多发性肌炎(polymyositis，lPM)和皮肌炎(dermatomyositis，lDM)均为累及横纹肌的特发性炎症性肌病(分类见下表)。临床上以对称性近端肌无力为主要表现，lDM尚有特征性皮疹；病理上以横纹肌肌纤维变性和间质炎症为特点。作为系统性疾病，lPM/DM常累及多脏器，l伴发肿瘤和其他结缔组织病。
PM/DM患病率为0.5～8.4/10万，l成人男女之比为1：i2，l发病高峰分布在10～15岁和45～60岁两个时期。伴发恶性肿瘤者的平均年龄约为60岁，l合并其他结缔组织病的患者平均年龄为35岁。儿童期发病以DM为主，l男女比例接近。
【病因和发病机制】
PM/DM的确切发病机制还不清楚，l普遍认为PM/DM属于自身免疫病范畴，l其证据为：i①包括肌炎特异性自身抗体(myositis-specific1autoantibodies，lMSAs)在内的一系列自身抗体的检出；②常与其他自身免疫病合并；③骨骼肌抗原免疫动物可发生炎性肌病；④PM/DM患者外周血淋巴细胞呈肌毒性，l并呈现其他免疫学异常；⑤激素等免疫抑制治疗有效。其中MSAs可分为3类(见下表)：i即抗合成酶抗体，l抗非合成酶细胞浆(SRP)抗体和抗核抗原(Mi2)的抗体。抗合成酶抗体中，l抗组氨酰tRNA合成酶抗体，l即抗Jo-1抗体，l最具代表性。不同MSAs与PM/DM的临床表现类型密切相关，l如抗合成酶抗体阳性的肌炎容易合并肺间质病变等，l被称为抗合成酶综合征(anti-synthetase1syndrome)。
PM/DM的病因或诱因尚不清楚，l但推测病毒感染可能是重要因素，l其证据有：i①不同MSAs的肌炎存在发病季节的不同，l如抗合成酶综合征多于前半年发病，l而抗信号识别颗粒(signal-recognition1particles，lSRP)抗体阳性的肌炎多于后半年发病，l提示可能与感染因素相关；②某些微小RNA病毒可作为底物与合成酶反应；③大肠杆菌的组氨酰tRNA合成酶，l肌蛋白，l脑心肌炎病毒(一种微小RNA病毒)的衣壳蛋白之间存在氨基酸序列的同源性；而后者可以诱发小鼠发生肌炎；尽管大肠杆菌的组氨酰tRNA合成酶与人类(Jo-1)不完全一致，l但病毒或病毒-酶复合体可能通过分子模拟机制，l引起自身免疫；④某些病毒，l如柯萨奇病毒A9可引起肌炎症状；在儿童DM中，l该病毒滴度较正常对照升高；柯萨奇病毒B1可引起新生Swiss小鼠发生肌炎，l2周后，l病毒滴度无法检出，l但肌炎持续存在达70天以上；裸鼠或无胸腺小鼠感染柯萨奇病毒B1后，l却可清除病毒，l不发生肌炎，l说明T细胞在本病中的特殊作用；⑤脑心肌炎病毒诱导成年BALB/c小鼠的PM模型，l呈病毒剂量依赖，l且不同H2表型有不同易感性。
人类组织相容性复合体(MHC)作为PM/DM遗传学易感因素可能亦参与了发病(见下表)。
PM/DM的病理改变进一步提供了免疫介导的证据：i①在PM中炎细胞浸润以CD8+T淋巴细胞为主；②肌纤维表达MHC-I类分子增加；③T细胞受体(TCR)可变区基因表达呈限制性取用，l60％～100％为Vα1，lVα5，lVβ1，lVβ15表达；④参与淋巴细胞活化的细胞因子，l如IL-2，lIFN-γ，l细胞间粘附分子(ICAM-1)表达增加；肌毒性细胞因子，l如IL-1，lTNF-α等表达亦增加。DM的自身免疫过程与PM有所区别，lDM以体液免疫为主，lCD4+T细胞和B淋巴细胞浸润占优，l抗体介导、i补体参与为特点。
