获得性免疫缺陷综合征(acquired1immunodeficiency1syndrome，lAIDS)即艾滋病，l是由人类免疫缺陷病毒(human1immunodeficiency1virus，lHIV)引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，l常并发条件感染及继发性恶性肿瘤，l预后差，l死亡率高。目前世界范围内HIV感染者达数千万人。我国1985年发现首例AIDS，l近年来HIV感染者与艾滋病人数增长迅速，l应予高度重视。
(一)病因与发病机制11HIV是一种逆转录病毒，l分为核心和外壳两部分。核心含RNA、i逆转录酶及核蛋白；病毒外壳上的GP-120糖蛋白能与T淋巴细胞CD4受体结合，l通过内噬作用进入细胞，l引发感染。逆转录酶以病毒RNA为模板，l合成cDNA，l并整合入宿主细胞核的DNA之中，l导致终生感染。宿主细胞感染HIV后病毒可呈活动或静息状态，l区别在于病毒有无复制。HIV感染的基本特征是CD4辅助T淋巴细胞亚群的耗竭，l与T细胞、i巨噬细胞相关的细胞因子IL-2、iγ-干扰素等生成减少，lB淋巴细胞的正常功能亦减退。CD4＋辅助T淋巴细胞的功能障碍影响抗体生成、i迟发高敏反应以及吞噬细胞功能的障碍；肠粘膜产生分泌型IgA的浆细胞耗损可以导致继发免疫缺陷，l肠道屏障减弱，l极易引起机会感染。加之吸收与代谢障碍，l营养不良十分常见。机体免疫力的严重缺陷，l还有助于肿瘤的生长。
目前认为无症状HIV感染者及有临床表现的AIDS病人是AIDS的主要传染源。据估计，l有临床症状AIDS病人与隐性HIV感染者的比例为1：i8。众多无症状HIV感染者较难发现，l而又长期携带病毒，l这是AIDS难以控制的重要原因。HIV存在于各种组织与体液之中，l以血液、i精液、i阴道分泌物中含量高，l最具传染性。HIV传播途径主要通过：i①同性或异性之间性接触；②输注HIV污染的全血或血液制品；③静脉注射成瘾药物者共用注射器传播；④母婴间的传播。少数病人感染途径不明。
(二)HIV感染的临床表现11HIV进入血液后，l先有短暂的血清转化(seroconversion)病变，l表现为流感样症状以及淋巴结肿大，l随后是潜伏期。感染HIV后，l80％的人无临床症状出现，l但CD4＋淋巴细胞计数逐渐下降；如果未接受治疗25％～35％感染者在2年期间内发展为AIDS，l而AIDS的死亡率是100％。自HIV感染至AIDS而死亡，l长者达20年，l短者仅1～2年。隐性感染后最初出现的前驱症状有体重减轻、i间歇或持续发热、i乏力以及淋巴结肿大。
HIV感染发展为AIDS时，l在免疫缺陷加重的基础上，l可出现由病毒、i真菌、i结核菌、i卡氏肺囊虫等引起的一系列机会感染的症状，l以及淋巴瘤、i卡波西肉瘤(Kaposi1sarcoma)等恶性肿瘤侵袭机体引起的症状。消化道感染可引起口腔溃疡、i腹泻、i腹痛、i便血、i排便困难等；肺部感染可有咳嗽、i呼吸困难、i咯血、i胸痛等；卡波西肉瘤早期体表可有斑疹、i丘疹、i疱疹、i肿块等多种皮损；少数病人有内脏损伤症状，l其严重程度因肿块部位、i压迫、i浸润情况而表现不一。
当CD4＋细胞计数下降至临界水平以下，lHIV病人常死于各种机会感染。CD4＋淋巴细胞计数降低是临床变化与近期死亡的最好指示。血中HIV滴定度在感染早期以及AIDS晚期最高，l血HIV负荷量是长期预后的指标。
