Aho等于1974年首次提出反应性关节炎(reactive1arthritis，lReA)这一概念。此后，l人们对本病进行了一系列的临床及实验室研究，l其名称逐渐被认可。本病是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎。以肠道或泌尿生殖道感染后的反应性关节炎最为常见。
赖特综合征(Reiter’s1syndrome)这一名称由Reiter于1916年报道以来，l一直在临床上沿用。严格说来，l本病即是具有关节炎、i尿道炎及结膜炎三联症的反应性关节炎。完全型和不完全型赖特综合征均与反应性关节炎的概念一致，l现已逐渐被反应性关节炎所替代。
【病因和发病机制】
反应性关节炎多发生于18～40岁，l也可见于儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，l可发生于世界各地。反应性关节炎的临床表现轻重不一，l轻症病例甚至并不引起注意。因此，l本病的确切发病率较难统计。芬兰的调查发现，l在成人中反应性关节炎的发病率为30/10万。而在沙门菌、i志贺菌和弯曲菌肠道感染的患者中，l反应性关节炎的发病率可高达8％～10％。
引起反应性关节炎的常见微生物包括肠道、i泌尿生殖道、i咽部及呼吸道感染菌群，l甚至病毒、i衣原体及原虫等。研究发现，l许多反应性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，l以及志贺杆菌的抗原成分。而衣原体热休克蛋白(HSP)，l耶尔森菌HSP60及其多肽片段均可诱导反应性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的抗原成分的诱导。预防性抗生素治疗，l可以避免链球菌感染的进一步关节损害或者心脏炎的出现。
已经证明，l肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与易感基因HLA-B27有关，l而链球菌、i病毒、i螺旋体导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。但是，l是否与其他基因有关尚无定论。
【临床表现】
反应性关节炎是一种全身性疾病。一般发病较急，l临床表现轻重不一，l可为一过性单关节受累，l也可出现严重的多关节炎，l甚至伴有明显的全身症状或眼炎及心脏受累等关节外表现。在多数病例，l关节炎之前几天至数周有肠道、i泌尿生殖道或呼吸道感染史，l以及这些感染的细菌学证据。但是少数患者并无明确的前期感染病史。临床上，l反应性关节炎可因致病菌种类不同而表现出各自不同的临床及实验室特征。
1.一般症状11常见的全身症状有疲乏、i全身不适、i肌痛及低热。少数患者可有中度发热。
2.关节症状11反应性关节炎的主要表现为关节受累，l其程度轻重不一。轻者可仅感关节疼痛，l重者则出现明显的多关节炎，l甚至活动受限。典型的表现为非对称性下肢单关节炎或少关节炎，l如膝、i踝和髋关节。肩、i肘、i腕及手足小关节也可累及。足小关节的腊肠趾比较常见。部分患者可出现下腰背及骶髂关节疼痛。
3.肌腱端炎11肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一。表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛。以跟腱、i足底肌腱、i髌腱附着点及脊柱旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉废用性萎缩。
4.皮肤黏膜11皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见。最具特征性的表现为手掌及足底的溢脓性皮肤角化症。这种皮肤损害以及在部分患者出现的指甲粗糙、i增厚等类似银屑病的表现，l主要见于淋球菌感染后的反应性关节炎。
部分反应性关节炎患者可出现漩涡状龟头炎、i膀胱炎及前列腺炎，l表现为尿频、i尿急、i尿痛及血尿等相应症状和体征。在女性患者尚可有宫颈炎及输卵管炎。
结节性红斑仅见于部分患者，l以耶尔森菌感染者为主。临床研究发现，lHLA-B27的表达可能与结节性红斑的发生无关。
口腔溃疡是反应性关节炎的另一常见表现，l多为浅表无痛性小溃疡，l可发生于腭部、i舌缘、i口唇及颊粘膜。
