银屑病关节炎(psoriatic1arthritis)是发生于银屑病患者的一种血清学阴性的关节炎，l部分患者表现为脊柱炎和/或骶髂关节炎，l并可有眼炎及肌腱端炎等表现，l临床上银屑病关节炎归类于血清阴性脊柱关节病，l有其特定的发病机制及临床特点。银屑病的患者中10％～20％病程中发生银屑病关节炎。本病的发病年龄为30～45岁，l男女患病率相似。
【病因及发病机制】
本病为一种多因素疾病。其发生与免疫遗传及感染等有关。患者血清中可出现IgG、iIgA及循环免疫复合物增高。有研究提示A、iC和G组链球菌的M蛋白可能通过与皮肤成分交叉反应诱导自身免疫的发生而致病。
本病与遗传因素的密切关系已由大量临床研究证明。银屑病关节炎有明显的家族发病倾向。HLA-Cw6，lB15，lB17，lB37与本病的发生有关。HLA-B27阳性患者易出现骶髂关节炎病变。
【临床表现】
本病大多数缓慢，l少数患者可呈急性发病。大多数患者先有银屑病，l数月或数年后出现关节炎的表现。
1.关节炎11患者可表现为不同关节的肿胀，l疼痛及晨僵，l部分病例有脊柱及骶髂关节受累。临床上一般将银屑病关节炎分为5种类型：i
(1)少关节或单关节炎型：i该型最为常见，l约占70％左右，l常累及手和足的远端或近端指(趾)间关节，l常表现为单个或寡关节受累，l表现出典型的腊肠指(趾)，l约50％的患者可演变为对称的多关节炎型，l与类风湿关节炎相似。
(2)多关节炎型：i约占15％左右，l以手和足的小关节、i腕、i踝、i膝和肘关节受累为主，l呈对称性分布，l可导致关节畸形，l但程度较类风湿关节炎轻。偶有患者血清类风湿因子阳性，l有人认为可能是与类风湿关节炎重叠。
(3)残毁性关节炎型：i是银屑病性关节炎的最严重类型，l发病多在20～30岁，l主要侵犯跖骨、i掌骨或指骨，l可发展为严重的骨溶解，l指节常有“套叠”的现象及短缩畸形。病变关节可以发生强直，l常伴发热、i体重下降及严重而广泛的皮肤病变，l经常伴随有骶髂关节炎。
(4)脊柱炎型：i约20％～40％的银屑病关节炎患者可累及骶髂关节，l多为单侧受累。约40％还可出现以韧带骨赘为表现的脊柱炎，l可累及脊柱的任何部位，l严重时导致脊柱融合。
(5)远端指间关节炎型：i5％～16.6％的银屑病关节炎患者可以累及双手的远端指间关节，l是本病典型的临床表现，l它几乎总是与邻近的银屑病指甲病变相伴随发生。
2.皮肤表现11典型的表现好发于头皮及四肢伸侧，l尤以肘和膝的伸侧多见，l病变为红色丘疹，l逐渐融合成斑片状，l表面覆以多层银白色鳞屑，l剥落后出现发亮的薄膜，l揭去薄膜出现点状出血，l此为薄膜现象。大多数的病例中，l皮肤病变出现于关节炎前，l只有15％～20％的病例皮肤病变出现在关节炎之后。而关节炎的类型与皮损的程度无关，l但关节炎的严重程度多与皮肤病变的严重程度相平行，l严重的关节炎可以有比较广泛的皮疹；偶尔可出现皮损很小，l位于不易察觉的部位，l而被忽略。
银屑病关节炎的指甲改变是其一个特征，l约见于80％患者，l远端关节或者其临近的指甲多同时受累。常见的病变是顶针样凹陷，l甲脱离，l甲下角化过度、i甲板增厚浑浊、i色泽发乌或有白甲，l可形成横沟及纵嵴。
3.关节外表现11约30％的患者可出现眼部病变，l如结膜炎和虹膜睫状体炎等。部分病例伴有跟腱及足底筋腱等处的肌腱端炎。个别病例可伴发主动脉瓣关闭不全、i心脏传导阻滞等。
【实验室和辅助检查】
