(一)听器和眼冲击伤
1.听器冲击伤11战时，l听器冲击伤主要由航弹和炮弹爆炸所致，l其它如地雷、i鱼雷、i手榴弹和反坦克弹等爆炸，l或炮手开炮时未进行有效防护，l也可引起听器冲击伤。核爆炸时，l听器冲击伤更为常见。平时爆炸事故中，l也可发生相当数量的听器冲击伤。
(1)病理改变：i外耳可发生出血、i流液和耳廓机械性损伤。中耳可出现鼓膜充血、i内陷、i出血和破裂，l后者的发生率为30％～70％，l好发部位在紧张部的前下象限或中央部。严重损伤时可发生听小骨脱位和骨折，l脱位多见于槌砧关节，l骨折多发生在槌骨柄。内耳可发生耳蜗出血和毛细胞损害，l少数情况下可发生前庭损伤。
(2)症状与体征：i主要表现为耳聋、i耳鸣、i眩晕、i耳痛、i头痛和流液等征象。
耳聋可分为传音性、i感觉性和混合性三种。传音性耳聋多见于中耳损伤，l此时气导多有严重障碍，l而骨导影响较小，l听力曲线上的典型表现是左低右高，l说明低频部听力减退更为显著。感觉性耳聋见于内耳损伤，l此时骨导障碍较气导更为显著，l听力曲线上显示左高右低，l说明高频部听力减退最严重。混合性耳聋见于中、i内耳复合损伤，l气导和骨导均有障碍，l听力曲线上呈普遍降低或呈“∧”形降低。通常，l混合性耳聋主要表现为传导性耳聋。
在强冲击波作用下，l如近距离炸弹或炸药爆炸时，l多发生传导性或混合性耳聋；在弱冲击波作用下，l如火炮冲击波致伤时，l多发生感觉性耳聋。
耳鸣常是持续最久的症状，l其严重程度和持续时间与耳聋不完全一致。眩晕在中耳损伤时较常见，l持续数分钟至数小时不等。耳痛在伤后立即发生，l常与鼓膜穿孔同时出现。如有继发感染则易加重或复发。头痛多限于额部或枕部，l持续数小时或2～3天。鼓膜穿孔的伤员早期多有流液，l以单侧为主，l晚期可因继发感染而加重。
(3)诊断：i主要依靠受冲击波致伤的病史和相应的症状和体征，l耳镜检查及听力测定更有利于确诊。
(4)治疗：i中耳冲击伤治疗的关键在于防止感染和促进鼓膜愈合。禁止向中耳滴注油液和冲洗，l防止水灌入耳内，l切勿用力擤鼻。鼓膜破裂者需清理外耳道碎片污物，l并用消毒液轻轻灌洗。破裂的鼓膜约80％可自愈。伤后60天，l破裂鼓膜不能自愈者可作修补术。全身治疗包括大量使用神经营养剂、i扩张和改善微循环药物或措施，l如吸浓氧或高压氧，l给予三磷酸腺苷(ATP)，l静脉注射甲基泼尼松龙、i右旋糖酐-40等。此外，l全身应用抗生素宜尽早进行。
2.眼冲击伤11冲击波可直接作用于眼部而造成眼挫伤，l但爆炸时扬起的泥土、i砂石和爆炸物颗粒等作用于眼球而造成的间接损伤则更为多见。
(1)病理改变：i眼睑常见有水肿和瘀血斑；角膜混浊、i溃疡以至穿孔；球结膜可出现出血、i水肿或破裂；角膜穿孔时常伴有眼球内出血。如穿入眼前房的异物很小，l角膜表面可无明显损伤，l但后表面上可看到环状混浊，l伤后48小时左右消退，l但此时有可能出现继发感染，l部分伤员可发生视神经萎缩。眼底镜检查有时可见视网膜血管内有气栓。
(2)临床症状和体征：i轻者仅有烧灼感、i羞明、i视力模糊，l稍重者可发生暂时失明。有的早期失明在伤后20天左右才能判明预后。反之，l早期视力较好，l也不能排除数月后发生继发性视网膜剥离和晚发性创伤性脉络膜炎。严重者，l可造成永久性失明。
(3)诊断：i主要依据受伤史和症状体征。
1)眼挫伤：i眼睑损伤时，l局部有水肿和皮下瘀血。如瘀斑是在头部挫伤后1～2天才逐渐显示出来，l则应考虑是由颅底骨折引起。结膜挫伤后，l立即发生出血，l继而出现水肿。出血随结膜移动，l否则，l可能是由眶壁和颅底骨折引起。眼球内出血时，l角膜后呈一片鲜红色，l一般可在数日内吸收。如反复发生出血，l机化后可出现永久性视力障碍。
