毒品(narcotics)是指能使人成瘾的麻醉性镇痛药(narcosis1analgesic)，l它是阿片(opium，l俗称鸦片)和类阿片(opioids)的俗称。阿片源于罂粟种子(poppy1seeds)。阿片类包括吗啡(morphine)、i可待因(codeine)和海洛因(heroin)；类阿片为作用于阿片受体的内源性肽和人工合成的镇痛药，l后者包括哌替啶(pethidine)、i美沙酮(methadone)、i丙氧芬(propoxyphene)、i羟考酮(oxycodone)、i氢吗啡酮(hydromorphone)、i羟吗啡酮(oxymorphone)、i喷他佐辛(pentazocine)、i芬太尼(fentanyl)、i阿法罗定(alphaprodine)、i丁丙诺啡(buprenorphine)和二氢埃托啡(dihydroetorphine)等。毒品不包括烟草、i酒类和镇静催眠药中的成瘾物质。国际公约明令禁止的毒品为阿片类、i可卡因、i哌替啶和大麻等200余种使人成瘾的麻醉和精神药物，l也包括近年来流行的致幻药(苯丙胺类毒品，l或称冰毒)。通常，l国际上将毒品分为9大类，l其中阿片类、i可卡因和大麻毒性最大。为号召全球人民共同抵御毒品危害，l联合国把每年的6月26日确定为“国际禁毒日(International1Day1Against1Drug1Abuse1and1Illicit1Trafficking)”。
公元前4000年人们已发现阿片对人体心理和精神方面的影响。公元前300年首次发现阿片能治疗疼痛、i腹泻和焦虑等。18世纪英国医生首次发现阿片类治病时也能产生耐受(tolerance)或成瘾(addiction)。
20世纪80年代随着国际毒品滥用(abuse)，l目前毒品已蔓延世界五大洲200多个国家和地区，l毒品滥用者约两亿多。吸毒人群日渐年轻化，l青少年占70％以上，l最小年龄14岁，l女性吸毒者急剧增加。我国吸毒人员约105万，l主要为滥用海洛因。毒品犯罪已成为世界性问题。目前毒品中毒(narcotics1intoxication)已成为许多国家继心脑血管疾病和恶性肿瘤后的第三位致死原因。
毒品中毒常见于成瘾者静脉注射海洛因或其他阿片类药物，l也可见于儿童意外口服或年轻人蓄意中毒。
【中毒机制】
1.阿片类代谢11阿片类容易经口、i鼻、i消化道黏膜或注射吸收，l口服1～2h后完全吸收。不同制品毒性作用起始时间不同，l分别为鼻腔黏膜吸入10～15分钟、i静注10分钟、i肌注30分钟和皮下注射90分钟。毒品进入人体后主要在肝脏代谢灭活，l毒品作用时间取决于肝脏代谢速度。吸收的阿片类约90％以无活性代谢物由尿中排出，l小部分以原形由尿和粪排出。进入体内的吗啡24h经肾脏排泄，l48h后尿中几乎测不出。丙氧芬、i芬太尼和丁丙诺啡为脂溶性，l可贮存于脂肪组织，l多次给药可延长作用时间。海洛因脂溶性高，l进入血液后很快分布体内组织，l包括胎盘组织。非脂溶性阿片类药物不能存贮在体内。
2.中毒作用机制11通过激活阿片受体起作用。体内阿片受体分为μ(μ1、iμ2)、iκ、iσ、iδ和ε。成年人与儿童阿片受体数目相似。不同受体兴奋出现相应临床表现。阿片类分为激动药(agonist)和部分激动药(agonist-antagonist)。激动药包括硫酸吗啡、i磷酸(或硫酸)可待因、i盐酸氢吗啡酮、i酒石酸左啡诺、i哌替啶、i盐酸美沙酮和盐酸羟考酮，l大部分作用与吗啡相似；部分激动药包括盐酸布比卡因、i酒石酸布托啡诺、i盐酸纳布啡、i盐酸或乳酸喷他佐辛，l仅兴奋一种类型阿片受体。阿片类进入人体后与相应受体结合，l产生恶心、i呕吐和便秘，l抑制呼吸，l出现镇痛、i镇静或欣快(euphoria)等。长期应用阿片类可产生耐受或成瘾。阿片耐受、i成瘾和戒断综合征可能具有共同发病机制，l主要是神经组织对阿片类产生适应性。
吗啡一次大剂量(60mg)或连续多次应用即可引起中毒，l致死量约为250mg。成瘾者24h静注硫酸吗啡5g也可不出现中毒。可待因毒性为吗啡的1/4，l中毒量为200mg，l致死量800mg。海洛因毒性为吗啡的5～10倍。阿片类在以下情况时作用时间延长，l易发生中毒：i①严重肝肾疾病；②严重肺部疾病；③胃排空延迟；④严重甲状腺或肾上腺皮质功能减低；⑤阿片与酒精或镇静催眠药同服时更易发生中毒。
【临床表现】
(一)急性中毒
临床表现与剂量和个体耐受性有关。典型阿片类中毒“三联征”表现瞳孔缩小、i呼吸抑制和昏迷。
1.中枢神经系统11表现瞳孔缩小、i呼吸减慢(2～4次/分)或停止、i昏迷或癫痫发作。癫痫发作见于可待因、i哌替啶、i丙氧芬或喷他佐辛中毒。
2.心血管系统11丙氧芬中毒可引起低血压、i心动过缓、i室性心律失常、i长QT间期、i休克及肺水肿。海洛因、i美沙酮过量或中毒也可出现非心源性肺水肿。