5.肠道病变11肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至数周可有腹泻史，l部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠粘膜充血、i糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。
6.泌尿道表现11患者可有尿频、i尿急、i尿痛等泌尿系感染的症状，l且多发生于关节炎之前。但是，l许多患者可无明显自觉症状。
7.眼损害11眼损害在反应性关节炎常见。患者可出现结膜炎、i巩膜炎、i角膜炎，l甚至角膜溃疡。此外，l可有内眼炎如虹膜炎及虹膜睫状体炎。
8.内脏受累11反应性关节炎偶可引起心脏传导阻滞，l主动脉瓣关闭不全，l中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿。
【实验室和辅助检查】
主要的实验室检查项目包括：i
1.血液学检查11血沉、iC-反应蛋白在反应性关节炎急性期可明显增高，l血常规检查可见白细胞、i淋巴细胞计数增高或出现轻度贫血。
2.细菌学检查11中段尿、i便及咽拭子培养有助于发现反应性关节炎相关致病菌。此外，l测定血清中抗细菌及菌体蛋白质抗体对鉴定细菌类型十分重要。以PCR检测衣原体及病毒的方法在反应性关节炎诊断中亦很有意义。
3.HLA-B27测定11HLA-B27阳性对反应性关节炎的诊断、i病情判断乃至预后估计有一定参考意义。但是，lHLA-B27测定阴性不能除外反应性关节炎。
4.自身抗体及免疫球蛋白11反应性关节炎患者的类风湿因子、i抗核周因子及抗核抗体均阴性，l而血清免疫球蛋白IgG、iIgA、iIgM可增高。这些指标测定有助于反应性关节炎的诊断及鉴别诊断。
5.关节液检查11反应性关节炎的滑液中可有白细胞及淋巴细胞增高，l粘蛋白阴性。关节液培养阴性。利用PCR、i间接免疫荧光及电镜技术可在部分患者的滑膜及滑液中检测到菌体蛋白成分。
6.影像学检查11影像学检查的意义不在于提供诊断依据，l而是除外以骨质破坏或增生为主的关节炎，l如结核性关节炎及骨性关节炎。反应性关节炎的影像学改变一般为关节周围软组织肿胀或有轻度骨质疏松。在肌腱附着点可有骨质增生表现。在部分慢性及复发性反应性关节炎可发生关节面骨质侵蚀、i骶髂关节炎或脊柱炎。核素扫描、iMRI检查的敏感性高于常规X线摄片，l对肌腱端炎及早期骶骼关节炎的诊断均有一定意义。
尿、i便、i咽拭子及生殖道分泌物培养对诊断及鉴定致病菌类型有重要意义。血沉、iC-反应蛋白、i关节液及自身抗体检查对反应性关节炎的诊断无特异性。但是，l有助于对病情估计及与其他关节病的鉴别诊断。典型病例的诊断无需HLA-B27测定，l在不典型患者，lHLA-B27阳性提示反应性关节炎的可能性。但其阴性并不能除外本病的诊断。
【诊断及鉴别诊断】
(一)诊断
1.反应性关节炎11反应性关节炎的诊断主要靠病史及临床特点。实验室及影像学异常，l对诊断有参考意义，l但不具特异性。对于起病较急的非对称性下肢关节炎应首先考虑反应性关节炎的可能，l若结合患者前驱感染史，l并排除其他关节炎，l一般可确定诊断。Kingsley和Sieper在1996年提出的反应性关节炎分类标准对本病的诊断有一定意义(见下表)。
1999年，lSieper和Braun再次提出他们在第三次国际反应性关节炎研讨会上建议的诊断标准，l并提议进行多中心协作研究。该标准强调了前驱感染的实验室检查(见下表)。
2.不典型反应性关节炎11典型反应性关节炎的诊断一般不难。但对不典型的病例则需仔细询问病史及查体。一过性或轻症患者的肠道及泌尿道感染史或不洁性接触史往往对诊断很有帮助，l需仔细询问。有些患者无明显膝关节疼痛，l但体检却有明显膝关节积液。说明仔细体格检查对发现体征及提示诊断很有意义。
3.链球菌感染后反应性关节炎11乙型溶血性链球菌感染后反应性关节炎(PSReA)已逐渐被多数人认可，l它不等同于急性风湿热。本病的特点为：i①乙型溶血性链球菌感染史。②非游走性关节炎/关节痛。③结节性红斑或多形性红斑。④部分患者有一过性肝损害。⑤无心脏炎表现。⑥抗链球菌溶血素“O”及抗脱氧核糖核酸酶B增高。⑦咽拭子培养阳性。⑧HLA-DRβ1*01阳性率增加。PSReA的常见临床表现包括关节炎、i晨僵、i皮肤红斑、i睾丸炎、i肌腱端炎、i骶髂关节炎、i心包炎及冷球蛋白血症等。