2)结膜及角膜异物：i伤后有异物感。角膜伤后有羞明、i流泪和疼痛。角膜异物多位于睑裂暴露部分，l结合膜异物多附着于睑板下沟处。
3)眼球穿孔伤：i如伤口较小，l常无明显自觉症状，l且不易查出。如伤口较大，l可发生疼痛、i羞明、i眼睑痉挛及视力减退。检查时可见角膜或球结膜上有伤口，l重者可见晶状体或玻璃体等嵌在裂口处。
(4)治疗：i眼挫伤如肿胀严重，l可在伤后24小时内多次冷敷，l24小时后改用热敷。如附近有伤口则禁用，l以免发生感染。有眼球内出血者应卧床休息，l口服维生素K、iC，l路丁，l中药宁血汤等。
结膜异物可用生理盐水冲洗，l或用棉签轻轻擦去，l然后给予抗菌眼药水或眼膏。
眼球穿孔时，l局部用1％～2％阿托品眼药水或眼膏扩瞳，l再给予包扎。
前房积脓时，l用0.025％庆大霉素冲洗，l异物不便立即取出时可在稍后期进行。
(二)肺、i心冲击伤
1.肺冲击伤11肺是冲击波作用的“靶器官”，l是最易致伤的内脏器官。
(1)病理改变：i主要病变为肺出血、i肺水肿、i肺破裂和肺大泡，l此外还可见有肺萎陷和肺气肿。肺出血时常可见有典型的血性肋间压痕(图19-7)。
图19-7肺冲击伤平行的血性肋间压痕
(2)症状和体征：i轻者仅有短暂的胸痛、i胸闷和憋气感，l甚至无明显症状或体征。中度损伤时，l伤后1～3天内可出现咳嗽、i咯血或血丝痰，l少数伤员有呼吸困难，l听诊时常可查出变化不定的散在性湿性啰音或捻发音。重度损伤时可出现一定程度的呼吸困难和咳血性痰，l体检中有时发现病变部叩之发实，l听诊中可查出呼吸音减弱或有管状呼吸音，l并常听到较广泛的湿性啰音。上述征象一般在1～2天后减轻，l如合并其它损伤或继发感染，l则上述变化持续较久或逐渐加重。极重度损伤时常因有严重出血、i水肿而使大量血液或血性泡沫液流入气管，l以至从口鼻部喷出，l从而造成呼吸困难，l表现为呼吸浅而快，l鼻翼扇动、i端坐呼吸等。同时，l可因缺氧而出现发绀、i躁动不安、i抽搐以至窒息。听诊时可查出广泛的干、i湿性啰音。有些伤员出现极度烦躁和颤抖，l因而可能被误认为创伤后应激障碍。
(3)诊断：i除依靠病史、i症状体征外，l还可酌情采用以下一些辅助诊断方法。
1)胸部X线检查：i轻者仅见病变部纹理增粗，l边缘模糊；稍重者可见有散在性斑点状或小片状阴影；更重者则出现大片密度增高的阴影，l也可同时出现大片云雾状阴影或磨砂玻璃样改变，l有时可遍及一侧或两侧大部肺叶。如伤后早期连续拍片，l发现伤后48小时胸片上的异常阴影有所扩大，l应考虑合并其它病症或感染的可能。
2)动脉血氧分压(PaO2)和其它酸碱指标：i肺损伤严重时，lPaO2可降低，l以后依病情发展可逐浙恢复或进一步下降。其它酸碱指标，l如碳酸氢根(HCO3－)、i碱剩余(B.E)、i二氧化碳分压(PaCO2)、ipH等，l变化较轻微。
3)肺分流量：i伤后早期就有显著变化，l其变化程度与伤情基本一致，l伤前多在5％以内，l伤后最高达20％以上。
(4)治疗：i伤情轻者经休息和对症治疗后数日内即可恢复；较重者或合并有其它损伤时，l需进行积极的综合治疗。
1)休息：i凡怀疑有肺损伤者，l应尽量避免激烈活动，l以减轻心肺负担和防止加重出血。
2)保持呼吸道通畅。
3)吸氧：i对于有呼吸困难或PaO2有降低趋势的伤员，l应用口罩或鼻插管给氧。如吸氧后不能纠正PaO2的降低，l或已发生呼吸衰竭者(多发生在伤后12～36小时)，l则需采取机械辅助呼吸措施。
