破伤风(tetanus)是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，l在缺氧环境下生长繁殖，l产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。

(一)病因与发病机制11破伤风杆菌是G^＋的厌氧性梭状芽胞杆菌，l芽胞位于菌体一侧呈杵状，l广泛存在于灰尘、i土壤及粪便中。菌体易于杀灭，l但芽胞具有特殊的抵抗力，l须经煮沸30分钟、i高压蒸气10分钟或浸泡石炭酸10～12小时方可杀灭。破伤风杆菌无法侵入正常的皮肤与粘膜，l因此，l破伤风都发生在伤后。破伤风杆菌的滋生、i繁殖需要无氧环境。血供良好的正常人体组织其氧化还原电位是＋120mV，l而破伤风芽胞必须在氧化还原电位低于10mV时才能生长。创伤组织缺血坏死，l合并其它细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低时，l为破伤风杆菌的滋生提供了有利条件。因此，l未按常规处理的污染严重的伤口、i有撕碎组织血运差的伤口、i引流不畅合并有需氧化脓菌感染的伤口，l均为易感伤口。破伤风也见于新生儿脐端处理消毒不严和产后感染。少数破伤风可在无明显伤口存在的情况下发生，l称为隐源性破伤风(cryptogenic1tetanus)。

破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，l生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、i重链构成的一种蛋白，l重链能与神经节甙脂结合，l轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液循环，l到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，l结合在灰质中突触上，l抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，l使得运动神经元对传入的刺激反射强化，l引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响，l引起心动过速、i血压波动、i大汗淋漓以及心律不齐、i外周血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。

(二)临床表现11破伤风潜伏期通常为7～8日，l可短至24小时或长达数月、i数年。约90％的病人在受伤后2周内发病，l偶见病人在摘除体内存留多年的弹头等异物后出现破伤风症状。初起可有头晕、i乏力，l烦躁、i出汗、i反射亢进，l咬肌酸痛、i张口不便等前驱症状，l新生儿可表现为吸吮困难等。这些症状缺乏特异性，l一般持续1～2日，l随之出现肌持续收缩的典型表现。最初是咀嚼肌，l其后依次累及面肌、i颈项肌、i背腹肌、i四肢肌群、i膈肌与肋间肌群。开始时病人觉咀嚼不便，l出现痛性强直，l甚至牙关紧闭。面部表情肌的痉挛收缩、i蹙眉、i口角缩向外下方，l形成“苦笑”面容。颈项部肌收缩，l出现颈项强直，l头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩，l由于背部肌群力量较强，l使得腰部前凸，l头足后屈，l形如背弓，l称之为“角弓反张”。四肢肌收缩痉挛，l肢体可出现弯肘、i屈膝、i半握拳等不同姿态的肢体扭曲。在肌强直的基础上，l轻微的刺激，l如声、i光、i触碰，l或是咳嗽、i吞咽等均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时病人呼吸急促、i面色发绀、i口吐白沫、i手足搐搦、i头频频后仰、i全身大汗。发作持续数秒或数分钟不等，l间歇期长短不一。在痉挛、i抽搐状况下，l病人神志仍保持清醒。肌痉挛使病人疼痛剧烈，l即使在发作间期，l肌仍不能完全松弛。发病期间病人一般无明显发热。大多数破伤风病人的痉挛为全身型发作，l少数病人表现为局限型发作，l以受伤部位或邻近肌持续性强直痉挛为主，l可持续数周后消退。

病程通常在3～4周左右，l重症在6周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，l症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，l某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。

破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变。喉头痉挛、i持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息。呼吸道分泌物淤积、i误吸可导致肺炎、i肺不张。强烈的肌痉挛可引起肌撕裂、i关节脱位、i骨折、i舌咬伤等。缺氧、i中毒可导致心动过速，l时间过长可出现心力衰竭，l甚至心搏骤停。

(三)诊断与鉴别诊断11依据典型的临床表现、i受伤史以及无破伤风预防免疫注射史，l破伤风一般均可及时作出诊断。临床上尚无直接测定破伤风毒素的方法。对怀疑为破伤风的病人，l可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，l抗毒素滴定度超过0.01A/ml者可排除破伤风。伤口是否检出G^＋杆菌，l无法肯定或排除破伤风的诊断。

破伤风需与下列疾病相鉴别：i①狂犬病：i有犬、i猫咬伤史，l以吞咽肌痉挛为主。病人闻水声或看见水，l即出现咽肌痉挛，l饮水无法下咽，l大量流涎。牙关紧闭者很少见。②脑膜炎：i有颈项强直、i“角弓反张”等症状，l但无阵发性肌痉挛。有发热、i头痛、i喷射样呕吐、i神志改变、i白细胞计数增高，l脑脊液检查压力增高。③士的宁中毒：i症状与破伤风相似，l但抽搐间歇期肌松弛。④其它：i如颞颌关节炎、i癔病、i子癎、i低钙性抽搐等。

(四)预防11破伤风是可以预防的，l措施包括伤口的正确处理，l注射破伤风类毒素主动免疫，l以及在伤后采用被动免疫预防发病。

1.主动免疫11注射破伤风类毒素作为抗原，l使人体产生抗体以达到免疫目的。小儿中宜实施百日咳、i白喉、i破伤风三联疫苗注射。采用类毒素基础免疫通常需注射3次。首次皮下注射0.5ml，l间隔4～6周再注射0.5ml，l第2针后6～12个月再注射0.5ml，l此三次注射称为基础注射。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5ml，l作为强化注射。免疫力在首次注射后10日内产生，l30日后能达到有效保护的抗体浓度。接受全程主动免疫者，l伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，l即可在3～7日内形成有效的免疫抗体，l不需注射破伤风抗毒素。

