非酮症高渗性糖尿病昏迷(nonketotic1hyperosmolar1diabetic1coma，lNHDC)简称糖尿病高渗性昏迷，l是糖尿病严重急性并发症之一，l以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、i血浆渗透压升高、i失水和意识障碍(不是所有的病人均发生昏迷)为特征。NHDC发生率低于DKA，l多见于老年人，l好发年龄为50～70岁，l男女发病率大致相同，l约2/3病人于发病前无糖尿病史或仅有轻症糖尿病病史。

NHDC的常见诱因有感染、i急性胃肠炎、i胰腺炎、i脑血管意外、i严重肾脏疾患、i血液或腹膜透析、i水摄入不足、i大量摄入含糖饮料等；许多药物也可成为NHDC的诱因，l包括糖皮质激素(尤其是在肾移植病人)、i利尿剂(尤其是噻嗪类和呋塞米)、i免疫抑制剂、i氯丙嗪等；大量输注葡萄糖、i长期静脉内营养支持亦可诱发或促进NHDC的发生。

【发病机制和病理生理】

NHDC发病机制复杂，l未完全阐明。主要与下列因素有关：i①基本病因是胰岛素绝对或相对不足，l各种诱因可使胰岛素分泌进一步减少，l原有的糖代谢紊乱加重，l血糖升高伴渗透性利尿。NHDC患者多见于老年人，l其AVP释放的渗透压调节阈值上调，l口渴中枢不敏感，l加上主动饮水的欲望降低和肾功能不全，l失水常相当严重，l而钠的丢失少于失水，l致血钠明显增高。②在感染、i外伤、i脑血管意外、i手术等应激状态下，l儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加，l进一步抑制胰岛素的分泌和加重胰岛素抵抗，l使血糖显著升高。③失水和低血钾一方面能引起皮质醇、i儿茶酚胺和胰高糖素分泌增多，l同时又能进一步抑制胰岛素的分泌。④严重高血糖时渗透性利尿失水多于溶质丢失，l低血容量又引起继发性醛固酮分泌增加，l使尿钠排出进一步减少。以上病理生理改变导致高血糖、i高血钠、i高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水；脑细胞脱水及老年人脑供血不足等因素，l病人神经精神症状远比DKA时突出。

NHDC与DKA发病基础都是胰岛素不足，l但临床表现却有差别，l有以下几种解释：i①NHDC时胰岛素不足相对较轻，l足以抑制脂肪分解和酮体生成，l但不能抑制诱因作用下血糖的升高。②胰高糖素等升高血糖的激素增高较轻，l促进脂肪分解及生酮作用较弱，l加上NHDC时失水严重，l不利于酮体生成。③高血糖加重失水，l不利于肾排糖，l加重高血糖，l形成恶性循环。④部分NHDC病人血浆非酯化脂肪酸水平很高而无酮症，l提示肝脏生酮功能障碍。⑤严重高血糖与酮体生成之间可能存在拈抗作用。

糖尿病急性代谢并发症有DKA、iNHDC和乳酸性酸中毒(lactic1acidosis，lLA)，lLA不常见。NHDC与DKA可合并存在。不少NHDC病人同时有酮症或DKA，l也有不少DKA病人血浆渗透压明显升高。

【临床表现】

NHDC起病多隐匿，l从开始发病到出现意识障碍一般为1～2周，l偶尔急性起病。常先有口渴、i多尿和乏力等糖尿病症状的出现或加重，l多食不明显，l甚至食欲减退；反应迟钝，l表情淡漠。病情逐日加重，l逐渐出现典型的NHDC临床表现，l主要有严重失水和神经系统两组症状和体征：i①全部病人有明显失水表现，l唇舌干裂；大部分病人血压下降，l心率加速；少数病人呈休克状态，l严重失水可少尿或无尿。②中枢神经系统的损害明显，l表现为不同程度的意识障碍，l当血浆渗透压＞350mOsm/L时，l可有定向力障碍、i幻觉、i上肢拍击样粗震颤、i癫痫样抽搐、i失语、i偏盲、i肢体瘫痪、i昏迷及锥体束征阳性等表现。病情严重者可并发脑血管意外或遗留永久性脑功能障碍。

