战伤复合伤

战伤中，l凡两种或两种以上性质不同的杀伤因素(如放射线、i热辐射、i冲击波、i化学战剂等)同时或相继作用于同一人体所造成的损伤称为战伤复合伤(war1combined1injury)。

(一)核爆炸复合伤11核爆炸复合伤(nucleo-combined1injury)分为放射性复合伤和非放射性复合伤两类，l命名时按先重后轻的原则，l如放烧冲复合伤，l表示此种复合伤中放射损伤最重，l烧伤其次，l冲击伤最轻。不同当量和不同爆炸方式的复合伤发生情况见图19-9。

图19-911不同当量和不同爆炸方式的复合伤发生情况

放射性复合伤的特点是死亡率增高(超过各单项伤的死亡率之和)、i造血组织破坏和感染加重，l病程发展快而重。烧冲复合伤在死亡率、i休克、i感染、i心肺损伤等方面也有不同程度的加重效应，l但总体上不如放射复合伤那样突出。

对战伤复合伤的诊断主要依据受伤史、i体表烧伤情况、i早期症状体征和白细胞检查等。如白细胞总数增加、i淋巴细胞绝对数不减少者，l多为烧冲型；白细胞总数增加，l淋巴细胞绝对数减少者，l多为烧放冲型；白细胞总数减少，l而中性粒细胞不减少者，l多为严重的烧冲型和烧放冲型；白细胞总数及中性粒细胞均减少者，l多为放烧冲型。

战伤复合伤的治疗原则是：i对单一伤的有效救治措施，l同样也适用于复合伤，l但要考虑到复合伤伤情，l特别是互相加重效应的特点，l重点解决主要损伤，l兼顾次要损伤。

放射复合伤的外科治疗应注意如下几点：i

(1)手术时机：i除伤后因严重休克需进行复苏外，l原则上应尽早手术，l争取在极期到来前伤口愈合；极期中手术，l易加重出血和感染，l伤口又不易愈合，l故仅限于作紧急救治手术；如需要作的手术较大，l伤情又较严重，l则不应勉强作早期手术，l待恢复期病情较为稳定时进行。

(2)麻醉选择：i局麻和硬膜外麻醉在整个病程中均可应用。笑气、i硫喷妥钠在初期和假愈期中应用较安全，l但有严重肺损伤时不要用乙醚麻醉，l以免伤情加重。

(3)损伤创面的处理：i处理基本原则和方法与一般烧伤同。但应尽一切努力，l在极期来到前消灭创面。面积较大的Ⅲ度烧伤，l早期未及将焦痂全部切除植皮，l所余创面在极期(危重期)时宜采用碘伏等抗菌药物，l尽量保持焦痂干燥，l肉芽创面先用异体皮覆盖，l待恢复期后再行手术植皮。

(4)骨折的处理：i放射损伤复合骨折的愈合缓慢，l故固定时间常较单纯骨折延长1/4～1/2倍。骨牵引和大型石膏固定时要注意防止褥疮；在有放射性沾染时，l髓内钉固定易引起感染和骨坏死，l故不宜采用。开放性骨折，l特别是创面有放射性沾染时，l应尽早作初期外科处理，l彻底清除血块、i异物和坏死组织，l伤口作延期缝合。其余处理的原则与单纯骨折时相同。

(二)毒剂复合伤11创伤合并有毒(战)剂伤害称为毒剂复合伤(chemico-combined1injury)。

毒剂中毒合并创伤时，l两种致伤因素相互加重，l使机体抵抗力下降，l不仅较少量毒剂可引起较重的中毒，l而且中毒严重时，l可影响整个机体和创伤过程，l其总的特点是容易发生休克(中毒性或创伤性休克)。中等剂量以上的毒剂中毒时，l易引起伤口出血、i感染和组织坏死，l软组织愈合缓慢，l骨折愈合延缓或畸形；严重创伤可使毒剂的致死剂量减至无创伤时的1/10～1/15。

伤口染毒时，l毒剂可迅速经伤口吸收。如吸收剂量大，l则伤情发展迅速。若急救不及时易引起严重全身中毒甚至死亡。这种复合伤的病情变化快而严重。有时创伤虽不重，l但可在短时间内危及伤员生命。