(三)诊断与治疗11HIV感染可以血清学方法检测，l免疫功能测定主要有CD4＋淋巴细胞计数、iT辅助细胞/T抑制细胞(CD4＋/CD8＋)比值降低。HIV抗体阳性，l合并CD4＋T淋巴细胞计数＜200个/μl即可诊断为AIDS。
治疗包括病因治疗及对症处理。抗HIV的药物主要是针对HIV复制过程中关键酶逆转录酶与蛋白酶的抑制剂；逆转录酶抑制剂有核苷类及非核苷类。目前针对艾滋病主要采用联合治疗法，l将有抗逆转录病毒协同作用而无重叠毒性作用的药物合用，l以取得最佳效果。可以将血浆病毒负荷量迅速下降到敏感检测方法的检出水平以下，l并重建免疫功能。CD4＋淋巴细胞计数通常上升明显，l可以延缓AIDS病的进展、i改善病人的生活质量。
支持治疗应针对发热、i消瘦、i乏力、i贫血等采取相应的治疗措施。可使用颗粒细胞克隆刺激因子、iIL-2、iγ-干扰素等改善机体免疫状况。
对症治疗主要是针对条件感染及继发肿瘤。条件感染应根据病原选用抗病毒、i抗真菌以及抗菌药物治疗。Kaposi肉瘤、i淋巴瘤可采用放疗或化疗措施。鳞癌等局限性肿瘤可手术切除或放疗。
(四)HIV感染者与艾滋病人中的外科感染及处理11无症状的HIV阳性病人因各种外科疾病施行手术，l切口感染率常在20％以上；免疫缺陷术后肺部、i肠道、i尿路感染发生率也很高。评估HIV阳性病人手术风险应当考虑三个因素：iCD4＋淋巴细胞计数、i血HIV负荷量、i以及能否接受抗逆转录病毒治疗。对于HIV阳性病人必须手术者，l加强营养与免疫支持，l围手术期应预防使用抗生素，l严格无菌操作，l避免气管置插管与留置导尿，l以减少条件感染的发生。一旦发生术后感染常较难控制，l部分病人术后可出现长期低热，l进而从无症状期发展为典型的艾滋病。
AIDS病人因条件感染及其并发症也需外科处理，l手术并发症及死亡率更高，l因此，l手术必须考虑病人耐受程度、i能否改善病情及延长生命。根据HIV感染对不同器官系统的影响，l艾滋病人中的外科感染的表现与处理概述如下。
1.肛门直肠11病毒引起的肛周疣在HIV阳性病人中较为常见，l可采用激光、i电灼切除等局部处理措施。直肠溃疡、i肛瘘、i肛周脓肿在男性同性恋AIDS病人中多见。症状有肛门剧痛、i溃疡、i出血等。致病原常为巨细胞病毒(CMV)、i单纯疱疹病毒、i隐球菌、i结核菌等。直肠拭子作细菌、i病毒检测，l溃疡活检有助诊断。肛瘘在HIV进展期伴CD4＋细胞计数减少不明显者，l可按常规手术治疗，l肛直肠周围脓肿予以引流。肛门肿块在HIV阳性病人中多见，l可以是肛管鳞状细胞癌、iKaposi肉瘤及肛周淋巴瘤等。坐骨直肠窝淋巴瘤也可引起痛性肿胀，l可被误认为脓肿，l一旦误切后常引起难愈性溃疡。
2.结肠11条件感染病原体可引发结肠炎，l常有下腹疼痛，l伴发热，l甚至严重的血性粘液便，l诊断应行大便培养及肠镜检查。CMV结肠炎以右半结肠、i乙状结肠及直肠多见。诊断依据活检组织内见CMV涵养体。出血性结肠炎、i中毒性巨结肠症以及肠穿孔危及生命，l常需手术治疗。术后吻合口愈合困难，l应考虑行肠造口术。
3.阑尾11AIDS病人中慢性腹痛常见，l急性阑尾炎的早期诊断困难，l临床表现为腹痛加重及腹泻；发热及白细胞增高不常出现，l阑尾穿孔发生率高。在HIV阳性病人中如症状、i体征提示急性阑尾炎，l使用超声显影检查有助于诊断，l应及时手术。
