烧伤(burns)泛指由热力、i电流、i化学物质、i激光、i放射线等所致的组织损害。热烧伤(thermal1injury)是指热液(水、i汤、i油等)、i蒸气、i高温气体、i火焰、i炽热金属液体或固体(钢水、i钢锭等)所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，l一般指热力所造成的烧伤(临床上也有将热液、i蒸气所致的烧伤称之为烫伤，lscalding)，l其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，l如电烧伤、i化学烧伤等。烧伤是平、i战时的常见病之一，l平时年发病率约为总人口5‰～10‰，l其中10％的病人需住院治疗。现代战争中，l由于武器的发展，l特别是燃烧武器的应用，l烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，l烧伤将成为战伤的主要部分。第二次世界大战日本广岛被原子弹轰炸后，l受伤人员中烧伤发生率高达75％以上。烧伤作为外伤和创伤，l以往多归属于外科或皮肤科，l一直到第二次世界大战后期，l由于烧伤伤员骤增，l才受到人们重视，l并被作为独立的学科进行研究。我国在1958年以后，l才开展了正规的烧伤防治工作。
烧伤的临床过程及病理生理特点11根据烧伤病理生理特点，l一般将烧伤临床发展过程分为四期，l各期之间相互交错，l烧伤越重，l其关系越密切。
1.体液渗出期11除损伤的一般反应外，l无论烧伤深浅或面积大小，l伤后迅速发生的变化为体液渗出(exudation)。体液渗出的速度，l一般以伤后6～12小时内最快，l持续24～36小时，l严重烧伤可延至48小时以上。
在较小面积的浅度烧伤，l体液渗出主要表现为局部的组织水肿(edema)，l一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大(一般指Ⅱ、iⅢ度烧伤面积成人在15％，l小儿在5％以上者)，l尤其是抢救不及时或不当，l人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，l则循环血量明显下降，l导致血流动力与流变学改变，l进而发生休克。因此在较大面积烧伤，l此期又称为休克期(shock1stage)。
烧伤休克的发生和发展，l系体液渗出所致，l有一渐进累积过程，l一般需6～12小时达高潮(严重大面积烧伤，l高潮可提前)，l持续约36～48小时，l血流动力学指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，l如组胺、i5-HT、i激肽、i前列腺素类、i儿茶酚胺、i氧自由基、i内皮素、i肿瘤坏死因子、i血小板活化因子、i白三烯、i溶酶体酶等，l是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。在较大面积烧伤，l防治休克是此期的关键。
2.急性感染期11感染是对烧伤病人的另一严重威胁，l其继发于休克或在休克的同时发生。严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：i①皮肤、i粘膜屏障功能受损，l为细菌入侵打开了门户。②机体免疫功能受抑。烧伤后，l尤其是早期，l体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害，l免疫球蛋白和补体丢失或被消耗。③机体抵抗力降低。烧伤后3～10天，l正值水肿回吸收期，l病人在遭受休克打击后，l各系统器官功能尚未恢复，l局部肉芽屏障尚未形成，l伤后渗出使大量营养物质丢失，l以及回收过程中带入的“毒素”(细菌、i内毒素或其它)等，l使人体抵抗力处于低潮。④易感性增加。早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。防治感染是此期的关键。
3.创面修复期11创面修复(wound1healing)过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，l无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，l可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，l由于上皮被毁，l创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cm×3cm)，l不经植皮多难自愈或需时较长，l或愈合后瘢痕(scar)较多，l易发生挛缩(contraction)，l影响功能和外观。Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，l大量坏死组织液化，l适于细菌繁殖，l感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，l成为开放门户，l不仅利于细菌入侵，l而且体液和营养物质大量丧失，l使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，l成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，l扶持机体修复功能和增加抵抗力，l积极消灭创面和防治感染。
4.康复期11深度创面愈合后，l可形成瘢痕，l严重者影响外观和功能，l需要锻炼、i工疗、i体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，l常有瘙痒或疼痛、i反复出现水疱(blister)，l甚至破溃，l并发感染，l形成“残余创面”(residual1wound)，l这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，l由于大部分汗腺被毁，l机体散热调节体温能力下降，l在盛暑季节，l这类伤员多感全身不适，l常需2～3年调整适应。
