蛇(snakes)出现于白垩纪晚期(late1cretaceous1period)，l约5000万年后第三纪中新世时代(Miocene1epoch)出现毒蛇(venomous1snakes)。除南北极圈、i冰岛、i爱尔兰、i新西兰、i马达加斯加和少数小岛外，l蛇遍布于世界各地。世界上的蛇近3500种，l毒蛇不足10％。蛇共分14科，l毒蛇归属于5个科(见下表)。我国有毒蛇近50种，l主要隶属于蝰科、i响尾蛇科、i眼镜蛇科和海蛇科。蝰科分布在广东、i广西、i福建和台湾；响尾蛇科在长江流域和东南沿海地区，l其中蝮蛇除青藏高原外遍布于全国各地；眼镜蛇科主要分布在我国长江以南地区；海蛇科分布在我国沿海地区。
全世界每年蛇咬伤约500000人，l毒蛇咬伤(venomous1snake1bites)致死者约30000～40000人。发达国家蛇咬伤病死率较低，l不发达国家和地区较高。美国每年毒蛇咬伤致死者50人，l缅甸和巴西每年约2000人，l西非每年约20000人。发生蛇咬伤者75％～90％为男性，l常为年轻人，l多见于农民、i渔民、i野外工作者及毒蛇饲养或研究人员。蛇是变温动物，l蛇咬伤常易发生在夏、i秋两季。90％以上咬伤部位为四肢，l上肢占60％。
【病因和发病机制】
毒蛇口内有两个毒腺，l分别位于头两侧、i眼后及上颌骨上。毒腺有肌肉和神经分布，l便于控制蛇毒(snake1venom)排出量。约20％毒蛇(如响尾蛇、i眼镜蛇及海蛇)咬伤后不排出蛇毒，l称为干咬(dry1bites)；约80％毒蛇咬伤后蛇毒经毒牙导管或纵沟注入体内。进入体内的蛇毒可分布到全身各组织，l肾脏最多，l脑组织最少。蛇毒由肝脏分解代谢，l通过肾脏排泄。体内蛇毒作用可持续数天，l72h后体内蛇毒含量已很少。
蛇毒是毒蛇咬伤的主要致病因素。不同科系、i同一科系不同种类或同一条毒蛇每次咬伤时射出的蛇毒成分也不尽相同。蛇毒呈蛋黄色、i琥珀色、i白色或无色。蛇毒是成分最复杂的毒素，l主要由酶、i多肽、i糖蛋白和金属离子等组成。毒蛇咬伤中毒主要由蛇毒中的蛋白质引起，l致命成分可能是小分子多肽类。由于蛇毒有多种成分和作用，l不能根据毒蛇的分科简单将蛇毒分为神经毒(neurotoxic)、i血液毒(hematotoxic)、i心脏毒(cardiotoxic)和肌毒(myotoxic)。蛇毒高度稳定，l不易受温度变化、i干燥和药物影响。
(一)局部作用
蝰蛇科、i响尾蛇科(除Mojave响尾蛇毒液外)和游蛇科的蛇毒主要为局部作用。局部作用主要由于蛇毒中蛋白水解酶和小分子多肽引起，l主要表现咬伤部位血管壁损伤、i坏死、i水肿和出血。蝰蛇蛇毒70％蛋白质为磷脂酶A2。响尾蛇科、i眼镜蛇科和海蛇科蛇毒均含有磷脂酶A2。磷脂酶A2能水解卵磷脂(lecithin)的酯键，l释放溶血卵磷脂(lysolecithin)，l后者使损伤组织释放组胺、i5-羟色胺和缓激肽，l引起伤口局部组织水肿、i炎症反应和疼痛。透明质酸酶(hyaluronidase)能裂断酸性黏多糖，l降低结缔组织黏度，l使蛇毒容易播散，l局部炎症进一步扩展。许多蛇毒含有金属蛋白酶(metalloproteinases)，l该酶破坏小血管和毛细血管内皮细胞外基质和基底膜，l使咬伤部位组织损伤、i产生肌坏死(myonecrosis)。
(二)全身作用
眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒由毒性强的神经毒素和数种酶组成，l常发生严重全身症状。