银屑病关节炎可出现血沉增快，lCRP增高及轻度贫血。IgG和IgA可增高，l关节液检查显示炎性关节液的特点，l如白细胞增高等。滑膜活检示滑膜增厚，l淋巴细胞、i单核细胞浸润及血管增生改变等。放射学检查可见关节面的侵蚀破坏及囊性变，l严重病例出现关节融合和强直，l部分病例由于骨质破坏和增生并存，l出现远端指间关节的近端指骨变尖和远端指骨骨性膨大，l即所谓“笔帽样”畸形。
【诊断及鉴别诊断】
银屑病或有银屑病指甲病变的患者出现血清学阴性关节炎可诊断银屑病关节炎。但对于先出现关节炎而尚无皮肤损害者，l应注意银屑病家族史和关节炎的特点，l有无骶髂关节受累等，l以免误诊。本病主要应与以下疾病鉴别：i
1.类风湿关节炎11本病易与银屑病关节炎，l尤其多关节型混淆，l但类风湿关节炎患者的对称性关节受累更为突出，l无皮肤指甲病变，l很少累及骶髂关节，l并可有皮下结节及发热等关节外表现。血清学可有类风湿因子、i抗环瓜氨酸抗体阳性等。
2.强直性脊柱炎11本病无皮肤及指甲表现，l以下肢非对称性大关节病变为主，l很少出现双手小关节受累，l骶髂关节病变多为对称性，l血HLA-B27为阳性。这些特点很少见于PsA。
3.骨关节炎11可出现远端指间关节受累。但本病发病年龄较大，l常有Heberden及Bouchard结节，l而无皮肤及指甲病变，lX线上以骨质增生及硬化为主。这些特点与银屑病关节炎不同。因此，l不难鉴别。
【治疗】
本病的治疗原则在于缓解症状，l阻止关节破坏及保护关节的功能。既要对关节炎进行治疗，l又要控制皮肤病变，l才能从根本上治疗本病。
1.一般治疗11避免过度活动受累关节，l并注意保持病变关节的功能状态。必要的热疗、i磁疗等物理治疗对缓解关节肿痛有益。
2.药物治疗
(1)非甾体类抗炎药：i可选用一种非甾体类抗炎药(NSAIDs)以缓解患者的关节肿痛，l在症状缓解后将药物减量。如双氯芬酸50mg，l3次/日；萘丁美酮1.0g，l1次/日；美洛昔康15mg，l1次/日；或塞来昔布0.2g，l2次/日。
(2)改善病情抗风湿药：i改善病情抗风湿药(DMARDs)可缓解或阻止关节滑膜的破坏，l有控制病变进展的作用。常用的药物为：i甲氨蝶呤7.5～20mg，l1次/周，l不仅对关节炎有效，l而且对皮肤病变有显著疗效。此外，l有研究提示，l柳氮磺吡啶、i羟氯喹及金制剂均对银屑病关节炎有效。
(3)局部用药：i对反复或重症关节腔积液的患者可行关节腔穿刺抽液或予糖皮质激素关节腔注射。非甾类抗炎药乳剂外用对缓解关节局部肿痛有效，l且不良反应少。
(4)皮损的治疗：i甲氧补骨脂素，l长波紫外线，l蒽林软膏及维甲酸类药物等均对银屑病皮损有一定效果。
3.外科治疗11对出现关节功能明显障碍或有畸形的患者可考虑手术治疗，l如关节置换术等。
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Miceli-Richard1C，lvan1der1Heijde1D，lDougados1M.Spondyloarthropathy1for1practicing1rheumatologists：idiagnosis，lindication1for1disease-controlling1antirheumatic1therapy，land1evaluation1for1the1response.Rheum1Dis1Clin1North1Am.2003，l29(3)：i449-62