临床表现和诊断11正确处理烧伤，l需判断面积和深度，l观察创面变化和全身情况。
(一)烧伤面积和深度估计
1.面积的估计11是指皮肤烧伤区域占全身体表面积(total1body1surface1area)的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法(role1of1nine)和手掌法。
(1)中国九分法：i将全身体表面积划分为若干9％的等分(见下表，l图20-1，l2，l3)。
图20-111烧伤面积估计法
图20-211成人各部位体表面积
图20-311小儿体表面积估计法
(2)手掌法：i无论成人或儿童，l将五指并拢，l其一掌面积为体表面积的1％(图20-4)。若医务人员与病人的手大小相近，l可用医务人员的手掌来估计。
图20-411手掌估计法
2.深度的估计11目前惯用三度四分法(图20-5)。
(1)Ι度烧伤(first1degree1burns)：i为表皮角质层、i透明层、i颗粒层的损伤。局部红肿，l故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，l皮温稍增高，l3～5天后局部由红转为淡褐色，l表皮皱缩脱落后愈合。可有短时间色素沉着，l不留瘢痕。
(2)II度烧伤(second1degree1burns)：i局部出现水疱，l故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：i
1)浅Ⅱ度烧伤(superficial1partial1thickness1burns)：i伤及真皮浅层，l部分生发层健在。局部红肿，l有大小不一水疱，l内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，l可见创面潮红、i脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，l伤后1～2天更明显。创面质地较软，l温度较高，l疼痛剧烈，l痛觉敏感。若无感染等并发症，l约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，l不留瘢痕，l皮肤功能良好。
图20-511三度四分法的组织学划分
2)深Ⅱ度烧伤(deep1partial1thickness1burns)：i伤及真皮乳头层以下，l但仍残留部分网状层。局部肿胀，l间或有较小水疱。去除表皮后，l创面微湿、i微红或红白相间，l触之较韧，l感觉迟钝，l温度较低，l拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，l伤后1～2天更为明显，l系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，l多提示深Ⅱ度烧伤较深。由于各部位真皮的厚度不一，l深Ⅱ度烧伤临床变异较多，l浅的接近浅Ⅱ度，l深的临界Ⅲ度。由于残存真皮内毛囊、i汗腺等皮肤附件，l仍可再生上皮，l如无感染，l一般3～4周可自行愈合。但因深Ⅱ度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，l已有一定量的肉芽组织形成，l故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，l缺乏韧性和弹性，l摩擦后易出现水疱而破损，l成为发生残余创面的原因之一。
3)Ⅲ度烧伤(third1degree1burns)：i全层皮肤烧伤，l可深达肌甚至骨、i内脏器官等。皮肤坏死、i脱水后形成焦痂(eschar)，l故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，l甚至炭化。硬如皮革，l干燥，l无渗液，l发凉，l针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真皮下血管丛栓塞)，l以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待1～2天焦痂干燥后方显示，l特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，l3～4周后焦痂脱落。如创面小，l周围健康皮肤上皮生长可将其覆盖；如创面大，l创面修复有赖于手术植皮。愈合后多形成瘢痕，l正常皮肤功能丧失，l且常造成畸形(deformation)。
(二)烧伤严重程度11目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：i
轻度烧伤(mild1degree1burns)11面积在9％以下的Ⅱ度烧伤。
中度烧伤(moderate1degree1burns)11总面积在10％～29％之间的Ⅱ度烧伤，l或Ⅲ度烧伤面积不足10％。
重度烧伤(severe1degree1burns)11烧伤面积在30％～49％，l或Ⅲ度烧伤面积在10％～19％之间，l或烧伤面积不足30％，l但有下列情况之一者：i①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、i重度吸入性损伤。
特重烧伤(major1burns)11总面积在50％以上；或Ⅲ度烧伤面积20％以上。
现场急救