1.神经肌肉毒作用11眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒含有碱性蛋白和多肽，l能对突触前和/或突触后神经肌肉传导产生阻断作用，l引起肌肉弛缓性瘫痪，l导致呼吸衰竭。α-环蛇毒(α-bungarotoxin)和眼镜蛇毒(cobrotoxin)是突触后α神经毒，l可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，l使乙酰胆碱作用消失；β-环蛇毒(β-bungarotoxin)或响尾蛇毒等是突触前β神经毒，l能抑制乙酰胆碱释放。α-环蛇毒突触后作用较β-环蛇毒的突触前作用症状出现早，l对抗蛇毒血清治疗更为有效。有时突触前神经毒较突触后神经毒毒性更强。南美洲响尾蛇蛇毒含有箭毒样酸性蛋白，l对神经肌肉传导有阻断作用。巴勒斯坦蝰蛇蛇毒可阻断周围神经传导。磷脂酶A2还能抑制细胞色素C水平电子传递，l引起线粒体结合酶溶解，l水解神经轴突的磷脂，l破坏神经肌肉接头处乙酰胆碱囊泡。
2.心脏毒作用11眼镜蛇的心脏毒素是一种碱性多肽，l能引起心肌变性、i坏死，l使心肌细胞膜去极化，l导致心律失常或心搏骤停。此外，l含有激肽释放酶活性的蛇毒能激活激肽系统，l同时导致内源性组胺、i血清素释放，l增加毛细血管通透性；引起体液或血液丢失，l发生低血容量性休克。
3.血液毒作用11蛇毒中含有凝血毒素、i出血毒素、i抗凝血毒素和纤维蛋白溶解毒素，l可引起血液系统止凝血功能障碍。蝰蛇毒液含有出血毒素和凝血毒素，l能引起血管内皮损伤、i血小板聚集和激活血浆X因子，l触发或加重DIC。响尾蛇科的蛇毒中具有凝血酶(thrombin)或纤维蛋白酶样作用，l使血液纤维蛋白原转变为纤维蛋白，l促使血液凝固。神经毒素也可影响凝血作用。蛋白水解酶也能影响凝血过程的各个步骤。蝰蛇和眼镜蛇蛇毒中磷脂酶A2能破坏红细胞，l引起溶血。
4.变态反应11大多数蝰蛇和蝮蛇蛇毒的舒缓激肽原(bradykininogen)释放缓激肽(bradykinin)。许多蛇毒的酶刺激人体细胞释放缓激肽、i组胺和5-羟色胺，l引起致命性变态反应。
胶原酶(collagenase)、i核酸酶(nuclease)和精氨酸水解酶(arginine1hydrolase)在毒蛇咬伤发病中的作用还未很好了解。
【临床表现】
毒蛇常在受到威胁时咬人。毒蛇咬伤后症状严重性与以下因素有关：i①毒蛇的类型、i年龄、i大小和状态：i不同类型毒蛇注入体内的蛇毒量与临床症状密切相关。较大响尾蛇能射出6倍成人致死量(1000mg以上)的毒液。受伤后暴怒的毒蛇射出的蛇毒量更大；②咬伤部位：i咬伤四肢或脂肪组织时症状较轻，l咬伤躯干和头面部时危险性较咬伤四肢大3倍，l蛇毒经血管进入血液很快引起受伤者死亡；③受伤者情况：i儿童和身体衰竭者中毒症状严重。受伤肢体活动能促使毒液吸收，l出现症状快且严重；④有无合并细菌感染；⑤是否及时应用抗蛇毒血清治疗。
(一)局部表现
毒蛇咬伤后，l局部常出现牙痕伴有剧痛、i麻木、i肿胀和出血。响尾蛇科毒蛇咬伤有两个牙痕，l数分钟至数小时内出现伤口处严重烧灼样疼痛、i麻木、i水肿(水肿常迅速累及整个肢体)、i局部瘀斑、i水疱或出血性大疱。随着水肿加重，l伤口渗出血清样液体，l12h后，l出现组织坏死，l皮肤明显肿胀、i黑变；眼镜蛇咬伤后，l局部反应较轻，l仅有轻度麻木、i疼痛伴出血。珊瑚蛇咬伤后呈抓痕状，l10～15分钟后伤口处麻木、i轻度水肿，l但无明显疼痛；海蛇咬伤部位无疼痛和水肿。
