，l再开始胰岛素治疗，l以避免发生心律失常、i心脏骤停和呼吸肌麻痹。
(四)纠正酸中毒
轻、i中度DKA病人经上述治疗后，l酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复；重度酸中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，l导致低体温和低血压，l并降低胰岛素敏感性，l当血pH低至7.0时，l可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，l诱发心律失常，l应予以治疗。过多过快补充碱性药物可产生不利影响：i①由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，l快速补碱后脑脊液pH呈反常性降低，l引起脑细胞酸中毒，l加重昏迷；②血pH骤然升高，l而红细胞低2，l3-二磷酸甘油和高糖化血红蛋白状态改变较慢，l使血红蛋白与氧亲和力增加，l加重组织缺氧，l有诱发和加重脑水肿的危险；③促进钾离子向细胞内转移，l加重低血钾和出现反跳性碱中毒。故补碱应十分慎重。
血pH＞7.0时，l不需给碱性药物。当血pH降至6.9～7.0时，l50mmol碳酸氢钠(约为5％碳酸氢钠84ml)，l稀释于200ml注射用水中，lpH＜6.9时，l100mmol碳酸氢钠加400ml注射用水，l以200ml/h速度静脉滴注。此后，l以2h间隔监测静脉血pH(比动脉血pH低0.03)，l直到pH上升至7.0时，l停止补碱。当血磷浓度＜1.0mg/dl时，l可致心肌、i骨骼肌无力和呼吸阻抑，l可于输液中加人20～30mEq/L磷酸钾。
(五)其他治疗
1.休克11如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，l考虑合并感染性休克或急性心肌梗死的可能，l应仔细查找，l给予相应处理。
2.感染11常为DKA的诱因，l也可是其并发症，l呼吸道及泌尿系感染最常见，l应积极治疗。因DKA可引起低体温和白细胞升高，l故不能依有无发热或血象改变来判断。
3.心力衰竭、i心律失常11年老或合并冠状动脉病尤其是急性心肌梗死、i输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，l应注意预防，l一旦出现，l应予相应治疗。血钾过低、i过高均可引起严重心律失常，l应在心电监护下，l尽早发现，l及时治疗。
4.肾衰竭11DKA时失水、i休克，l或原来已有肾病变，l以及治疗延误等，l均可引起急性肾衰竭。强调预防，l一旦发生，l及时处理。
5.脑水肿11是DKA最严重的并发症，l病死率甚高，l可能与脑缺氧，l补碱过早、i过多、i过快，l血糖下降过快，l补液过多等因素有关。DKA经治疗后，l高血糖已下降，l酸中毒改善，l但昏迷反而加重，l应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、i呋塞米和地塞米松等积极治疗。
6.急性胃扩张11酸中毒可引起急性胃扩张，l用5％碳酸氢钠液洗胃，l清除残留食物，l以减轻呕吐等消化道症状，l预防吸入性肺炎及窒息。
7.鼻脑毛霉菌病11虽罕见，l但十分严重，l应积极治疗。
8.护理11良好的护理是抢救DKA的一个重要环节。按时清洁口腔、i皮肤，l预防褥疮和继发感染；仔细观察病情变化，l准确记录神志状态、i瞳孔大小和反应、i呼吸、i血压、i心率及水出入量等。
【预后】
早期和积极的抢救已使DKA的死亡率降至5％以下，l但老年人和已有严重慢性并发症者的死亡率仍很高。致死的主要原因为心肌梗死、i肠坏死、i休克和心、i肾衰竭等。