胰岛素瘤(insulinoma)是器质性低血糖症中较常见的病因，l其中胰岛B细胞腺瘤约占84％(约90％为单个，l多个腺瘤占10％～13％)，l其次为腺癌，l再其次为弥漫性胰岛B细胞增生。肿瘤多位于胰腺内，l胰头、i胰体、i胰尾分布机率基本相等；异位者极少见，l好发于胃壁、i十二指肠或空肠上段肠壁处，l偶见于胆管、i肝、i脾等处。腺瘤一般较小，l直径1～2cm，l少数可达15cm，l血管丰富，l有完整包膜，l较正常胰腺组织坚韧；腺癌有局部浸润，l多向肝及门脉淋巴结转移。少数胰岛素瘤(约4％)可与甲状旁腺、i垂体、i肾上腺、i甲状腺等组合成多发性内分泌腺瘤综合征，l以与前三者组合多见(MEN-1型)。
【临床表现】
本病多于成年(40～50岁)发病，l男女大致相等。主要临床表现为反复发作性低血糖症状，l多见于清晨餐前，l也可发生在午餐或晚餐前，l饥饿、i劳累、i精神刺激、i月经来潮、i发热等可诱发。病情由轻渐重，l由1年1～2次发作到1日数次发作；发作时间长短不一，l最短3～5min，l长久者可连续数日。
交感神经兴奋表现为交感神经和肾上腺髓质对低血糖的代偿性反应，l主要表现有心慌、i饥饿感、i软弱、i手足颤抖、i面色苍白、i大汗、i心率加快、i血压轻度升高等。脑功能障碍从大脑皮质开始，l初期表现精神不集中，l思维和语言迟钝，l头晕、i嗜睡、i视物不清、i步态不稳；可有幻觉、i躁动、i易怒、i行为怪异等精神症状。病情发展，l皮质下依次受累时，l病人神志不清，l幼稚动作，l肌肉颤动及运动障碍，l甚至癫痫样抽搐、i瘫痪，l出现病理反射。最后陷入昏迷，l低体温，l肌力低下，l瞳孔对光反射消失，l以至死亡。长期反复发作的低血糖可致中枢神经的器质性损害，l出现性格异常、i记忆力下降、i精神失常、i痴呆等，l可误诊为精神病或其他功能性疾病。
上述两组症状的出现与血糖下降的速度及程度有关。血糖下降较快时，l可先出现交感神经兴奋症状，l然后出现脑功能障碍。如血糖下降缓慢，l可没有明显的交感神经兴奋症状。另外，l不同病人或同一病人各次发作的表现可以不尽相同。
【诊断和鉴别诊断】
胰岛素瘤的诊断应先确定有自主性胰岛素不适当分泌所致的低血糖症，l然后进行定位诊断。
(一)确定低血糖症
根据低血糖症典型表现Whipple三联症：i①空腹和运动促使低血糖症发作；②发作时血糖低于2.5mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解，l可以确定低血糖症。
少数病人空腹血糖降低不明显，l须连续测定5天以上的空腹血糖，l必要时用禁食和运动试验诱发。病人于晚餐后禁食，l次晨8时取血测定血糖和胰岛素，l如无明显低血糖，l在严密观察下继续禁食(可饮水)，l每4～6h或出现低血糖症状时取血测血糖和胰岛素，l一旦证实为低血糖，l即终止试验，l并让病人进食或静脉注射葡萄糖液。本试验不应超过72小时。如一直不出现低血糖，l则于禁食后12、i24、i36、i48、i60、i72h加作两小时运动，l以促进发作。胰岛素瘤病人几乎全部在24～36h出现低血糖发作伴胰岛素的不适当分泌。
(二)胰岛素不适当过多分泌的证据