1.灭火11包括尽快扑灭火焰、i脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，l以防增加头面部烧伤或吸入性损伤(inhalation1injury)；迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗(cold1therapy)能防止热力继续作用于创面使其加深，l并可减轻疼痛、i减少渗出和水肿，l越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、i特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中(水温一般为15～20℃)，l或用冷水浸湿的毛巾、i纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，l多需0.5～1小时。
2.灭火后的处理11检查有无心跳、i呼吸停止及大出血、i窒息、i开放性气胸、i严重中毒等危及病人生命的情况。同时将病人撤离现场。保持呼吸道通畅、i镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度，l判断伤情。注意有无吸入性损伤、i复合伤等；用敷料或用清洁衣服、i被单等包扎创面，l防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，l现场不具备输液条件者，l可口服含盐饮料，l防单纯大量饮水发生水中毒。
在现场急救后，l轻病人即可转送。烧伤面积较大者，l如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，l应在原单位积极抗休克治疗，l待休克被控制后再转送。
烧伤的早期处理
(一)轻度烧伤的早期处理
1.一般处理11疼痛较明显者，l给予镇静止痛剂，l口服或静脉补液，l如无禁忌，l可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。
2.创面初期处理11剃净创面及其附近毛发，l擦净周围健康皮肤，l用灭菌水或消毒液(如1：i1000溴苄烷铵、i1：i5000双氯苯双胍乙烷等)冲洗创面，l用纱布轻轻拭净污垢或异物，l忌刷洗或用力擦洗创面。浅Ⅱ度创面的完整水疱皮予以保留，l已脱落及深Ⅱ度创面的水疱皮均应移除。拭干创面后，l可根据以下具体情况选择包扎(dressing)、i暴露(exposure)或半暴露(semiexposure)治疗。
(1)根据烧伤面积、i深度、i部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，l面积小者多趋向于包扎。深Ⅱ度、iⅢ度烧伤，l除面积小的外，l宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，l宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、i颈、i会阴、i臀等部位由于不易包扎，l且局部分泌排泄物也易污染敷料，l均宜施行暴露；躯干部烧伤，l面积大而深者趋向于暴露，l面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，l尤其是绿脓杆菌、i真菌感染，l宜改用暴露。
(2)从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，l但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、i关节合并伤者，l早期尽可能采用包扎疗法。
(3)根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、i不合作、i躁动者宜用包扎，l以免创面再损伤。
(4)根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，l均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，l天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，l如果一时无法供应大批包扎敷料时，l也可有选择性地采用暴露疗法。
3.包扎疗法11有保护创面、i防止创面干燥，l防止再损伤、i减轻疼痛、i减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，l先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，l外加脱脂纱布多层(厚度约2～3cm)均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅Ⅱ度烧伤，l如无感染迹象，l可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。
4.暴露疗法11是将创面暴露于干燥空气中，l使创面的渗液及坏死组织于燥成痂，l以暂时保护创面。要求环境清洁、i温暖、i干燥，l室温30～32℃，l相对湿度40％，l接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，l防止长期受压。有痂下感染时，l应及时引流。实施暴露疗法的早期，l也可涂以收敛性较强的中草药制剂，l促使创面干燥成痂。也可涂布1％磺胺嘧啶银霜剂、i碘伏等外用抗菌药物。
(二)中、i重度烧伤的早期处理
1.处理程序11了解病史，l询问伤前体重；进行简单创面清洁处理以便判断伤情，l估计面积和深度，l测量血压、i脉搏、i呼吸和体温，l检查有无复合伤、i中毒或吸入性损伤，l保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道；检查血型、i电解质、i肝功能、i尿素氮、i肌酐、i血常规、i血气、i血粘度、i渗透压等。根据烧伤面积(Ⅱ、iⅢ度)和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，l注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切(削)痂手术；根据病情采取包扎或暴露疗法，l选用有效外用药物。对环形、i缩窄性焦痂，l痂下张力较高者，l应尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。
