抗生素的广泛应用，l临床支持治疗的发展，l提高了外科病人的救治率。然而，l真菌感染(fungal1infection)在外科危重病人中的发生率日趋增加，l许多统计显示，l在院内获得性感染致病菌中真菌已排在第四或第五位。外科疾病一旦并发系统性真菌感染，l预后常变得凶险，l应引起重视。

(一)病因与发病机制11真菌是最原始的真核微生物，l可呈酵母样生长，l或长成分支丝状的菌丝。真菌的细胞壁与哺乳类细胞相似，l不同于细菌，l这种特性使得真菌对抗细菌药物不敏感，l许多抗真菌药也因此对人体细胞有毒性。真菌种类众多、i广泛分布于自然界，l亦存在于正常人体皮肤、i口腔、i胃肠道、i阴道等处，l但能引起人类疾病的真菌仅十余种。真菌可分为病原性真菌与条件致病菌。前者本身具致病性，l可在防御体系完整的个体中致病；后者则在机体抵抗力下降或是在菌群失调等情况下致病，l属条件感染(opportunistic1infection)。外科真菌感染以念珠菌发生率最高，l其它如曲霉菌、i隐球菌、i毛霉菌等也可引起感染。

念珠菌是人体正常菌群之一，l通常人消化道带菌率为50％。正常状况下，l机体免疫力足以阻止真菌侵入。当某些条件改变，l如长期或联合使用抗生素，l消化道中念珠菌及其它菌群与机体的平衡状态改变，l引起菌群失调。念珠菌大量繁殖，l由酵母相转为菌丝相。当机体免疫力下降，l粘膜屏障破坏，l真菌可发生移位或入侵组织，l引起消化、i呼吸、i泌尿等系统感染甚至是播散性念珠菌病(disseminated1candidiasis)。应用广谱抗生素易造成人体常驻菌群的变化，l增加念珠菌致病机会。如若病人接受肾上腺皮质激素、i免疫抑制剂治疗；存在营养不良、i恶性肿瘤、i白血病、i淋巴瘤、i中性粒细胞减少症、i糖尿病、i艾滋病；接受放疗、i化疗；接受骨髓或脏器移植、i烧伤、i多器官功能不全；长时间留置中心静脉导管以及全肠外营养等情况，l条件致病菌可以引起菌血症、i腹内感染、i尿路感染以及导管相关真菌感染。

真菌感染分为浅部与深部真菌感染两类，l前者侵犯皮肤角蛋白组织，l后者累及皮肤、i皮下组织甚至全身组织与器官。真菌侵入机体后产生炎症反应，l早期病变多为化脓性改变，l而晚期多为肉芽肿性改变。外科所见以深部真菌感染为主，l发病率近年上升明显，l是危及重危病人生命的严重并发症。

曲霉菌、i毛霉菌感染并不多见，l此类真菌广泛分布于空气之中，l可经呼吸道进入人体。该菌嗜坏死组织，l易侵蚀血管，l导致组织缺血坏死，l可引起呼吸道、i皮肤及创面等部位的感染。

(二)临床表现11深部真菌感染多继发于细菌感染之后，l或是与细菌感染混合存在。临床表现有时不易区分。但念珠菌为主的感染总体病情不如细菌感染急剧，l病程较迁延，l对常规抗生素治疗不起反应。

念珠菌可引起消化、i呼吸、i泌尿系统感染。侵袭消化道时可出现食欲减退、i进食不适或胸骨后疼痛。口腔、i食管粘膜有灰白假膜附着的菌斑，l形成溃疡甚至坏死。肠道感染可出现腹泻、i腹胀、i黑便及伪膜性肠炎。泌尿道念珠菌感染在长时间留置导尿管或是膀胱排空不全时较易出现，l也可因逆行感染或血源播散所致。膀胱累及时有尿频、i尿急、i排尿困难甚至血尿、i脓尿。累及肾、i输尿管则有发热、i腰痛及尿液混浊。尿液镜检可见假菌丝和芽胞。呼吸道念珠菌感染有咳嗽、i粘液胶样痰，l可带血丝。支气管镜检可见粘膜菌斑，lX线检查显示支气管周围致密阴影，l儿童病人可有持续性高热。

系统性真菌感染缺乏特征性临床表现，l但某些临床表现应考虑与系统性真菌感染有关：i广谱抗生素治疗无效的高热；意识状态改变或精神异常，l如从过度兴奋转为淡漠、i昏迷等；突发的视物模糊甚至失明，l可以是真菌性眼内炎所致；不明原因的出血，l如胆道、i气管、i胃、i泌尿道出血，l出血部位常留有导管或其它人工装置，l在排出由菌丝及坏死组织形成的假膜后，l出血可自停，l但易反复发生。