2.被动免疫11适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，l而伤口污染、i清创不当以及严重的开放性损伤病人，l如颅脑伤、i烧伤、i开放性骨折等。破伤风抗毒血清(TAT)是最常用的被动免疫制剂，l常用剂量是1500U肌注，l伤口污染重或受伤超过12小时者，l剂量加倍，l有效作用维持10日左右。因是动物血清制品，l有抗原性，l注射前应作过敏试验。TAT皮内试验过敏者，l可采用脱敏注射法。将1ml抗毒素分成0.1、i0.2、i0.3、i0.4ml以生理盐水分别稀释至1ml，l剂量自小到大按序分次肌内注射，l每次间隔半小时，l直至全量注完。每次注射后注意观察，l如有面色苍白、i皮疹、i皮肤瘙痒、i打喷嚏、i关节疼痛、i血压下降者，l应立即停止注射，l并皮下注射肾上腺素1mg或麻黄素50mg(成人剂量)。

人体破伤风免疫球蛋白(TIG)是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备，l一次注射后在人体内可存留4～5周，l免疫效能10倍于TAT。预防剂量为250～500U，l肌内注射。

(五)治疗11破伤风是极为严重的疾病，l一经确诊，l应送入监护病房。采取积极的综合措施，l包括清创消除毒素来源，l给予免疫制剂中和游离毒素，l控制与解除痉挛、i确保呼吸道通畅，l防治并发症等。

1.伤口处理11有伤口者通常需在控制痉挛的情况下，l进行彻底清创，l清除坏死组织及异物，l敞开伤口以利引流，l并用3％过氧化氢液冲洗。如伤口已愈，l则不需清创。

2.中和游离毒素11尽早使用TAT或TIG，l因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，l则抗毒血清已无中和作用。一般以2万～5万U抗毒素加入5％葡萄糖500～1000ml中，l静脉缓慢滴注。不需连续应用。新生儿可以TAT2万U静脉滴注，l也可作脐部周围注射。如有TIG供应，l宜首选之，l剂量为500～6000U，l只需一次肌内注射。

3.控制与解除痉挛11破伤风病人若能有效控制痉挛发作，l多数可明显减少并发症而获治愈。适量使用可待因、i哌替啶及吗啡，l解除因持续肌收缩导致的剧痛，l而不致引起呼吸抑制。使用镇静剂可提高机体对外界刺激反应的阈值，l减少抽搐发作频度与强度。可以地西泮10mg静脉注射，l每日2～3次；苯巴比妥钠0.1g～0.2g，l肌内注射；也可以10％水合氯醛15ml口服或30ml灌肠，l每日3次。病情较重，l可用冬眠1号合剂(含氯丙嗪、i异丙嗪各50mg，l哌替啶100mg)加入葡萄糖液中静脉缓慢滴注，l但低血容量时忌用。抽搐严重者，l可静脉注射硫喷妥钠0.1～0.25g，l使用时需注意维持呼吸道通畅，l警惕喉头痉挛。肌松弛剂如氯化琥珀胆碱、i汉肌松等静脉给药，l解痉效果显著，l由于同时可以引起呼吸肌麻痹，l应在有气管插管、i气管切开及控制呼吸的条件下使用。

4.保持呼吸道通畅11病情严重的破伤风病人应予气管插管或行气管切开术，l以清除呼吸道分泌物，l吸氧、i施行辅助呼吸、i维持良好的通气。气管切开后，l应注意清洁导管、i呼吸道湿化和定期滴入抗生素。

5.抗生素治疗11青霉素、i甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，l对其它感染的预防亦有作用。青霉素钠剂量是120万U，l每6～8小时1次，l肌注或静脉滴注，l可同时给甲硝唑静脉滴注，l疗程5～7天。对合并肺炎、i伤口或尿路感染者，l抗生素的选择应依据细菌培养、i药敏试验而定。

6.支持治疗11破伤风造成机体严重耗损及水电解质紊乱，l维持营养困难。轻症病人可在发作间歇进食，l或经鼻胃管行管饲，l给予高热量、i高蛋白饮食及大量维生素。重症者肠外营养应是最佳选择。记录24小时出入液量，l注意维持水电解质平衡。

7.加强护理11对于减少破伤风并发症及降低病死率十分重要。病人应置于单人病室，l保持环境安静，l避免声光刺激，l防止褥疮、i坠床等。注意口腔护理、i防止舌咬伤。有尿潴留时应予导尿。高热病人应给予降温措施。监测血压、i脉搏、i呼吸、i体温等，l有指征时应行心电监护，l纠正心律不齐。

创伤部位应予隔离，l换药用具、i用过敷料应严格消毒或焚毁。破伤风的发病并不能确保对破伤风的免疫耐受(痉挛毒素生成量极小，l不足以刺激形成足量抗体)，l在确诊破伤风一个月后，l给予0.5ml破伤风类毒素，l并完成基础免疫注射。

(六)预后11破伤风病人的转归与支持治疗的质量有关。不同时期与地区的死亡率报告不尽相同。局限型破伤风预后较全身型好。不同年龄组以老年病人与婴儿死亡率高；在50岁以下组，l潜伏期愈短，l死亡率越高。需通气支持病人死亡率高于无需通气支持的破伤风病人。死亡原因多半与呼吸道有关，l如喉痉挛时处置不当等，l严重的心律紊乱及心脏停搏也是致死原因。