总之，l目前认为PM/DM是由免疫介导的，l在特定的遗传易感性背景下，l由环境因素触发而发病；是以横纹肌为主要的靶组织，l可以多系统受累的自身免疫性弥漫性结缔组织病。
【病理】
PM/DM的组织病理学改变主要表现为三个方面：i①肌肉炎性浸润为特征性表现。炎性细胞多为淋巴细胞，l及巨噬细胞和浆细胞；浸润位于间质、i血管周围。②肌纤维变性、i坏死、i被吞噬。初期轻度改变可见个别肌纤维肿胀，l呈灶性透明变性或颗粒变性。在进行性病变中肌纤维可呈玻璃样、i颗粒状和空泡变性，l甚至坏死。③可见肌细胞再生及胶原结缔组织增生。再生的肌细胞胞浆嗜碱，l核大呈空泡样，l核仁明显。慢性患者可见纤维大小不等，l间质纤维化。发生于肌束边缘的肌纤维直径变小的束周萎缩亦为本病特征性改变之一。
DM的病理改变为表皮角化增厚，l真皮血管增生，l淋巴细胞浸润，l真皮浅层水肿，l后期表皮萎缩变薄、i胶原纤维沉积等。直接免疫荧光检查在皮损处的真皮表皮交界处可见不连续的灶性免疫球蛋白和补体沉积。上述皮肤病理改变为非特异性。
【临床表现】
1.肌肉病变11骨骼肌受累为本病特征。起病多隐袭，l受累肌群包括四肢近端肌肉、i颈部屈肌、i脊柱旁肌肉、i咽部肌肉、i呼吸肌等，l面肌与眼外肌受累极少见。肌无力是主要表现，l病人下蹲、i起立、i平卧位抬头、i翻身、i正坐，l重症患者发音、i吞咽、i以致呼吸均感困难。部分患者肢体远端肌肉也受累。体检见肌力减低，l25％患者肌肉有压痛。晚期可出现肌萎缩。罕见的暴发型表现为横纹肌溶解，l肌红蛋白尿，l急性肾功能衰竭。
2.皮肤改变11皮肌炎(DM)可出现特异性皮肤表现：i①上眼睑和眶周可有特殊的水肿性淡紫色斑(又称“向阳性皮疹”，lheliotrope1rash)，l②四肢关节的伸侧面可见红斑性鳞屑性疹，l称为Gottron’s征。其他表现还有肩背部，l颈部、i前胸领口“V”字区弥漫性红斑，l分别称为“披肩”征和“V”字征，l常伴光敏感。此外甲周红斑，l雷诺(Raynaud)现象亦可见。
3.肺部病变115％～10％患者出现肺间质病变。表现为干咳、i呼吸困难，l易继发感染。体检可及肺底捻发音，l血气分析示低氧血症，l严重者出现呼吸衰竭，l病情可呈进行性，l预后很差。X线显示毛玻璃状、i颗粒状、i结节状和网格状改变。肺功能示限制性通气障碍。其他表现还有肺门影增大、i肺不张、i胸膜增厚、i胸腔积液、i肺动脉高压等。
4.其他11严重患者有心肌受累，l表现为心电图ST-T改变，l充血性心力衰竭，l严重心律失常者少见。因再生的骨骼肌纤维可释放CK-MB，l该同工酶的升高并不即意味着心肌受累，l可结合更为心肌特异的肌钙蛋白(TnT，lTnI)以资鉴别。消化道亦可受累，l钡餐可见食管扩张，l蠕动差，l钡剂通过缓慢以及梨状窝钡潴留。胃肠道血管炎多见于儿童DM。
发热、i体重减轻、i关节痛/关节炎并不少见，l由于肌肉挛缩可引起关节畸形。
【实验室和辅助检查】
PM/DM的实验室改变有血沉增快，l有时有轻度贫血和白细胞升高，lγ球蛋白和免疫球蛋白的增高等。此外还可有尿肌酸、i肌红蛋白的异常，l但临床应用不多。