(二)鉴别诊断
依据病史及临床特点，l反应性关节炎的诊断多无困难，l但对不典型及呈慢性经过的病例，l需注意与其他关节病的鉴别。
1.强直性脊柱炎11强直性脊柱炎的腰背部疼痛及关节炎病程缓慢，l与反应性关节炎的急性过程不同。此外，l强直性脊柱炎的骶髋关节炎多呈对称性，l脊柱受累为上行性。尽管本病亦可出现眼炎、i皮肤粘膜损害及HLA-B27阳性等，l但根据病程、i临床表现及骶髂关节炎的特点不难与反应性关节炎鉴别。
2.化脓性关节炎11化脓性关节炎为关节腔本身的感染所致。一般发病较急，l往往为单关节受累，l表现为关节局部红、i肿、i热、i痛，l可类似反应性关节炎。但是，l本病多有身体其他部位感染(如败血症)的表现。关节穿刺为脓性关节液，l血常规示白细胞、i中性粒细胞增高等。无眼炎、i皮肤粘膜损害及骶髂关节炎等。抗感染治疗有效。若注意病史及关节炎特点，l并结合关节穿刺等辅助检查，l一般不难鉴别。
3.结核风湿症11结核病为本病的病理基础。发病与肠道、i泌尿生殖道前驱感染无关。患者可有午后低热、i盗汗、i乏力等全身症状。结核菌素试验、i抗结核抗体测定可呈阳性。膝、i踝、i肩、i肘等全身关节均可受累，l且常伴有结节性红斑。本病经抗结核治疗有效。
4.痛风性关节炎11急性痛风性关节炎发作可类似反应性关节炎。但是，l前者的发作常与饮食及劳累等有关，l受累关节疼痛剧烈，l皮肤呈暗红色，l数月内可自行缓解。本病与肠道或泌尿系感染无关，l无眼炎、i粘膜溃疡、i骶髂关节炎、iHLA-B27阳性等特点。血尿酸水平增高见于大多数患者。降尿酸治疗有效。根据病史、i临床及实验室特点不难与反应性关节炎鉴别。
【治疗】
反应性关节炎的发病诱因、i病情程度及复发倾向因人而异。因此，l治疗上应强调个体化及规范化的治疗。
1.一般治疗11反应性关节炎患者应适当休息，l减少受累关节的活动，l但又不应当完全制动，l以避免废用性肌肉萎缩。外用消炎镇痛乳剂及溶液等对缓解关节肿痛有一定作用。
2.非甾体类抗炎药11非甾体类抗炎药(NSAIDs)为反应性关节炎的首选药物。根据关节炎的程度不同，l可选择性给予双氯芬酸25mg～50mg，l3次/日，l或塞来昔布100mg，l2次/日。其他NSAIDs如莫比可、i舒林酸、i布洛芬等也可选用。但是，l用药过程中应定期复查血常规及肝转氨酶，l避免药物引起的不良反应。
3.糖皮质激素11一般不主张全身应用糖皮质激素(简称激素)。但对应用NSAIDs无明显效果，l而且症状严重的关节炎患者，l可给予小剂量泼尼松10～15mg/d，l症状缓解后尽快减量。在泼尼松减量过程中加用NSAIDs，l有利于症状的控制。
关节腔穿刺抽取关节液后，l腔内注射得宝松或醋酸曲安西龙，l对缓解关节肿痛十分有效。但注射间隔不应少于3个月。
在合并虹膜炎或虹膜睫状体炎的反应性关节炎患者应及时口服泼尼松30～50mg/d，l并给予悉复明、i醋酸可的松眼液滴眼。必要时球后或结膜下注射德宝松、i地塞米松等。同时，l应进行眼科检查，l以得到及时的专科治疗。
4.缓解病情抗风湿药11近几年的研究表明，l缓解病情抗风湿药(DMARDs)对反应性关节炎有较好的治疗作用。柳氮磺吡啶2～3g/d，l分三次服用，l对慢性关节炎者或伴有肠道症状者均有较好的疗效。羟氯喹、i沙利度胺等对本病的治疗尚无成熟经验。
对NSAIDs及柳氮磺吡啶治疗无明显疗效及慢性期患者，l可给予甲氨蝶呤7.5～10mg，l每周一次。有研究发现，l甲氨蝶呤对粘膜损害尤为有效，l但应避免使用于HIV感染后反应性关节炎患者。
有报道提示，l对于慢性反应性关节炎的患者，l环孢素A及硫唑嘌呤有效，l但均为小样本的观察。对其治疗效果及不良反应的评价尚需进一步研究。可否将其他缓解病情抗风湿药用于重症或慢性反应性关节炎仍无定论。
5.抗生素11对于从尿、i便及生殖道分离或培养出细菌的患者，l应给予对革兰阴性菌敏感的抗生素或根据药敏试验进行治疗。环丙沙星对衣原体诱导的反应性关节炎有较好的治疗作用。对溶血性链球菌感染引起的反应性关节炎则采用青霉素或红霉素治疗。
【预后】
大多数反应性关节炎患者的预后较好。病程多在数周至数月。经及时的正确治疗，l患者一般可完全恢复正常。但是，l本病有复发的倾向。肠道、i泌尿生殖道及呼吸道感染是复发的直接诱因。