4.食管111/3左右HIV感染者的病程中可以出现吞咽困难及胸骨后不适。念珠菌食管炎以及单纯疱疹病毒、iCMV感染均可引起食管溃疡，l服抗真菌药或阿昔洛韦治疗1～2周，l情况未改善者应作食管镜检以明确诊断。食管溃疡严重者可致穿孔，l早期发现可采用禁食、i胃肠减压及抗感染治疗，l保守治疗无效可考虑手术，l但多数AIDS病人无法耐受，l死亡率很高。
5.胃及小肠11AIDS病人胃肠道症状有腹泻、i腹痛及消化道出血。CMV感染较常见，l可造成胃炎、i胃及十二指肠溃疡。偶尔因持续性胃肠出血、i穿孔而需手术治疗。静脉给予更昔洛韦2～3周，l有助于控制CMV感染。
6.肝、i胆系统11进展期HIV感染者出现黄疸、i右上腹痛、i肝功能异常等并不罕见，l约85％的HIV感染者同时患有乙型肝炎，l其它类型肝炎发生率亦高。因CMV感染引起胆管炎时，lER-CP检查常显示与硬化性胆管炎相似的表现，l无需外科手术处理。胆囊炎化脓坏疽时，l应行胆囊切除，l重症者可先行胆囊造瘘，l待情况稳定后行胆囊切除。
7.卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis1carinii1pneumonia)11在AIDS病人中发生率很高，l治疗可以复方新诺明与磺胺增效剂等控制感染。肺及胸膜组织受破坏引起气胸时，l应作胸腔闭式引流，l或经胸腔镜作大疱切除及胸膜固定术。
AIDS病人条件感染并发症除了必须以外科处理之外，l应针对致病原采用抗感染措施。致病微生物的检测可通过培养、i血清学检查、i组织活检等方法明确。真菌感染可采用两性霉素B、i氟康唑等；病毒感染可使用阿昔洛韦或更昔洛韦；结核病用利福平、i乙胺丁醇、i异烟肼等；肠道菌为主的多菌种感染可用氨苄西林、i甲硝唑、i头孢三嗪、i环丙沙星等。
(五)外科与HIV感染的预防11外科工作日常接触血液，l而血液是HIV最有传染性的介质，l在HIV感染病人的血清转化期以及AIDS晚期，l血中病毒颗粒最多传染的危险也最大。外科医生工作中被HIV感染的风险度取决于病人群体中HIV阳性的比例、i医生手术操作的频繁程度以及工作时间。医护人员感染HIV的主要途径是被含有HIV血的注射针刺伤，l皮肤与粘膜被HIV阳性血液泼洒也可引发感染。
因病人血液、i体液均有潜在传播HIV的可能，l采取相应措施可以减少交叉感染。标准防范措施有：i①常规戴手套、i口罩、i眼镜防护皮肤、i粘膜与病人体液、i血液直接接触；②避免体表直接接触病人伤口、i组织标本等；③医疗器具严格消毒，l操作过程中，l预防锐器引起的损伤。
在给HIV感染者或AIDS病人施行手术时应特别强化防范措施。有皮肤损伤或皮炎者不应参加手术；手术者应戴双层手套、i面罩、i防水围裙与袖套，l人员控制在最低限度；手术操作应稳当有序、i术中注意止血和防止血液喷溅；洗手护士与术者之间器械的递交应放入弯盘后传送，l以减少锐器刺伤的危险；术中助手移动位置时手术者应暂停操作，l以免误伤助手。医务人员被HIV感染血污染，l应立即在流水下彻底冲洗；如被刺伤且所污染血为HIV阳性感染者，l应行预防性抗逆转录病毒治疗一个月。伤后应立即检查HIV抗体，l并在12周后重复，l以确认有无发生HIV血清转化。