血源播散性念珠菌病常为继发感染，l病人在使用广谱抗生素后仍持续高热，l并有肌痛、i关节痛、i眼内炎、i心内膜炎、i骨髓炎等表现，l有心动过速、i呼吸困难，l皮肤红斑、i丘疹、i结节等。血培养及组织学真菌检查常有阳性发现。烧伤病人中血源性念珠菌病发生率在2％～14％。

坏死性胰腺炎、i腹腔脓肿、i消化道瘘病人的引流液或脓液中常可检出念珠菌，l可以是污染所致。如若病人有脓毒症、i反复发作的腹内感染，l或腹膜腔与外界有广泛交通，l均属念珠菌腹内感染的高危病人。创面及引流液反复培养出同一念珠菌，l对常规抗生素治疗不起反应者，l应按真菌感染治疗。

曲霉菌在免疫功能低下的病人中，l多侵袭肺部形成肺曲霉瘤，l常有发热、i咳嗽、i咯血，lCT上可见肺结节样病灶，l围以密度较淡的晕圈，l晕圈常以胸膜为基底形成月牙状透亮区。也可在原有肺结核空洞基础上形成致密的菌丝团块，l即曲霉球。毛霉菌感染侵犯血管形成栓塞，l造成受累区组织坏死，l在糖尿病、i接受化疗的肿瘤病人、i器官移植病人中易发病。烧伤病人创面曲霉菌、i毛霉菌感染者，l创面先出现霉斑，l继而出现凹陷坏死，l并向深部快速发展。创面毛霉菌大量繁殖可使病情恶化而致命。隐球菌侵袭中枢神经系统，l导致脑炎，l常有全身播散性感染倾向。

(三)实验室检查与诊断11对疑似病人可根据感染累及部位采集不同标本检查，l如咽拭子、i刮取物、i痰、i尿、i粪、i血以及活检组织等。标本加上10％氢氧化钾后直接镜检，l镜下可见真、i假菌丝与芽胞，l有大量假菌丝存在，l说明念珠菌处于致病状态。

组织活检对深部真菌病的确诊有重要意义。系统性念珠菌病组织中可见散在灶性脓肿，l内含大量中性粒细胞、i假菌丝及芽胞。在血源播散性真菌感染，l可见到多部位播散性感染或栓塞、i梗塞。真菌在组织中存在的形式有孢子、i菌丝、i真菌颗粒、i孢子囊等，l这是病理确诊的重要依据。同时存在真假菌丝与芽胞可诊断为念珠菌感染，l而菌种类属的区分，l则依据培养的结果。

(四)治疗11外科病人的真菌感染是可以预防的。重视抗生素的合理使用，l对基础疾病重、i免疫功能低下者，l广谱抗生素使用一周以上或长期使用免疫抑制剂者，l可考虑预防性使用抗真菌药。

真菌感染的治疗应针对病因。因抗生素应用引起的菌群失调，l需停用或调整抗生素；导管相关真菌感染，l应拔除导管；使用免疫抑制剂或皮质激素者，l应减量或停用。

抗真菌药物对真菌感染的控制起重要作用。制霉菌素适用于消化道念珠菌病，l剂量每日200万～400万U口服，l疗程一周，l由于肠道不吸收，l该药对深部真菌感染无效。两性霉素B对系统性真菌感染有效，l静脉滴注剂量为0.5mg～1mg/(kg·d)，l该药有肝、i肾毒性作用，l反应亦重，l可从小剂量开始，l缓慢滴注，l避免强烈反应。两性霉素B与氟胞嘧啶合用有协同作用，l后者剂量为150mg～200mg/(kg·d)，l适用于病情严重者。氟康唑抗真菌谱较广，l半衰期长，l毒副作用较轻，l口服或静脉给药，l用量为首日400mg，l随后每日200～400mg，l根据临床治疗效果逐步减量至停药。

曲霉菌感染多侵犯肺部，l影像学上常有特征性改变，l可给予两性霉素B或依曲康唑；创面曲霉菌、i毛霉菌感染，l侵入组织可造成进行性组织坏死，l应全身应用氟康唑或两性霉素B，l清除坏死组织，l控制诱因如糖尿病等，l并加强全身支持治疗有助于控制感染。