1.临床表现

(1)神经性毒剂(沙林、i梭曼、iVX等)：i此类毒剂经伤口吸收后不久，l局部出现持续性肌颤，l数分钟至半小时内出现全身中毒症状，l如流涎、i出汗、i呼吸困难、i惊厥、i昏迷等；血液检查可发现胆碱酯酶活力明显下降。此种复合伤如不及时处理，l可有生命危险。

(2)糜烂性毒剂(芥子气、i路易剂)：i此类毒剂可直接引起皮肤或粘膜化学性烧伤，l并可吸收引起全身中毒。

芥子气染毒的伤口，l最初可见油状液滴，l有大蒜样气味。数小时后发生红斑水肿，l1天后伤口周围皮肤出现水疱，l以后数日，l组织坏死逐渐扩大，l由表面糜烂而至深层溃疡，l并常发生感染，l伤口愈合缓慢，l愈合后常有瘢痕形成和色素沉着。

毒剂经伤口进入体内后，l数小时可引起全身中毒，l出现神经、i消化、i造血、i呼吸、i循环等系统的症状和体征，l其致死剂量可减少到皮肤完整时的1/4～1/5。

路易剂染毒的伤口，l染毒当时立即发生局部剧痛，l染毒处可见有液滴，l并有天竺葵叶汁气味，l伤口组织常有青灰色斑点，l肌如煮熟状；几十分钟后伤口发生出血和水肿，l组织坏死严重；伤口愈合延缓，l但较芥子气略快。路易剂全身吸收后，l作用比芥子气强烈，l症状发展快，l常出现休克、i体温下降、i肺水肿和中枢神经抑制征象。

(3)窒息性毒剂(双光气)：i伤口双光气染毒时，l局部疼痛较剧烈，l易出血。数小时内可出现明显肺水肿。

2.诊断

(1)中毒史：i怀疑或确定敌人使用化学武器后，l就应考虑到有发生毒剂复合伤的可能性。在此基础上，l进一步了解敌人施用化学毒剂的时间、i地点和种类，l并弄清伤员受伤的部位、i伤口有无液滴和特殊气味。

(2)症状体征：i仔细观察伤口局部的变化，l如出血、i水肿水疱、i肌颤和色泽等，l注意全身性中毒的临床表现。

(3)化验检查：i有目的地进行有关毒剂中毒的化验检查，l如神经性毒剂中毒时测血液胆碱酯酶活性，l芥子气中毒时测血液化学和血象变化，l路易氏剂中毒时测尿中砷含量等。

(4)毒剂检验：i从敷料和伤口分泌物取样作毒剂鉴定，l如能在鉴定前了解到防化分队现场毒剂侦察的结果，l则更有利于毒剂的鉴定。

3.救治11战时如发生毒剂复合伤，l伤员数量可能较多。由于毒剂吸收快，l伤情发展迅速，l故应及早救治。

(1)急救：i对中毒者，l要强调自救、i互救。使用制式防毒面具或就便防护器材，l迅速撤离染毒区。如发现眼、i皮肤或服装染毒时，l应尽快消毒。对伤口及周围皮肤上的毒剂液滴，l可用纱布等敷料蘸吸，l然后包扎后送。四肢的伤口，l尤其是怀疑有染毒时，l应在其近侧端扎上止血带，l以防毒剂进一步吸收。发现有全身中毒症状时，l应及时给予相应的抗毒剂和其他急救措施。

(2)治疗：i对有全身中毒症状者，l除采取各种对症性措施外，l特别要注意保持呼吸道通畅，l保护心肺功能。对路易剂和窒息性毒剂中毒的伤员，l要积极防治肺水肿，l如给予氨茶碱、i甘露醇、i高渗葡萄糖液等；心功能减弱者可给予毒毛旋花子甙K等强心剂，l以增加心肌收缩力。大面积芥子气烧伤时要早期补充足量液体，l输注全血。

复合有神经性毒剂的损伤，l要积极治疗神经性毒剂所致的中毒。