4)正压通气：i其作用是保证良好的通气，l移除滞留的CO2，l增加肺泡腔内的压力，l防止肺萎陷，l并使已发生萎陷的肺泡复张；又因增加肺泡内和间质内的压力而减少了液体向肺泡内渗出，l肺瘀血和间质水肿有所减轻，l通气与血流灌注间的失衡得以纠正，l如应用持续正压通气(CPBB)可增加功能残气量(FRC)，l提高顺应性。
5)治疗气栓：i发生气栓的伤员，l可给予607.9kPa高压气(其中氧不能超过253.3KPa)持续2小时，l继之减压，l当减至283.7kPa时，l立即改用100％氧气，l以后间歇性应用，l此法可缩短减压所需时间，l改善组织氧合作用，l降低减压病的发生率。此外，l甘露醇也可辅助治疗气栓。怀疑有气栓而需空运时，l应尽量降低飞行高度。因为，l在高空低压条件下易发生气栓。搬运怀疑有气栓的伤员时，l应让伤员左侧仰卧，l头低于足部，l使气栓留在心脏和进入下肢。
6)防治肺水肿和保护心功能：i发生肺水肿时，l可先将氧气通过50％或95％的乙醇湿化后再吸入，l以降低气管内分泌物或水肿液的表面张力。还可用脱水疗法，l如应用氨茶碱(溶于50％葡萄糖液内静脉缓注)、i静脉注入20％甘露醇和速尿；氢化可的松静脉注射可治疗间质性肺水肿。有心力衰竭者可给予洋地黄类药物，l如洋地黄片、i地高辛片、i毛花甙丙、i毒毛旋花子甙K等。
7)防治出血和感染：i可应用各种止血剂，l如安络血、i纤维蛋白质和活血化瘀的中草药。如有严重肺破裂伴有大量出血者，l应立即手术，l缝合破裂口或作肺叶切除术。给予抗生素以防治肺部感染。
8)镇静止痛：i为减轻疼痛和烦躁不安，l可给予哌替啶或盐酸吗啡，l但呼吸功能不良或伴有脑挫伤者禁用吗啡。胸壁疼痛者可作肋间神经封闭。此外，l可酌情采用针刺疗法。
9)输血输液：i合并有其它严重损伤(如内脏破裂、i烧伤等)而造成全血或血浆丢失时，l需及时输血输液以恢复血容量和心排出量。补充的液量以中心静脉压略有增高而心排出量还有所增加较为理想。如中心静脉压增高而心排出量无任何变化或有所降低，l表明心肌收缩力障碍。此时若继续输注大量液体，l很可能会发生急性左心衰竭，l因此要特别注意。
输液时要注意补充一定量的胶体，l胶体和晶体之比以1：i1为宜。在严密监测肺部体征(湿啰音是否明显增加)和尿量(是否过少)的情况下，l可给予足量的液体。
10)麻醉：i伤后1～2天内，l肺冲击伤伤员对麻醉的耐受性较差，l故手术时间尽可能后延；必须作紧急手术时，l可用一氧化氮麻醉，l术中注意给氧。
2.心冲击伤11因冲击波直接作用而引起的心脏损伤，l其发生率较低，l程度多较轻。
(1)病理改变：i主要病变为心壁出血、i心肌纤维断裂或坏死。出血多发生在心内膜下，l重者可累及肌层和外膜下；坏死多见于右心室；心肌纤维断裂多见于早期死亡的人员，l此时常同时可见有冠状动脉气栓。
(2)症状和体征：i轻伤常无明显的症状和体征。有冠状动脉供血不足时可有心前区剧痛、i胸闷、i憋气感和出冷汗等冠状血管功能不全的症状。严重者可出现急性左心衰竭。有冠状动脉气栓者可出现急性心肌梗死征象。
(3)诊断：i除受伤史和临床征象外，l心电图及谷草转氨酶(SGOT)等检查有助于判定心肌供血不足和损伤。
(4)治疗：i心脏有损伤时，l肺常有更为严重的损伤，l因此治疗时应着重保护心肺功能，l如给予强心药物、i利尿剂、i脱水剂等。
(三)腹部冲击伤11空气冲击波所致的腹部冲击伤中，l以肝脾损伤最为多见。水下爆炸时，l肠管等含气的空腔脏器更易发生损伤。
1.病理改变11肝脾冲击伤的主要病变为被膜下出血、i血肿、i破裂以至碎裂；胃肠道损伤时常见的病变为浆膜下出血，l其次是粘膜层出血、i浆膜面撕裂、i胃破裂、i肠壁穿孔。肠系膜出血或血肿相当常见。膀胱充盈时可因腹壁直接受压而发生破裂。