【实验室检查】

(一)尿液检查

尿糖强阳性，l肾功能损害可使肾糖阈升高，l但尿糖阴性者罕见；尿酮阴性或弱阳性；可有蛋白尿和管型尿。

(二)血液检查

血糖明显增高，l多为33.3～66.6mmol/L(600～1200mg/dl)，l最高可达267mmol/L(4800mg/dl)。血钠多升高，l可达155mmol/L或更高，l但由于NHDC时同时存在使血钠及血钾升高和降低的多种病理生理改变，l未经治疗的NHDC血钠及血钾水平高低不一。血浆渗透压显著增高，l是NHDC的重要特征和诊断依据，l可高达330～460mOsm/L，l一般在350mOsm/L以上。血浆总渗透压是指血浆有效渗透压与能自由通过细胞膜的尿素氮形成的渗透压之和。血浆总渗透压可直接测定，l也可用公式计算，l即血浆总渗透压(mOsm/L)=2(Na⁺＋K⁺)(mmol/L)＋血糖(mmol/L)＋BUN(mmol/L)，l因BUN能自由通过细胞膜，l不构成细胞外液的有效渗透压，l略去之值即为有效血浆渗透压。血尿素氮和血肌酐常增高，l多为失水肾前性，l也可为肾脏病变所致；如不随NHDC治疗好转而下降或显著升高，l提示预后不良。血酮正常或略高，l半定量测定多不超过4.8mmol/L(50mg/dl)。

【诊断和鉴别诊断】

NHDC的诊断并不困难，l关键是要提高对本病的警惕和认识。中老年病人有以下情况时，l无论有无糖尿病病史，l均要考虑NHDC的可能：i①进行性意识障碍伴明显脱水；②在合并感染、i心肌梗死、i手术等应激下出现多尿；③在大量摄糖、i静脉输糖或应用糖皮质激素、i苯妥英钠、i普萘洛尔等可致血糖升高药物时出现多尿和意识障碍；④无其他原因可以解释的中枢神经系统症状和体征，l如癫痫样抽搐和出现病理反射征等；⑤水入量不足，l失水或应用利尿剂，l脱水治疗及透析治疗者。对上述可疑者，l应立即作相应实验室检查，l包括血糖、i血电解质、i血尿素氮和肌酐、i血气分析、i尿糖、i尿酮体、i心电图等。NHDC的实验室诊断参考标准是：i①血糖≥33.3mmol/L；②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血pH≥7.30；④尿糖强阳性，l尿酮体阴性或弱阳性。由于NHDC可与DKA和(或)LA并存，l故在上述诊断标准中的①、i③或④不符合时不能作为否定诊断的依据。

NHDC首先应与脑血管意外鉴别，l然后应与糖尿病其他的并发昏迷情况相鉴别(见下表)。

【防治】

NHDC病情危重，l病死率高达40％以上，l故特别强调预防、i早期诊断和治疗。

(一)补液

病人都有严重失水，l可达体重的12％，l脑细胞失水是威胁病人生命的主要矛盾，l故积极补液在治疗至关重要，l对预后起决定性作用。

一般先补等渗溶液，l对NHDC而言，l等渗仍为低渗性的。如治疗前已有休克，l可先补充生理盐水和适量胶体溶液，l以尽快纠正休克。如无休克，l经输注生理盐水1000～2000ml后，l有效血浆渗透压仍＞350mOsm/L、i血钠＞155mmol/L，l可给一定量的低渗溶液(0.45％盐水)，l并在中心静脉压及血浆渗透压监测下调整补液量和速度；当渗透压降至330mOsm/L时，l再改为等渗溶液。

5％葡萄糖液的渗透压为278mmol/L，l虽为等渗，l但糖浓度约为正常血糖的50倍，l5％葡萄糖盐水的渗透压为586mmol/L，l因此，l在治疗早期二者均不适用。生理盐水的渗透压为308mmol/L，l当为首选。当血糖降至16.7mmol/L(300mg/dl)时，l可开始输入5％葡萄糖液并加入胰岛素(每3～4g葡萄糖加1U短效胰岛素)。

输液总量一般按病人原体重的10％～12％估算，l开始2h内输1000～2000ml，l头12h给输液总量的1/2再加上当日尿量的液体量，l其余在24小时内输入。输液中要监测尿量和心功能变化，l必要时进行中心静脉压监护。

(二)胰岛素治疗

治疗原则与DKA相同，l但所需剂量较小。当血糖降至16.7mmol/L、i血浆渗透压＜330mOsm/L时，l即转为第二阶段治疗(参看第一节)；若此时血钠低于正常，l宜用5％葡萄糖盐水。

(三)补钾

NHDC时体内钾丢失可达5～10mmol/kg(总量400～1000mmol)，l但因失水和高渗状态，l血钾可正常甚至升高，l在输注生理盐水过程中可出现严重低钾血症，l应及时补充，l方法及用量参见DKA的治疗。

(四)其他

如合并DKA，l应按DKA治疗原则纠正酸中毒；有时可伴发LA，l应注意识别，l随着失水的纠正和胰岛素的应用，l多可自行恢复。注意纠正电解质紊乱，l积极去除诱因；治疗并发症及护理要点与DKA相同。

【预后】

NHDC的预后不良，l死亡率为DKA的10倍以上，l抢救失败的主要原因是高龄、i严重的慢性心、i肾衰竭、i急性心肌梗死和脑梗死。

推荐阅读文献

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