1.肌酶谱1195％～99％患者有肌肉来源的酶活性增高，l包括肌酸激酶(CK)、i天冬氨酸氨基转移酶(AST)、i丙氨酸氨基转移酶(ALT)、i乳酸脱氢酶(LDH)、i醛缩酶(ALD)等。其中CK最为敏感。CK主要存在于骨骼肌、i心肌、i脑组织的细胞质中，l相应的CK有三种同工酶，l其中CK-MM主要存在于骨骼肌。CK的作用是催化肌酸向磷酸肌酸的转化，l因后者含高能磷酸键，l在肌肉收缩时可提供直接的能量来源。CK主要通过肾脏清除。临床上多以CK的高低推断肌炎的轻重、i病情的进展和治疗的反应。但常有临床表现与CK水平不一致、i不平行的情况(见下表)，l如：i①起病极早期与晚期肌肉萎缩明显者；②老年PM/DM；③存在CK活性的循环抑制物；上述三种情况可有临床显著的肌无力表现，l而CK无明显升高。反之，l患者肌力正常或接近正常，l肌活检亦提示无明显肌纤维变性坏死表现，l但可能由于存在肌细胞膜“渗漏”现象，l可伴有CK明显升高。有研究提示，lCK相对低水平升高的肌炎预后不良。
2.肌电图(EMG)11EMG示肌源性损害。典型表现为低波幅，l短程多相波(棘波)；可有插入性激惹增强，l出现正锐波，l自发性纤颤波；以及自发性、i杂乱、i高频放电。但有10％～15％患者EMG无明显异常。本病晚期可出现神经源性损害，l呈神经源性和肌源性的混合相。
3.肌活检(见病理部分)11部位多选肱二头肌、i股四头肌。活检应注意避开EMG针刺部位，l以免出现假阳性。
4.自身抗体11MSAs对肌炎特异性好，l但敏感性不足。尚可出现类风湿因子、i抗核抗体，l及抗肌肉成分的抗体，l如肌红蛋白、i肌球蛋白、i肌钙蛋白、i原肌球蛋白抗体等，l但均不特异。
5.肌肉磁共振成像(MRI)11在T2加权像和脂肪抑制序列(STIR)可显示受累肌肉炎症/水肿导致的高信号改变，l敏感性较高。并有助于引导肌活检，l提高阳性率。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
1.PM/DM诊断标准
(1)肢带肌(肩胛带、i骨盆带、i四肢近端肌肉)和颈前屈肌呈对称性无力，l可伴有吞咽困难和呼吸肌无力；
(2)肌肉活检显示有横纹肌纤维变性、i坏死、i被吞噬、i再生以及单个核细胞浸润；
(3)血清肌酶谱增高；
(4)EMG有肌源性损害；
符合4项标准可确诊PM；符合前4项标准，l且满足皮肤特征性皮疹，l则可诊断DM。
2.抗合成酶综合征和MSAs相关综合征11抗合成酶综合征(anti-synthetase1syndrome)是指1PM/DM有抗Jo-1或其他抗合成酶抗体阳性，l合并间质性肺病、i发热、i关节炎、i雷诺现象，l技工手的临床综合征(见下表)。其中“技工手”是指手指侧面或掌面粗糙、i“肮脏”的外观表现。该综合征及其他MSAs相关综合征与相应的肌炎特异性自身抗体之间的内在联系尚有待进一步研究。
3.无肌炎的皮肌炎11DM中有10％表现为无肌炎的皮肌炎(amyopathic1dermatomyositis，lor1dermatomyositis1sine1myositis)，l即有Gottron’s征等DM典型皮肤改变，l而无肌炎的临床/或亚临床表现。其中部分患者始终无肌炎出现。“无肌炎的皮肌炎”究竟是不是DM的一个独立的临床表现型，l或仅为DM过渡性表现尚有争议。