正常人空腹血浆胰岛素在24μU/ml(172pmol/L)以下，l胰岛素瘤病人超过正常，l可达100～220μU/ml(717～1434pmol/L)。胰岛素释放指数对确定胰岛素不适当分泌更有意义，l血浆胰岛素与同一血标本测定的血糖值之比值称胰岛素释放指数，l正常人此比值＜0.3，l多数胰岛素瘤病人＞0.4，l可至1.0以上；血糖不低时此比值＞0.3也无临床意义。正常人血糖低至1.67mmol/L(30mg/dl)时，l胰岛素停止分泌；胰岛素瘤分泌胰岛素呈自主性，l不受低血糖的反馈抑制，l此时仍继续分泌胰岛素，l但其胰岛素释放指数达不到上述标准，l对这些血糖很低而胰岛素不很高的病人，l还可计算胰岛素释放修正指数，l以确定诊断，l其计算公式为：i胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素×100/(血糖－30)(本公式及胰岛素释放指数计算中的血浆胰岛素单位为μU/ml，l血糖单位为mg/dl)，l正常人多低于50，l胰岛素瘤大于85。正常人胰岛素原占总免疫活性胰岛素的15％以下，l胰岛素瘤患者因胰岛素合成过于旺盛，l较多的胰岛素原来不及分解成胰岛素就释放人血，l而使胰岛素原所占比值升高，l可达50％以上；C肽含量也增高，l对鉴别外源胰岛素所致低血糖症有意义。
此外，l胰高糖素试验、i亮氨酸试验、i甲苯磺丁脲试验和OGTT(同时测定血胰岛素及C肽)延长试验等，l也有助于本病的诊断。
(三)肿瘤定位
经上述检查已证实有低血糖及胰岛素不适当过多分泌者，l应进一步作肿瘤定位诊断。腹部B型超声显像和CT扫描以及选择性动脉造影等有助于肿瘤定位诊断。多数患者肿瘤体积很小，l故超声波及CT扫描阴性时也不能除外本病。腹腔动脉、i肠系膜上动脉、i脾动脉造影分别对胰头、i胰体及胰尾部细小肿瘤定位有一定价值。如经多种方法检查仍未能发现肿瘤，l应考虑PHHI的可能。
(四)鉴别诊断
胰岛素瘤需与胰岛外肿瘤性低血糖、i自身免疫性低血糖及PHHI相鉴别。胰岛外肿瘤以发源于上皮细胞和间质细胞的癌瘤为常见，l包括原发性肝癌(晚期)、i肺癌、i肾上腺癌、i纤维瘤及纤维肉瘤等，l引起低血糖症的原因可能由于癌瘤分泌胰岛素样生长因子，l或癌瘤对葡萄糖过度利用。血浆胰岛素不高，l有原发癌瘤的临床表现，l可助鉴别。
其他空腹低血糖症都有各自的特殊病史和临床表现，l不难鉴别。
【治疗】
(一)低血糖症发作时的治疗
轻者口服糖水或糖果；重者静脉注射50％葡萄糖液40～100ml，l必要时可重复，l直至清醒；严重者除静脉注射葡萄糖液外，l还需继以5％～10％葡萄糖液静脉滴注，l必要时可加用氢化可的松100mg静脉滴注和(或)胰高糖素0.5～1mg肌肉或静脉注射。
(二)手术治疗
手术切除肿瘤是本病的根治方法，l对手术定位困难者，l可行剖腹探查，l如探查中仍未能发现肿瘤，l可从胰尾开始向胰头逐步分段切除，l每切除一小段胰腺后立即查血糖，l如血糖上升表示不能触摸到的细小肿瘤已被切除，l当切除85％胰腺而仍无血糖上升时，l须停止手术，l以避免吸收不良并发症发生，l同时用病理学方法或分子病理学方法鉴定是否为PHHI。
(三)内科治疗
适用于术前准备、i不能手术、i或手术未成功者。措施包括：i①嘱病人少量多餐，l以减少低血糖症发作。②术前应用二氮嗪(diazoxide)，l每次100～200mg，l1日2～3次口服，l以抑制胰岛素分泌，l同时服用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)以消除钠潴留；手术日亦应口服此药，l以减少低血糖发生的危险。③链佐星(streptozotocin)能破坏胰岛B细胞，l用于不能手术切除的胰岛素癌或癌术后的辅助治疗，l剂量20～30mg/kg，l每周2次静脉滴注，l总量8～12g。吡葡亚硝脲(chlorozotocin)为链佐星的类似物，l肾毒性较低。④其他药物有生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)和兰乐肽(lanreotide)，l亦可用于不能手术的胰岛素癌的治疗。