病理生理11当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，l脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制，l移位较轻，l而半球底部近中线结构如颞叶的沟回等则移位较明显，l可疝入脚间池，l形成小脑幕切迹疝(transtentorial1herniation)，l使患侧的动眼神经、i脑干、i后交通动脉及大脑后动脉受到挤压和牵拉。

1.动眼神经损害11动眼神经受损的方式可能有四种：i①颞叶沟回疝入脚间池内，l直接压迫动眼神经及其营养血管；②沟回先压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，l再使夹在大脑后动脉与小脑上动脉间的动眼神经间接受压；③脑干受压下移时，l动眼神经遭受牵拉；④脑干受压，l动眼神经核和邻近部位发生缺血、i水肿或出血。

2.脑干变化11小脑幕切迹疝发生后，l不仅中脑直接受压，l同时由于脑干下移引起的供血障碍，l还可向上累及丘脑下部，l向下影响桥脑乃至延髓。

(1)脑干变形和移位：i中脑受沟回疝挤压时，l前后径变长，l横径缩短，l疝出的脑组织首先压迫同侧大脑脚。如继续发展则可累及整个中脑。脑干下移时使脑干纵行变形，l严重时发生扭曲。

(2)脑干缺血、i水肿或出血：i小脑幕切迹疝引起脑干缺血或出血的原因可能有二：i①脑干受压，l静脉回流不畅淤滞，l以致破裂出血；②脑干下移远较基底动脉下移为甚(基底动脉受大脑后动脉、i后交通动脉和颈内动脉固定)，l造成中脑和桥脑上部旁中区的动脉受牵拉，l引起血管痉挛或脑干内小动脉破裂出血，l导致脑干缺血或出血，l并继发水肿和软化。

3.脑脊液循环障碍11中脑周围的脑池是脑脊液循环的必经之路，l小脑幕切迹疝可使该脑池阻塞，l导致脑脊液向幕上回流障碍。此外，l脑干受压、i变形、i扭曲时，l可引起中脑导水管梗阻，l使导水管以上的脑室系统扩大，l形成脑积水，l颅内压进一步升高。

4.疝出脑组织的改变11疝出的脑组织如不能及时还纳，l可因血液回流障碍而发生充血、i水肿以致嵌顿，l更严重地压迫脑干。

5.枕叶梗死11后交通动脉或大脑后动脉直接受压、i牵张，l可引起枕叶梗死。

临床表现

1.颅内压增高11表现为头痛加重，l呕吐频繁，l躁动不安，l提示病情加重。

2.意识障碍11病人逐渐出现意识障碍，l由嗜睡、i朦胧到浅昏迷、i昏迷，l对外界的刺激反应迟钝或消失，l系脑干网状结构上行激活系统受累的结果。

3.瞳孔变化11最初可有时间短暂的患侧瞳孔缩小，l但多不易被发现。以后该侧瞳孔逐渐散大，l对光发射迟钝、i消失，l说明动眼神经背侧部的副交感神经纤维已受损。晚期则双侧瞳孔散大，l对光反射消失，l眼球固定不动。

4.锥体束征11由于患侧大脑脚受压，l出现对侧肢体力弱或瘫痪，l肌张力增高，l腱发射亢进，l病理反射阳性。有时由于脑干被推向对侧，l使对侧大脑脚与小脑幕游离缘相挤，l造成脑疝同侧的锥体束征，l需注意分析，l以免导致病变定侧的错误。

5.生命体征改变11表现为血压升高，l脉缓有力，l呼吸深慢，l体温上升。到晚期，l生命中枢逐渐衰竭，l出现潮式或叹息样呼吸，l脉频弱，l血压和体温下降；最后呼吸停止，l继而心跳亦停止。

治疗11根据典型的临床表现，l小脑幕切迹疝的诊断并不困难。但临床上由于发现不及时或处理不当而酿成严重后果甚至死亡者，l并不鲜见。因此，l对颅内压增高的病人，l应抓紧时间明确诊断，l力争在脑疝未形成前或脑疝早期进行处理。一旦出现典型的脑疝征象，l应按具体情况，l作如下紧急处理：i①维持呼吸道通。②立即经静脉推注20％甘露醇溶液250～500ml。③病变性质和部位明确者，l立即手术切除病变；尚不明确者，l尽速检查确诊后手术或作姑息性减压术(颞肌下减压术，l部分脑叶切除减压术)。④对有脑积水的病人，l立即穿刺侧脑室作外引流，l待病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。

经以上处理，l疝出的脑组织多可自行还纳，l表现为散大的瞳孔逐渐回缩，l病人意识好转。但也有少数病人症状不改善，l估计疝出的脑组织已嵌顿，l术中可用脑压板将颞叶底面轻轻上抬或切开小脑幕，l使嵌顿的脑组织得到缓解，l并解除其对脑干的压迫。