2.烧伤休克的防治11烧伤休克一般发展较缓慢，l可以从烧伤严重程度进行预测体液丧失量，l若给予及时适当处理，l常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：i
(1)补液治疗(fluid1replacement)：i
1)补液公式：i伤后第1个24小时补液量：i成人每1％Ⅱ、iⅢ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，l另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，l后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：i胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，l另加水分2000ml。
上述补液公式，l只是估计量，l应仔细观察病人尿量[应达1ml/(kg·h)]、i精神状态、i皮肤粘膜色泽、i血压和心率、i血液浓缩等指标，l有条件者可监测肺动脉压、i肺动脉楔压、i中心静脉压和心输出量，l随时调整输液的量与质。
2)液体的选择：i①胶体液：i包括血浆、i血浆代用品如右旋糖酐、i羟乙基淀粉、i4％琥珀酰明胶等。有下列情况，l可考虑输全血：i补液后休克无明显好转，l血细胞比容低于40％；大面积深度烧伤或深度电烧伤，l红细胞破坏严重者，l合并出血者；血浆来源困难时。②电解质溶液：i选用平衡盐溶液，l可按2份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充，l或给予乳酸林格液。③水分：i5％～10％葡萄糖溶液。
3)延迟复苏(delayed1resuscitation)病人的补液治疗：i延迟复苏是指因种种原因，l烧伤后未予及时补液或补液不足，l入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，l按以下公式进行快速补液治疗，l即于入院后2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，l以尽快改善组织灌流，l使心输出量和血压接近正常水平。同时，l还应积极采用其它综合措施。
第一个24小时预计补液量(m1)＝实际TBSA(％)×体重(kg)×2.6(胶体与电解质之比为1：i1，l各为1.3ml)，l另加水分2000ml。在有创血流动力指标严密监护下，l复苏的前2小时将第一个24小时液体总量的1/2快速补入，l另1/2于余下时间均匀补入。
第二个24小时预计补液量(ml)＝实际TBSA(％)×体重(kg)×1(胶体与电解质之比为1：i1，l各为0.5ml)，l另加水分2000ml。于24小时内均匀补入。
4)体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：i应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，l烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，l不应有意控制，l以能迅速纠正休克为目的，l但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，l早期应用胶体或电解质液均无大的差别，l但应维持血浆白蛋白在30g/L以上。
(2)保持良好的呼吸功能：i主要是保持呼吸道通畅，l维持良好的气体交换和氧供。
(3)镇静止痛：i剧痛和烦躁可加重休克，l故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，l血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，l此时需注意补充血容量。
(4)其它药物治疗：i经过上述积极处理后，l若休克仍不能纠正，l可使用其它药物，l包括强心药物、i血管活性药物、i皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害(休克心)，l是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、i改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、i改善组织器官灌流。
烧伤创面的处理
1.浅度创面的处理11Ⅰ度烧伤创面主要是止痛和防止再损伤；浅Ⅱ度烧伤创面除止痛外，l主要是防止感染，l促其早日愈合。可采用暴露、i半暴露或包扎疗法。创面可应用中、i西药物。如有感染，l一般可采用淋洗、i湿敷等方法清洁创面，l全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，l创面感染较重时，l可改用半暴露或暴露疗法。
2.深度创面的处理11尽可能采取暴露疗法，l如需包扎，l一般不宜超过3～5天。对10％以下的小面积深度烧伤，l全身情况稳定者，l应争取早期一次手术去痂(切、i削痂)，l用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，l可在伤后立即切痂，l如有休克或深度不易判明时，l则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30％以上者，l一般应于伤后48小时后，l待血流动力学方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、i肺及血流动力学监护，l且病人伤前体质较好，l也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，l一般每次切除面积以15％～30％为宜。在良好血流动力学监护下，l甚至可将60％左右的Ⅲ度创面一次全部切除。
