硬脑膜下血肿(subdural1hematoma)约占外伤性颅内血肿的40％，l多属急性或亚急性型。慢性硬脑膜下血肿有其特殊性，l在此一并介绍。
发生机制11急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，l大多由对冲性脑挫裂伤所致，l好发于额极、i颞极及其底面，l可视为脑挫裂伤的一种并发症，l称为复合型硬脑膜下血肿。另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，l范围较广，l可不伴有脑挫裂伤，l称为单纯性硬脑膜下血肿。
慢性硬脑膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，l多有轻微头部外伤史。部分病人无外伤，l可能与营养不良、i维生素C缺乏、i硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。此类血肿常有厚薄不一的包膜。
临床表现11急性和亚急性硬膜下血肿主要表现为：i
1.意识障碍11伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重，l亚急性或单纯型血肿则多有中间清醒期。
2.颅内压增高11血肿及脑挫裂伤继发的脑水肿均可造成颅内压增高，l导致头痛、i恶心、i呕吐及生命体征改变。
3.瞳孔改变11复合型血肿病情进展迅速，l容易引起脑疝而出现瞳孔改变，l单纯型或亚急性血肿瞳孔变化出现较晚。
4.神经系统体征11伤后立即出现的偏瘫等征象，l因脑挫裂伤所致。逐渐出现的体征，l则是血肿压迫功能区或脑疝的表现。
慢性硬脑膜下血肿进展缓慢，l病程较长，l可为数月甚至数年。临床表现差异很大，l大致可归纳为三种类型：i①以颅压增高症状为主，l缺乏定位症状；②以病灶症状为主，l如偏瘫、i失语、i局限性癫痫等；③以智力和精神症状为主，l表现为头昏、i耳鸣、i记忆力减退、i精神迟钝或失常。第①、i②两种类型易与颅内肿瘤混淆，l类型③易误诊为神经官能症或精神病。
诊断11根据有较重的头部外伤史，l伤后即有意识障碍并逐渐加重，l或出现中间清醒期，l伴有颅压增高症状，l多表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。CT扫描可以确诊，l急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、i混杂密度或等密度影(图28-5)，l多伴有脑挫裂伤和脑受压。
慢性硬脑膜下血肿容易误诊漏诊，l应引起注意。凡老年人出现慢性颅压增高症状、i智力和精神异常，l或病灶症状，l特别是曾经有过轻度头部受伤史者，l应想到慢性硬脑膜下血肿的可能，l及时施行CT或MRI检查，l当可确诊。CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影(图28-6)，lMRI则为短T1，l长T2信号影。
图28-511CT，l急性硬脑脑膜下血肿(右额顶)
图28-611CT，l慢性硬脑膜下血肿CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影
治疗和预后11急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，l硬脑膜外血肿多见于着力部位，l而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，l也可见于对冲部位。所以，l如果因病情危急或条件所限，l术前未作CT确定血肿部位而只能施行探查时，l着力部位和对冲部位均应钻孔，l尤其是额、i颞极及其底部，l是硬膜下血肿的最常见部位。此外，l此类血肿大多伴有脑挫裂伤，l术后应加强相应的处理。
慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，l即应手术治疗，l且首选钻孔置管引流术：i血肿较小者顶结节处钻一孔即可，l较大者在额部再钻一孔，l切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，l经骨孔置入导管于血肿腔内，l用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮为止。保留顶结节钻孔处的导管，l引流2～3天，l多可治愈。
急性和亚急性硬脑膜下血肿病人的预后差于硬脑膜外血肿，l因为前者大多伴有较严重的脑损伤。慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，l但经引流后多可获得满意效果。