强直性脊柱炎(ankylosing1spondylitis)是以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎性脊柱关节病。临床上表现为脊柱和外周关节炎，l并可伴有不同程度的眼、i肺、i心血管和肾等多系统损害。本病以青少年男性多发，l发病年龄为20～30岁，l40岁以后很少发病。有明显家族性发病倾向。
【流行病学】
强直性脊柱炎以男性多见。本病患者的HLA-B27携带率与种族有关。我国强直性脊柱炎患者的HLA-B27阳性率达90％，l欧洲和北美白人患者HLA-B27阳性率为71％～100％，l美国黑人HLA-B27阳性率为48％，lHLA-B27阳性者发病的相对危险度为36。本病的患病率依种族的不同而异，l但多在0.2％～0.4％之间。我国的调查结果与国外类似(见下表)。
【病因和发病机制】
1.遗传因素11遗传因素在强直性脊柱炎的发病中发挥重要作用。家系调查发现本病患者的一级亲属中HLA-B27阳性者占10％～20％，l患病的危险性比一般人群高20～40倍。单卵双生的孪生子女中，l另一人患病的可能性超过50％。
研究证明，l本病的发生与HLA-B2704、i2705和2702亚型呈正相关，l而与HLA-B2709和2706呈负相关，l其机制与这些HLA-B27分子的氨基酸序列的差异有关。
2.环境因素11环境因素中，l肠道及泌尿系统的肺炎克雷白杆菌和衣原体等感染与强直性脊柱炎的发病最为密切，l杆菌抗体水平增高。而HLA-B27和β2微球蛋白转基因鼠在无菌环境不易诱发关节炎症，l提示微生物或其成分在诱导患者的炎症组织损伤和关节炎中发挥了介导作用。
研究发现，lHLA-B27和肺炎克雷白杆菌之间存在分子模拟现象，l即HLA-B27和不同的细菌产物之间存在共同的抗原决定簇。当机体针对病原菌产生免疫应答时，l由于二者有共同的抗原决定簇而致交叉免疫反应的发生。
3.免疫学异常11强直性脊柱炎患者可有血清免疫球蛋白、i循环免疫复合物、iIL-6、iTNF-α、iIL-10等炎性细胞因子水平升高。而且，l血管生成因子水平与肌腱端病相关。这些结果均提示免疫反应参与了本病的发生。
【病理】
强直性脊柱炎的主要病理改变包括肌腱端炎和滑膜炎。
1.肌腱端炎11主要发生在肌腱或韧带、i跟腱、i跖筋膜、i胸膜连接等部位。
2.滑膜炎11周围关节可见与RA相似的滑膜增生、i淋巴细胞浸润和血管翳(pannus)形成，l但一般不出现滑膜及关节的侵蚀样变化。
骶髂关节炎是强直性脊柱炎最早的病理特征之一，l组织活检可见有淋巴细胞及浆细胞浸润。病变部位可有大量TNF-αmRNA表达，l而新骨形成部位可见TGF-β。前者可刺激炎症部位的反应，l后者则可刺激软骨和骨的形成，l是导致纤维化和关节强直的主要细胞因子之一。
脊柱损害表现为椎间盘和椎骨边缘的增生和纤维化，l肌腱端炎、i韧带骨赘形成及椎体方形变。
【临床表现】
(一)症状
本病起病缓慢而隐匿，l全身症状轻微。少数病人以急性关节炎起病。
1.关节表现
(1)骶髂关节：i早期表现为腰骶、i下腰痛或臀部疼痛，l常伴有夜间疼痛加重或翻身困难。初为单侧或间断性，l数月内逐渐变成持续性，l多为双侧受累。可伴下腰部僵硬，l晨起时僵硬症状明显，l活动后可以缓解，l查体可以发现骶髂关节压痛。
(2)脊柱：i常由腰椎向上逐渐累及到胸椎和颈椎，l但亦有以颈椎或胸椎首先起病者。患者多主诉有腰背疼痛及活动受限，l以晨起时为著。休息后加重，l活动后可减轻。体检可以发现腰部各方向活动受限、i腰椎棘突压痛及椎旁肌肉痉挛。随病变进展，l腰椎前凸消失和胸椎后凸畸形。晚期脊柱强直。脊肋和横突关节受累引起扩胸受限。