(1)切痂植皮：i切痂(escharectomy)是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于Ⅲ度烧伤及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。头面部不肯定的Ⅲ度烧伤，l一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，l一般达深筋膜，l若筋膜和肌有坏死，l应一并切除。Ⅲ度烧伤周围的少量深Ⅱ度创面通常亦同时切除。切痂后，l创面一般应立即用自体皮(autograft1of1skin)和(或)异体(异种)皮全覆盖，l以免创面外露，l增加感染机会。有充足皮源时，l功能部位尽可能用大张中厚皮移植。
(2)削痂植皮：i削痂(tangential1excision)是在烧伤早期用辊轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，l使之成为健康或近乎健康的创面，l然后用皮片覆盖，l达到封闭创面的目的。主要适用于深Ⅱ度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：i在用止血带下，l健康真皮为乳白或磁白色、i致密，l有光泽、i血管无栓塞，l放松止血带则出血活跃，l密布针尖样出血点。削痂创面渗血较多，l应彻底止血。创面较浅者，l单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，l但如自体皮源充足，l功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，l则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。自体皮源不足时，l可用微粒皮、i大张开洞异体(异种)皮嵌植小片自体皮法，l或自、i异体(异种)皮混植、i小片自体片或网状皮移植覆盖异体(异种)皮或人造皮等。
(3)蚕食脱痂：i即自然脱痂。一般于伤后3周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，l从焦痂边缘开始，l在其深面剪断纤维带，l尽量减轻对创基的损伤，l以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，l经淋洗、i快速湿敷后，l应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，l或有侵蚀现象，l可待感染控制，l坏死组织脱净后再行植皮。
(4)药物脱痂：i较少采用。临床上使用的有多种消化酶，l如蛋白酶、i胶原酶等，l也有中草药，l如水火烫伤膏、i水火烫伤膏加10％化腐生肌散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的5％左右。
3.植皮术11多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植(free1skin1grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，l需采用皮瓣(flap)修复。常用游离皮片移植的方法有：i
(1)大张中厚自体皮移植：i多用于手等功能部位切、i削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、i颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮(图20-6，l7)，l覆盖于创面，l将皮片边缘缝合。缝合时，l应使皮片保持一定张力，l使之紧贴创面，l然后加压包扎，l一般7天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，l有弹性，l功能和外观均较好。
(2)小片或邮票状自体皮移植：i将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，l移植于受区创面，l间距0.5～1.0cm，l如皮源充裕，l则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。
(3)点状植皮：i将刃厚皮片剪(或压皮机压切)成0.3～0.5cm大小的方形皮片，l如皮源较多，l也可稍大，l散在移植于创面，l间距0.5～1.0cm，l也可密植。主要优点是易于存活，l节约皮源，l较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，l不适用于颜面、i功能和关节部位。
图20-611滚轴式切皮刀取皮法
图20-711鼓式切皮器取皮法
(4)自、i异体(异种)皮相间混植：i将异体(异种)皮剪成宽0.7～1.0cm的条状或邮票状，l自体皮剪成条状或0.3～0.5cm2点状，l两者相间密植于烧伤创面，l使烧伤创面得到初步全覆盖。一般于14～21天，l异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，l异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，l残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，l最后被吸收消失，l多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，l则仍可出现创面，l需换药和再植自体皮。