3.其他11哌替啶或美沙芬与单胺氧化酶抑制药合用可促发血清素综合征(serotonin1syndrome)，l表现为血压降低或升高、i高热、i精神错乱和肌肉强直。
(二)戒断综合征
阿片类药戒断出现与药理学作用相反的表现，l即中枢神经系统兴奋性增强、i瞳孔扩大、i血压升高、i发热、i出汗、i厌食、i恶心、i呕吐、i腹泻、i肌痛、i震颤、i肌肉抽搐，l有时类似典型流感表现。戒断症状严重性随药物剂量增加和成瘾时间延长而加重。海洛因成瘾者停用4～6h后出现症状，l36～72h达高峰，l早期表现静息呼吸频率加快(＞16次/分)、i打哈欠、i流泪和流涕，l上述症状5～8天消失。服用美沙酮病人戒断症状较轻，l出现较迟。
【诊断和鉴别诊断】
昏迷、i瞳孔缩小和呼吸抑制病人应考虑阿片类中毒。瞳孔缩小(miosis)者应与镇静催眠药、i酚噻嗪(phenothiazine)、i一氧化碳、iOPI、i可乐定中毒或脑桥出血鉴别。瞳孔扩大(mydriasis)也不能除外阿片中毒和哌替啶过量。根据病史、i临床表现和对纳洛酮治疗反应不难诊断。海洛因常掺杂其他药物(如奎宁、i咖啡因或安定等)，l中毒表现不典型时应想到掺杂物作用。
阿片类药分布容积大，l中毒后血药浓度测定无诊断价值。尿阿片代谢物筛选检查主要用于吗啡和可待因中毒病人。
【治疗】
(一)对症支持治疗
呼吸衰竭者应行气管内插管、i呼吸支持和高浓度吸氧。低血压者取头低脚高位，l同时静脉输液，l必要时应用血管升压药。海洛因引起的非心源性肺水肿可给予吸氧、i血管扩张药和襻利尿药，l24～36h后即可缓解。丙氧芬诱发的心律失常避免用Ⅰa类抗心律失常药。芬太尼引起的胸壁强直可予神经肌肉松弛药和呼吸支持。
阿片类分布容积较大，l中毒后进行血药浓度监测和血液透析或血液灌注治疗无价值。
(二)洗胃和催吐
口服中毒时胃排空延迟。摄入阿片类后不应常规洗胃。摄入致命剂量时，l1h内洗胃。精神状态改变者不用吐根糖浆，l以免误吸。
(三)活性炭
口服50g，l继而服泻药(cathartic)，l如山梨醇0.5～1.0g。地芬诺酯(diphenoxylate)和丙氧芬过量或中毒时，l由于进入肠肝循环(entrohepatic1circulation)，l多次给予活性炭疗效较好。
(四)拮抗药
1.纳洛酮11纳洛酮(naloxone)1976年用于临床，l是阿片受体μ、iκ和σ完全拮抗药，l在数秒或数分钟内起作用，l可诱发阿片成瘾者戒断症状。对巴比妥类和其他镇静催眠药引起的呼吸抑制无效，l对昏迷伴呼吸抑制者有鉴别诊断和治疗价值。可静脉、i气管内、i肌肉或皮下给药。静注纳洛酮1～3分钟能逆转大多阿片类作用，l5～10分钟作用最强，l半衰期60分钟，l作用时间1～2h。纳洛酮1mg能完全对抗静脉海洛因25mg的作用。
(1)阿片成瘾者中毒：i纳洛酮初始剂量为0.1～0.4mg，l静注，l3～10分钟重复应用。
(2)非成瘾者中毒：i纳洛酮初始剂量0.4～0.8mg或0.01mg/kg，l静注，l2～3分钟重复给药。纳洛酮连用3次无效时应考虑：i①非阿片类药中毒；②同时合并其他药物中毒；③合并头部外伤或其他中枢神经系统疾病所致昏迷；④阿片类中毒纳洛酮治疗无效时，l提示中毒缺氧时间长，l预后差。
疗效不佳、i反复出现呼吸抑制或长效阿片类药中毒者，l可(24～72h)静脉输注纳洛酮，l剂量应个体化，l并严密监测血流动力学变化。
纳洛酮治疗有效者可确诊阿片类中毒。推荐诊断用药是成年人0.1～2.0mg静注；呼吸抑制者2.0mg静注，l无效时每3分钟给予2.0mg，l至10mg或有效时为止。
可待因、i丙氧芬、i美沙酮、i喷他佐辛和苯乙哌啶等长效阿片类药中毒时宜增加纳洛酮用量(10～20mg)。海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水肿及哌替啶引起癫痫发作时，l纳洛酮治疗无效。
2.纳络芬(nalorphine)11有对抗吗啡作用。首次5～10mg皮下或静注，l需要时10～20分钟重复，l总量40mg。
3.纳曲酮(naltrexone)11每天50mg，l分2～3次口服。
4.纳美芬(nalmefene)11治疗急性阿片类药中毒其作用与纳络酮相同(4～8h)。0.1～0.5mg，l静注，l2～3分钟渐增剂量，l直至1.6mg/次。
(五)戒断综合征治疗
主要是心理治疗，l多数无需阿片类替代品。症状严重者予系统脱敏法：i应用阿片类替代品5～10天，l第一天予足量替代品，l以后每天递减首次剂量的10％～20％，l至停用。首选可乐定0.2～0.4mg/次，l口服，l2～3次/日，l与阿片类药同用会引起严重低血压；或美沙酮10～20mg，l口服或肌注；或吗啡15～30mg，l肌注，l4～5h重复。
(六)手术戒毒
此种手术主要通过破坏神经核团消除心瘾。国内已对约500例吸毒成瘾者施行手术戒毒，l效果尚待评价，l不能常规用于临床。