(3)外周关节：i部分患者以外周关节受累为首发症状。以非对称性下肢单关节或少关节受累者居多，l肘、i手和足的小关节偶有受累。髋关节受累者表现为关节局部或腹股沟处疼痛、i活动受限，l晚期可以发展为关节强直，l是本病致残的主要原因之一。
(4)肌腱端炎：i表现为足跟、i足底部及脊柱旁、i髂脊、i坐骨结节等肌腱附着点疼痛。
2.关节外表现11强直性脊柱炎除累及脊柱和外周关节外，l还可累及其他器官，l如虹膜、i睫状体、i升主动脉及心脏传导系统等。
(1)眼损害：i约25％～30％的患者伴有眼色素膜炎或视网膜炎，l可出现于病程的任何阶段，l多为单侧发病，l也可以累及双侧。反复发作可导致视力障碍。其发生与疾病的活动有明显的相关性。
(2)心血管病变：i见于3.5％～10％的患者，l表现为升主动脉炎、i主动脉瓣关闭不全、i心脏扩大及传导障碍，l偶有心包炎及心肌炎。可出现胸闷、i憋气等症状。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿-斯综合征。
(3)肺部表现：i主要为上肺纤维化。一般无症状，l重症患者可表现为咳嗽、i咳痰和气促。X线片上示双上肺间质纤维化。
(4)肾脏病变：i肾脏损害较少见，l主要表现为淀粉样变及IgA肾病。
(5)神经系统病变：i可出现马尾综合征，l或因脊柱骨折、i脱位等导致神经系统病变。
(二)体征
强直性脊柱炎的常见体征为骶髂关节压痛、i脊柱的前屈、i后伸、i侧弯和转动受限，l以及胸廓活动度减低。主要的检查方法包括：i
1.Schober试验11患者直立，l在双侧髂后上棘连线中点及向上10cm作出标记点，l嘱患者(双腿直立)弯腰至脊柱最大前屈度，l测量上下二点间的距离，l增加少于5cm为阳性。
2.胸廓活动度试验11患者直立，l测量在第4前肋间水平的深呼气和深吸气之胸围差，l小于2.5cm为异常。
3.枕壁墙试验11患者背靠墙直立，l收颏，l眼平视，l测量其枕骨结节和墙壁之间的距离。正常时该距离为0，l而在颈活动受限和(或)胸椎段后凸畸形者该间隙增大。
4.骶髂关节按压痛11直接压迫骶髂关节时，l患者感到有局部的疼痛。
5.Patrick1(4字)试验11患者仰卧，l一侧膝屈曲将足跟置于对侧伸直的膝关节上，l检查者一手压直腿侧髂嵴，l另一手下压屈曲的膝关节。如屈膝侧髋关节出现疼痛，l提示屈腿侧髋关节或骶髂关节病变。
6.骨盆按压试验11患者侧卧，l从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。
【实验室和辅助检查】
1.血清学检查11强直性脊柱炎尚无特异性的血清学检查。疾病活动期可有血沉(ESR)增快，lC-反应蛋白(CRP)增高和免疫球蛋白增高，l轻度低色素性贫血。90％以上的患者HLA-B27阳性，l类风湿因子和抗核抗体阴性。
2.X线检查11典型的骶髂关节炎可表现为关节面模糊、i软骨下骨密度增高、i骨质糜烂、i囊性变，l随病变进展，l可出现关节间隙变窄甚至消失。
根据X线片改变可将骶髂关节病变分为0～Ⅳ级：i0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级为轻度异常，l表现为局限性的侵蚀、i硬化，l关节间隙无改变；Ⅲ级为中度骶髂关节炎，l出现关节侵蚀、i间隙变窄或部分融合；Ⅳ级为重度异常，l关节间隙消失。
脊柱是最早受累的部位之一，l可见椎旁韧带钙化、i椎体“方形”变、i椎小关节面模糊和脊柱“竹节样”变等。