(二)鉴别诊断
PM/DM的有关鉴别诊断，l主要要求回答3个问题：i①有无肌无力的客观证据?有助于与风湿性多肌痛、i纤维肌痛综合征等有疲乏、i肌痛症状的疾病相鉴别；②有无肌炎?有助于与神经源性疾病、i神经肌肉接头疾患、i和非炎性的肌源性疾患等一大组疾病相鉴别；③是否为PM/DM?有助于和其他炎性肌病，l如包涵体肌炎鉴别。
1.包涵体肌炎11包涵体肌炎(inclusion1body1myositis，lIBM)属于炎性肌病，l其病理特征为光镜下肌纤维内见线状空泡，l肌浆内和/或核内可见包涵体；电镜下可见直径10～25nm的丝状包涵体，l本病亦因此而得名。IBM多发生于中年以上人群，l男性多见。起病隐袭，l进展缓慢。肌无力表现可累及近端和远端肌肉，l可呈不对称性，l无肌痛，lCK正常或呈低水平升高。少见肺、i关节累及，lANA偶可阳性，l无MSA出现。EMG表现为肌源性损害或合并神经源性损害。1IBM的临床表现、i甚至早期组织病理学改变，l常与PM无法区分。而对激素及免疫抑制治疗的低反应性是其特点之一。因此，l出现治疗抵抗的肌炎应重新审视，l进一步除外IBM的可能。
2.恶性肿瘤相关DM/PM1140岁以上DM/PM患者合并肿瘤的发生率约为10％～20％，lDM较PM更易与肿瘤相关。肿瘤可于DM/PM之前、i同时、i或之后发生。当肌炎呈不典型性：i如有肌无力等临床表现，l但反复查肌酶正常，l或EMG正常，l或肌活检不典型，l或呈激素抵抗；需结合年龄性别，l及其他临床表现和危险因素，l积极除外合并肿瘤之可能。
3.与其他结缔组织病伴发的PM/DM11炎性肌病的表现可以出现于硬皮病、i系统性红斑狼疮、i混合结缔组织病、i干燥综合征。有时仅有肌无力的症状，l无肌酶或EMG的异常。PM偶见于类风湿性关节炎、i成人Still病、iWegener肉芽肿、i和结节性多动脉炎。在系统性血管炎中，l肌无力症状更多与动脉炎和周围神经受累相关，l而不是肌肉本身的免疫性炎症。风湿科常用药物，l如激素、i青霉胺、i氯喹、i秋水仙碱等亦可引起肌病，l停药后可缓解，l也应鉴别。
4.神经系统疾患11运动神经元病中的进行性脊肌萎缩症、i肌萎缩侧索硬化症等因累及脊髓前角细胞可引起缓慢进展的肌肉无力、i萎缩，l但其受累肌肉的模式与PM不同，l多从远端向近端延伸，l常伴肌束颤动，l肌萎缩较早出现；进行性球麻痹有后组脑神经运动核及皮质脑干束受累，l可出现吞咽困难，l但均有上运动神经元受累表现，l肌电图呈明显的神经源性损害。
肌肉神经接头疾患中，l重症肌无力为针对突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫病，l最常有眼外肌累及，l而PM几无眼外肌受累报道。其晨轻暮重的表现，l疲劳试验、i新斯的明或依酚氯铵试验，l血清抗乙酰胆碱受体(AChR)抗体测定，l以及EMG重复电刺激试验可资鉴别。肌无力综合征(Eaton-Lambert综合征)发病机制为神经末梢乙酰胆碱释放障碍，l大多伴发肿瘤或自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、iGraves病，l亦有肢体近端肌无力，l其EMG以高频重复电刺激波幅逆增为特征。此病可伴发于PM。