(二)全身表现
严重毒蛇咬伤中毒常出现不同程度全身表现。眼镜蛇和海蛇科的蛇毒分子小，l咬伤后能迅速进入血液循环引起全身症状。
1.神经毒表现11眼镜蛇咬伤后1～7h出现神经和肌毒症状，l表现为无力、i共济失调、i上眼睑下垂、i瞳孔扩大、i咽腭部肌肉瘫痪、i口齿不清、i流涎、i心律不齐、i低血压、i恶心及呕吐、i昏迷、i惊厥和呼吸肌瘫痪致死。
2.肌毒表现11海蛇咬伤潜伏期15分钟至8h。横纹肌大量坏死，l引起明显高钾血和心律失常。表现肌痛、i无力或瘫痪。肌球蛋白堵塞肾小管出现少尿或无尿，l发生急性肾衰竭，l又可加重高钾血。
3.止凝血功能障碍和心脏毒表现11亚洲蝰蛇、i五步蛇和竹叶青咬伤后约0.5～3h出现广泛性出血和严重溶血，l皮肤黏膜黄疸、i瘀点或瘀斑、i便血和血尿。尚可发生严重贫血。多数蛇毒中含有心脏毒，l能引起心肌细胞变性坏死，l产生心排血量和血压降低、i心律失常，l发生急性循环衰竭。
【实验室和辅助检查】
应用酶联免疫吸附试验(ELISA)能迅速检测病人尿液、i血清或组织中特异蛇毒抗原。
严重病例出现血红蛋白不同程度降低，l中性粒细胞增多(20～30×109/L)，l血小板计数减少。凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、i血纤维蛋白及纤维蛋白原减少、i血纤维蛋白降解产物(FDP)增多。
【诊断】
首先鉴别是否为毒蛇咬伤，l判断有无中毒发生。已捕获咬人蛇时不难鉴别，l未捕获时应根据病人描述的咬人蛇特征鉴别。毒蛇咬伤处常有两个齿痕，l并伴有局部和(或)全身表现。无毒蛇咬伤处呈现多个小齿痕，l伤口局部轻度不适和肿胀，l无全身中毒表现。特异性免疫测定有诊断价值，l阳性率高，l对早期诊断和鉴别诊断有帮助。但毒蛇咬伤超过24h常呈阴性。
【治疗】
治疗原则：i①不能确定是否为毒蛇咬伤时，l应按毒蛇咬伤处理；②估计从咬伤到治疗的时间，l确定相应急救措施；③阻止蛇毒扩散；④识别毒蛇种类；⑤重症者收住ICU。治疗目的：i①中和蛇毒；②全身支持；③修复损伤组织。
(一)一般处理
1.迅速将伤者移离现场，l因受伤或激怒的毒蛇可反复咬人。杀死咬人蛇时，l不能损害其头部标志，l以便用作鉴别。
2.使病人保持安静卧位，l限制伤肢活动。咬伤部位应低于心脏平面，l以延缓蛇毒吸收。
3.禁止伤者进食水，l特别是饮酒，l以防蛇毒体内扩散。
4.重症病人应及时转到有条件医院治疗。在转运过程中严密监护，l并作好必要的急救复苏准备。
(二)伤口处理
1.绷扎11在伤口近心端5～10cm应用宽2.5cm绷带压迫，l以防蛇毒吸收。绷带和皮肤间以能放置一个手指为宜。蛇咬伤后绷带压迫2h内可不出现症状，l松开后很快发生中毒。伤口经手术处理或应用抗蛇毒血清后可将绷带松开。
2.清创和排毒11应用冷却后的沸水或肥皂水清洁伤口，l然后用干燥无菌敷料覆盖。蛇咬伤15分钟内，l用吸引器从伤口处持续吸引1h，l能吸出30％～50％毒液。避免口吸污染伤口。伤口切开会加重出血、i损伤神经或肌腱，l引起感染和延迟伤口愈合。
3.其他方法11根据伤口局部反应情况，l可用胰蛋白酶2000～5000U加0.25％～0.5％普鲁卡因或蒸馏水进行环形封闭。伤口局部应用冰袋有助于缓解疼痛，l但不能延缓蛇毒扩散，l尚可加重组织损伤或坏死。目前不主张伤口局部放置冰袋或应用化学降温袋。
(三)抗蛇毒血清