3.CT检查11CT分辨率高，l能显示骶髂关节早期病变，l普通X线显示骶髂关节正常或可疑者，lCT检查可增加骶髂关节异常检出率。
4.核磁共振成像检查11核磁共振成像(MRI)能显示骶髂关节的早期病变，l敏感性比X线及CT为高。能清晰地显示骶髂关节，l但易出现假阳性结果，l应予注意。
5.放射性核素骨扫描检查11可显示双侧骶髂关节的核素浓聚，l有较高的敏感性。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
本病的诊断主要依靠病史、i临床特征及骶髂关节的X线检查。典型的病例不难作出诊断，l但对不典型的患者需注意与其他关节炎的鉴别。目前，l多采用1984年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准提示诊断(见下表)。
(二)鉴别诊断
1.其他血清阴性脊柱关节病11本病与其他血清阴性脊柱关节病在临床症状、i体征及实验室检查上均各有其特点，l应根据患者的发病年龄、i诱发因素、i关节炎特点及伴随表现等综合分析进行鉴别(见下表)。
2.类风湿关节炎11类风湿关节炎在女性多见，l发病高峰为30～50岁，l主要侵犯外周关节，l以多发性、i对称性小关节受累为主。可伴有类风湿结节、i血管炎等多系统受累的表现。患者多有自身抗体阳性，l与HLA-DR4相关，lX线表现为侵蚀性关节病变。
3.其他11有慢性腰背痛、i僵硬不适等症状者，l需与机械性腰痛、i椎间盘突出，l退行性椎间盘病变、i腰椎骨关节炎、i脊柱结核，l骨盆原发或转移瘤、i腹腔炎症、i纤维肌痛综合征、i隐性脊柱裂和腰椎骶化等鉴别。
【治疗】
治疗的目的在于减轻疼痛，l延缓病情的进展及保持关节的功能，l主要包括病人教育、i体疗、i理疗、i药物和外科治疗。
(一)一般治疗
注重对病人的宣教。坚持正规的治疗方法，l并进行颈、i胸、i腰椎活动度的锻炼，l避免过度负重和剧烈运动。
(二)理疗
超短波、i脉冲磁疗、i中频脉冲等。对缓解关节及软组织疼痛有益，l可选择性使用。
(三)药物治疗
1.非甾体类抗炎药11非甾体类抗炎药(NSAIDs)主要用于缓解疼痛、i晨僵及增加关节活动度。NSAIDs种类繁多，l应结合病情选用。强调个体化，l应避免同时服用两种以上的NSAIDs。常用药物有双氯芬酸，l口服剂量50～150mg/d，l分次服用；萘丁美酮每日剂量1000mg；美洛昔康每日剂量7.5～15mg；塞来昔布每日剂量200～400mg。
NSAIDs的常见不良反应包括胃肠道反应、i过敏、i肝损害、i头痛等。
2.缓解病情抗风湿药11用于控制病情的活动，l抑制病变的发展。常用药物有柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，l其他如硫唑嘌呤及沙利度胺等也可用于强直性脊柱炎。
柳氮磺吡啶一般从小剂量开始，l逐渐递增至每日2～3g，l用药1～2个月可起效。甲氨蝶呤常用剂量为7.5～20mg，l每周一次口服。
这些药物的常见不良反应有胃肠道反应、i骨髓抑制、i脱发、i口腔炎、i肝功能损害等，l用药过程中应密切观察药物对血象及肝功能等的影响。
3.糖皮质激素11一般不主张应用糖皮质激素治疗，l但在下列情况下可考虑：i①合并有急性虹膜睫状体炎等关节外症状者。②NSAIDs不能控制症状时。③顽固性外周关节炎肌腱端病患者。
(四)手术治疗
对外周关节受累造成的关节活动受限或关节强直者，l为了改善关节的功能，l可选择全髋置换术、i椎体楔形骨切除术等外科手术治疗。严重的脊柱畸形可行手术矫正。
【预后】
如经正规治疗，l大多数患者预后良好。