(5)大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮：i适用于广泛深度烧伤大面积切、i削痂后的创面。方法是先将大张开洞(洞的直径0.5cm，l间距1cm)的异体(种)皮移植于已切、i削痂的创面，l缝合包扎。2天后打开观察，l若异体(种)皮存活，l即于开洞处嵌植点状自体皮(图20-8)，l待异体(种)皮溶解脱落时，l自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约8～10倍。
(6)微粒皮移植(microskin1grafting)：i为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，l置等渗盐水中做成悬液，l将皮浆均匀涂布于异体(种)皮真皮面，l再植于切痂创面，l自体皮粒即在异体(种)皮保护下生长并扩展融合成片。
(7)网状皮移植(mesh1graft)：i将切取的大张中厚自体皮，l用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，l拉开皮片成为网状(面积可增大3～6倍)，l移植于创面(图20-9)。其优点是：i①节约植皮时间；②与小片自体皮不同，l网状皮仍有一定连续性，l其网络可分割瘢痕，l挛缩相对较轻。网状皮移植后，l上面最好覆盖异体(种)皮等，l以减少感染机会，l提高存活率。
图20-811大张异体皮开洞嵌植自体皮
(8)培养表皮细胞膜片移植：i体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似，l多数为2～6层细胞，l个别培养较久的膜片可达10多层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，l然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与“真皮”的复合移植以及组织工程皮肤的移植。
4.感染创面的处理11加强无菌管理，l定时翻身，l避免长时间受压，l给予抗生素和局部用药(如1％磺胺嘧啶银霜剂、i0.5％碘伏等)，l以预防感染。已成痂的创面，l应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，l尤其是绿脓杆菌感染，l应改为暴露或半暴露(用单层药液纱布贴敷于创面，l然后暴露使其干燥)。
(1)及早充分引流，l去除坏死组织，l尽快封闭创面。
图20-911网状(筛状)植皮法
(2)浅Ⅱ度创面感染时，l应将水疱全部去除，l并采用淋洗、i浸泡、i湿敷等方法引流脓液，l局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。
(3)有计划地去痂植皮。脱痂后的创面如残留坏死组织，l可用湿敷或浸泡(浴)，l促其尽快脱落；或先用异体(种)皮覆盖，l每2～3天更换一次，l待创面洁净后，l再植自体皮。
(4)对表浅的绿脓杆菌感染，l可用消毒液淋洗或浸泡，l再用10％磺胺咪隆、i1％磺胺嘧啶银、i0.1％庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露，l保持创面干燥，l大都可以控制。对侵袭性绿脓杆菌感染(如出现创面加深、i恶臭、i崩溃、i出血坏死斑等)，l除加强全身抗感染等措施外，l局部可采用10％磺胺咪隆霜涂敷，l并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、i植皮封闭创面。
(5)创面浅层的真菌感染或污染，l表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、i黄褐或绿色圆点，l有的似钱币状，l形成真菌集落或霉斑。可用2.5％碘酒或1％甲紫涂擦焦痂表面，l肉芽创面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，l表现为散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶。应加强全身支持，l局部和全身使用抗真菌药物。如有可能，l停用广谱抗生素和激素。若真菌感染仅限于皮肤、i皮下组织，l可广泛切除后植皮以尽快封闭创面。对局限于肢体创面深层的真菌感染，l发生肌广泛坏死者，l可考虑截肢。
全身性感染的防治11全身性感染(systemic1infection)，l亦称侵袭性感染(invasive1infection)，l泛指败血症(septicemia)、i脓毒症(sepsis)或脓毒综合征(septic1syndrome)。多数发生于伤后一周内，l少数在伤后2～3周，l即脱痂溶痂期。
1.全身性感染的诊断
(1)持续高热或体温骤升骤降，l尤其是伴有寒战者，l应予注意。低温多见于G－杆菌感染。呼吸增快，l早期也多见于G－杆菌感染，l严重者出现呼吸不规则或幅度的改变，l甚至急性呼吸功能不全。舌象红或绛红；由欠津至干裂或起芒刺；苔黄白或黑色，l甚至呈镜面苔。可有白细胞计数的骤升或骤减，l白细胞计数减少亦多见于G－杆菌感染。
(2)精神症状如兴奋、i多语、i凝视、i嗜睡、i淡漠、i贪食或拒绝治疗等。
(3)创周急性炎症浸润，l创面出血点增多或出现出血斑，l创面加深、i上皮生长停止、i腐败、i恶臭，l变为糟烂或干枯。绿脓杆菌感染时在创面和正常皮肤均可出现出血坏死灶。创面脓毒症时，l每克组织细菌定量大于105/g。
(4)消化不良症状：i食欲减退、i恶心等，l较常见于G－杆菌感染。严重腹胀、i腹泻多非早期症状(除小儿外)。
(5)血压下降多属晚期症状，l但在少数暴发型感染、i感染性休克病人，l也可出现较早。
(6)动态进行血液细菌培养和测定血浆内毒素含量，l有助诊断。
2.全身性感染的处理原则
(1)全身支持治疗
1)积极防治休克：i减轻休克程度和缩短休克过程，l是维护病人抗病能力的重要前提。