在以下情况时应用抗蛇毒血清(antivenin)：i咬伤后2h内出现持续性低血压、i心律失常、i肢体严重水肿或白细胞计数≥20×109/L。伤口局部或全身反应严重者于发病4h内给予抗蛇毒血清。早期静脉给予足量抗蛇毒血清可明显降低毒蛇咬伤病死率。治疗前必须应用1：i10稀释抗毒血清0.03ml进行皮内试验，l30分钟内出现直径10mm以上皮丘为阳性。皮试阳性者给药前应权衡利弊。
已知毒蛇种类时，l应用单价血清。不能确定毒蛇种类时，l用多价血清。单价抗蛇毒血清较多价血清疗效好。根据毒蛇种类、i咬伤程度、i病人年龄和体重决定应用抗蛇毒血清剂量。
输注抗蛇毒血清前应用马血清做皮肤过敏试验。无过敏反应时，l在伤口周围行皮下或肌注。出现全身中毒症状时，l应将抗蛇毒血清溶于葡萄糖盐水中缓慢静注或滴注。蛇毒半衰期为26～95h，l抗蛇毒血清需应用3～4天。
抗蛇毒血清治疗后，l约25％病人发生即刻过敏反应，l10％以上病人出现延迟性血清反应(delayed1serum1reactions)。对过敏反应者停用抗蛇毒血清，l立即给予1：i1000肾上腺素1mg，l静脉弹丸注射0.1mg，l余用生理盐水10ml稀释后10分钟以上静注。同时应用琥珀酸氢化可的松(hydrocortisone)200～300mg或地塞米松(dexamethasone)10～20mg加入5％葡萄糖或生理盐水500ml中静滴。
(四)中药治疗
治疗毒蛇咬伤可口服或局部外敷中药：i蝮蛇咬伤用上海、i南通或群生蛇药；眼镜蛇和银环蛇咬伤用湛江蛇药；五步蛇咬伤用红卫蛇药。
(五)辅助支持治疗
1.抗生素11毒蛇口腔内或机体被咬伤部位皮肤常存在梭状芽孢杆菌和其他厌氧菌，l会引起伤口坏死组织感染。对中或重度蛇咬伤、i伤口感染或疑有高度污染者，l经验应用或根据培养结果选用抗生素。
2.破伤风抗毒素11毒蛇口腔内常污染破伤风杆菌，l咬伤后应预防注射破伤风抗毒素(tetannus1antitoxin)。无毒蛇咬伤应处理伤口，l同时给予破伤风抗毒素。
3.液体治疗11蛇咬1h后发生低血压或休克时，l应迅速输注复方氯化钠或葡萄糖生理盐水溶液，l补充量至少为丢失量的6倍。胶体溶液能有效恢复血容量，l必要时可输注白蛋白或血浆制品。治疗期间监测中心静脉压和尿量，l维持尿量在1.5ml/(kg·h)。
4.血液制品11严重溶血性贫血病人可输注盐水洗涤的红细胞；止凝血功能障碍常为自限性，l很少需要输入纤维蛋白原、i新鲜冰冻血浆或血小板。
5.高压氧治疗11伤口组织严重坏死时，l可进行高压氧治疗。
(六)外科处理
高压氧治疗3～5天后，l应清除表浅坏死组织。怀疑发生腔隙综合征(compartment1syndrome)时，l应监测腔内压力，l腔内压力超过30mmHg时应抬高患肢。如无禁忌证应静脉输注甘露醇(1～2g/kg，l30分钟输入)。重复注射抗毒血清是最有效的降低腔隙内压力疗法。压力持续增高需行手术减压治疗。
【预后】
毒蛇咬伤致死者，l约38％发生于咬伤后12h内，l90％在48h内。响尾蛇咬伤后如不治疗几乎全部死亡，l约4％死亡发生在1h内，l17％发生在6h内，l64％发生在6～48h。应用抗蛇毒血清治疗前病死率为5％。经抗蛇毒血清治疗的病人病死率(0.28％)较未应用者(2.61％)明显降低。颊窝蝰蛇咬伤预后不良主要原因有：i症状出现延迟、i液体复苏及升压药应用不当、i抗蛇毒血清应用较晚或剂量不足。
【预防】
掌握毒蛇出没及活动规律进行捕杀；远离毒蛇穴居处；不要在蛇经常出没的水域中游泳；手拿刚断头1h内的毒蛇仍可发生蛇咬中毒；不要单独或黄昏后通过毒蛇活动区，l必须通过时应穿戴高筒靴袜和防护衣裤。