5.其他11非炎性肌病中，l遗传性肌营养不良症常有阳性家族史。多于儿童发病，l近端肌肉萎缩明显，l多伴腓肠肌等假性肥大现象。甲状腺功能亢进和减退均可并发肌病，l甲减性肌病尤可出现CK的明显增高(见下表)，l其具体机制不清楚，l可能与CK清除障碍有关，l应予鉴别。其他如线粒体肌病、i糖原累积病等肌源性疾患亦须鉴别。
【治疗】
1.一般性治疗11支持疗法、i对症处理、i功能锻炼等不容忽视。有呼吸肌、i吞咽肌受累的1PM/DM，l呼吸道的护理、i必要时机械通气，l胃肠道或静脉营养支持，l维持水电解质酸碱平衡，l防治感染、i抗生素合理使用等均至关重要。
2.首选糖皮质激素治疗11一般认为开始剂量泼尼松1～2mg/(kg·d)，l严重者可用甲泼尼龙200mg以上静脉冲击治疗。病情控制后逐渐减量。自开始用药到病情最大程度改善约需1～6个月，l减药过快，l常可出现病情复发。疗程一般不应少于2年。糖皮质激素除可改善肌无力外，l对伴随的间质性肺病、i关节炎、i吞咽困难亦均有效。
糖皮质激素治疗的同时，l需注意其副作用。糖皮质激素还可引起肌病，l易与肌炎复发混淆。激素性肌病同样表现为近端肌无力，l肌电图与PM亦类似(但多无纤颤波)，lCK常不高，l肌活检可见到1型纤维萎缩。在难以鉴别时，l可减用激素，l如果CK升高、i病变加重表明为肌炎复发，l如症状减轻则支持激素性肌病。
3.细胞毒药物的使用11细胞毒药物常与糖皮质激素联合治疗，l有助于控制疾病，l还能减少激素用量。常用药物为甲氨蝶呤(MTX，l10～25mg/w)和硫唑嘌呤(AZA，l2mg/(kg·d))。两者均须定期观察血象和肝功能情况。
PM/DM治疗中的激素抵抗(steroid-resistant)，l是指激素大剂量(＞1～2mg/(kg·d))、i长疗程使用(＞1至数月)，l仍不能改善症状和使肌酶正常化的情况。临床多以联合使用细胞毒药物强化治疗。对难治性PM/DM，l即有激素抵抗且联用一种细胞毒药物(MTX或AZA)仍无效，l则可联合使用MTX＋AZA，l或在前述一个细胞毒药物基础上加用环孢素(CsA，l3mg/(kg·d))；对呈激素抵抗的合并肺间质病变的患者，l还可考虑使用环磷酰胺冲击治疗。
4.大剂量静脉丙种球蛋白(IVIg)11IVIg治疗DM/PM疗效肯定，l尤其对改善重症DM/PM的呼吸肌、i吞咽肌受累的症状有效。副反应少见，l偶有发热、i头痛、i呼吸急促、i血管收缩症状、i白细胞减少表现，l但对有心、i肾功能不全、i高凝状态或有深静脉血栓形成者应慎用。
5.其他药物11羟氯喹(0.2～0.4g/d)对DM皮损有一定疗效。须注意其视网膜毒性。
【预后】
在糖皮质激素、i细胞毒药物及包括抗生素在内的其他治疗手段得到广泛应用后，l本病的预后已有明显改观。但PM/DM的5年与10年存活率仍然仅分别为70％～80％和60％。多数PM/DM患者呈慢性经过，l2～3年后逐渐趋向恢复，l亦可缓解复发交替，l一般认为病程超过7年者，l很少死于本病。提示预后不良的主要因素有：i全身性肌无力，l有呼吸肌受累、i吞咽困难者；肺、i心脏等重要脏器受累者；发病年龄大、i合并恶性肿瘤者和激素抵抗者。
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