2.症状和体征11因损伤部位和伤情不同而有不同的表现。
(1)腹痛：i最常见，l受伤当时突然发生，l好像被踢了一脚。仅有轻度挫伤者，l经3～4天后症状逐渐消失；有内脏破裂者，l经短暂的缓解后腹痛常再次发作。
腹痛开始多出现在损伤部，l继而弥漫至全腹。胃、i上段肠管和胆囊等穿孔时，l溢出的内容物刺激性较强，l故易引起弥漫性剧痛；结肠穿孔时，l溢出的内容物刺激性较小，l故腹痛较轻，l且较局限。有的伤员因战斗时注意力较集中，l可能暂时不感到疼痛。有的伤员伤后尽管有上腹部疼痛，l但腹部无损伤，l可能是肋间神经受刺激所致。有的伤员当腹内出血或游离气体聚集于膈肌下时，l会出现剧烈的颈部或肩胛部放射痛。
(2)恶心呕吐：i近半数腹部冲击伤伤员，l伤后有恶心和呕吐，l短暂或持续不等。
(3)休克：i因腹腔内大量出血或严重的弥漫性腹膜炎可产生休克。因内出血而引起的休克，l其严重程度与出血量大体一致，l但在代偿期内，l可不出现休克症状。因腹膜炎而引起的脓毒性休克，l腹膜刺激征表现得更为突出。
(4)腹膜刺激征：i因内出血而引起的腹膜刺激征较轻，l因肠穿孔、i肝破裂(常有胆汁溢出)而引起的刺激征则较为严重。
(5)其它：i肾和膀胱损伤时可发生血尿；肠粘膜损伤或肠穿孔时可出现暗紫色或黑色血便；结肠或直肠损伤时可见大便中带有新鲜血；肠穿孔时可出现膈下积气、i气腹和肝浊音界消失；水下爆炸时，l部分伤员可并发暂时性的下肢轻瘫。
3.诊断11多数情况下，l依受伤史、i临床征象和辅助检查就可确诊。此外，lX线检查可确定有无气腹；腹腔穿刺有助于查明有无内出血和脏器破裂；腹腔灌洗能查出少量出血；腹腔镜对诊断肠道和其它内脏伤很有帮助；导尿可发现有无血尿，l如无尿导出或仅有少量血尿，l可从导管内注入50～100ml无菌等渗液，l数分钟后再吸出，l如吸出量明显少于注入量，l则证明有膀胱破裂。
4.治疗11未确定诊断前不要经口给饮食和液体。有麻痹性肠梗阻者，l在有效的肠蠕动恢复以前，l需持续进行胃肠减压。这样，l可减少迟发性肠穿孔和呕吐发作的危险，l并因减轻对膈肌的压力而使肺通气更好些。对于未穿孔的伤员，l经保守治疗后症状迅速缓解时，l仍应观察一周左右，l以判定有无迟发性穿孔。仅有血肿者可给予异吲苯丁酸。因大血管损伤而发生休克时，l应边抗休克边手术止血。对未合并空腔脏器损伤的伤员，l可将腹腔内出血收集起来，l滤过后作自体回输。若空腔脏器破裂，l其内容物流入腹腔，l刺激腹膜而引起休克者，l尽可能使收缩压回升至90mmHg，l脉压差大于20mmHg再作手术。因腹腔内脏器较多，l故手术探查要仔细、i全面，l防止遗漏。具体治疗方法与一般腹部创伤治疗相同。
(四)颅脑冲击伤11颅脑冲击伤的发生率较高，l据305例因炸弹爆炸致死的冲击伤伤员资料统计，l颅骨骨折的发生率高达51％；另统计存活的98例冲击伤，l脑挫伤和脑震荡的发生率约占53％。颅脑冲击伤主要系动压所致的损伤，l但超压所致的肺损伤后不久(0.5～3小时)，l可发生间接的脑水肿和脑组织内脂质过氧化活性增高。
颅脑冲击伤的病理改变为：i软脑膜和脑实质血管有充血和点状出血，l液体渗出至血管周围。有时可见有气栓和神经细胞的早期变性。经抛掷而致伤时可造成颅骨骨折、i硬膜外和硬膜下血肿、i脑挫伤和脑水肿等病变。
颅脑冲击伤的诊断和治疗与一般颅脑创伤相同。
(五)四肢和脊柱冲击伤11四肢和脊柱冲击伤常因继发投射物打击和位移时碰撞坚硬物体而再次发生损伤。治疗方法与一般四肢、i脊柱伤相同。