2)营养支持：i补充足够热量，l纠正贫血和低蛋白血症，l增加抵抗力和愈合能力。首选口服，l可进行管饲肠道营养。消化功能差者，l应辅以静脉营养。
3)维持水与电解质平衡：i除休克期外，l后期也可发生脱水、i低钾血症、i高钠血症或低钠血症、i代谢性酸中毒等，l应积极防治。
4)免疫治疗：i高价免疫球蛋白、i抗绿脓杆菌免疫血浆等，l有一定疗效。
(2)及时消除和杜绝感染源：i创面是最重要的感染源，l尽早切除焦痂并将其完全覆盖；积极防治休克、i减轻肠道缺血缺氧损害，l早期肠道喂养，l防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、i呼吸道、i泌尿道感染以及输血、i输液污染等。
(3)合理应用抗生素：i小面积浅度烧伤一般可不使用全身性抗生素，l即使应用，l一般也不超过3～5日。大面积深度烧伤可早期静脉应用高效广谱抗生素，l但应避免长时间连续使用。通常需要用药的时机有：i①体液渗出与回收阶段，l此期全身性感染发生率最高；②广泛溶痂阶段；③已发生全身性感染时，l应足量用药，l同时抓紧处理创面和植皮；④围手术期用药；⑤并发其它感染疾病时，l如肺炎、i化脓性静脉炎等。勤作细菌学和药物敏感度检查，l作为选择药物的参考，l并随时根据致病菌种及其药物敏感度的情况进行调整。
(4)无菌隔离：i限制人员进入，l接触创面的敷料、i被单、i物品等均需灭菌，l工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，l注意无菌操作和污物处理等。
(5)精心护理：i勤翻身，l使创面充分暴露、i勿长期受压，l以保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，l及时发现痂下或静脉导管性感染；加强各种管道(气管套管、i有创监测管道、i尿管等)的管理；详细记录出入量和热卡，l密切观察病情变化；注意心理护理，l及时了解病人心理状态。
(6)其它：i如内脏并发症的防治和对症治疗等。感染严重者，l还可酌情采用连续性血液透析，l以清除毒素和炎症介质等致炎物质。
常见内脏并发症的防治
1.肺部并发症11肺部并发症(pulmonary1complications)居烧伤后各类并发症之首，l多发生于伤后2周内，l与吸入性损伤、i休克、i全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿，l其次为肺不张。
处理方面，l应针对主要病因进行预防，l其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，l由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，l加之胸痂的掩盖，l致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、i心跳增快时，l应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，l选用有效抗生素等。
2.心功能不全(休克心)11烧伤后心功能不全(cardiac1dysfunction)，l可发生在休克期，l也可发生在后期。在严重烧伤早期，l心功能下降的程度明显重于血容量减少的程度。心肌受损将导致有效血容量进一步降低，l加重全身其它组织器官的缺血缺氧损害，l成为严重烧伤早期缺血缺氧的启动因素之一，l这一现象称为“休克心”(cardiac1shock)。
“休克心”多发生于严重休克或感染时，l主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害所致。因此，l平稳渡过休克和防治严重感染，l是防治休克心的关键。烧伤抗休克时常规保护心功能对防治“休克心”有一定作用。
3.肾功能不全11主要原因为休克和全身性感染。因休克所致肾功能不全多为少尿型，l早期应迅速补充血容量，l适当增加输液量，l及早应用利尿剂以增加尿量，l碱化尿液。如已发生急性肾衰竭(acute1renal1failure)，l应及早按少尿型肾衰竭治疗。
因感染所致肾功能不全多为非少尿型，l其特点为：i①肾小球滤过率随全身性感染的加重而逐渐下降，l内生肌酐清除率降低，l血尿素氮和肌酐增高；②肾小管对电解质调节功能一般尚能保持正常，l但严重者对钠、i氯重吸收亢进，l可出现高钠与高氯血症，l血清钾正常或偏低；③尿量正常或偏多，l比重多不低；④全身性感染控制后，l肾功能障碍多可恢复。
4.烧伤应激性溃疡11临床上早期除偶有腹部隐痛和黑便外，l其它症状甚少，l多在发生大出血或穿孔后被发现。出血和穿孔时间多在伤后1～3周。在防治方面，l首先是避免发生严重休克和脓毒症。对严重烧伤，l常规给予抗酸、i抗胆碱药物以保护胃粘膜，l并给予甲氰米胍等H2受体拮抗剂，l口服或肌注维生素K。一般出血量不大时，l可先采用保守治疗。如果出血难以控制或并发穿孔，l应采取手术治疗，l但有时不易确定出血部位。
5.脑水肿11脑水肿(cerebral1edema)发生原因较多，l除烧伤的全身影响致广泛的充血水肿外，l尚可因缺氧、i酸中毒、i补液过多(尤其是水分过多)、i中毒(CO、i苯、i汽油中毒等)、i代谢紊乱(尿毒症、i低钠血症、i血氨增高等)、i严重感染、i头面部严重烧伤、i肾功能不全、i复合脑外伤等引起。尤多见于休克期小儿。早期症状为恶心、i呕吐、i嗜睡、i舌后倒、i鼾声或反应迟钝，l有的表现为兴奋或烦躁不安，l甚至出现精神症状。小儿则有高热、i抽搐，l严重者发生心律失常、i呼吸不规则或骤停、i昏迷，l或因脑疝而突然死亡。应警惕其发生，l注意控制输液量，l必要时及早应用利尿剂及脱水剂，l保持呼吸道通畅。脑水肿多在输液已达一定量或休克渐趋平稳时发生，l尿量有时偏多，l比重偏低，l以及有高热(尤其是小儿)、i血压上升或偏高，l血清钠降低等，l可资鉴别。如已发生脑水肿，l处理方法同一般非烧伤者，l重点是去除病因。