火器性颅脑损伤(missile1craniocerebral1injury)在战时常见，l平时亦有发生，l仅次于四肢伤，l但死亡率居首位。
分类11火器性颅脑损伤有诸多分类方法，l但多较繁琐，l下列方法较为简单实用。
1.头皮软组织伤11有头皮损伤，l颅骨尚完整，l少数病人局部脑组织可能有挫伤。
2.非穿透伤11有头皮损伤和颅骨骨折，l硬脑膜尚完整，l脑组织多有挫裂伤，l甚至形成颅内血肿。
3.穿透伤11有头皮伤和颅骨骨折，l硬脑膜破裂，l脑组织损伤较严重，l常合并血肿。此类损伤根据损伤发生形式又分为以下三种：i①盲管伤，l致伤物由颅骨或颜面部射入，l停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，l致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，l冲击对侧的颅骨内板后弹回，l折转一段距离，l停留在脑内，l称反跳伤。脑组织的损伤多较严重。②贯通伤，l致伤物贯通颅腔，l有入口和出口，l入口脑组织内有许多骨片，l出口骨缺损较大。由于伤道长，l脑的重要结构和脑室常被累及，l损伤严重。③切线伤，l致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，l脑内无致伤物。颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，l常有许多碎骨片散在浅部脑组织中(图28-8)。
图28-811颅脑穿透伤
损伤机制和病理11颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、i速度、i大小密切相关。现代枪弹速度高，l弹头尖且圆滑，l穿透力强，l容易造成贯通伤。弹片不规则，l穿透力较弱，l容易引起盲管伤。致伤物射入颅腔内，l造成的脑组织损伤可分为：i
1.管道性损伤11任何致伤物进入颅腔后，l均可造成长短不一的一段脑组织损伤道，l损伤程度与致伤物种类、i速度、i大小有关。小弹片、i低速子弹等穿入颅腔后，l脑损伤一般比较局限。但若伤及脑干、i丘脑下部等重要结构和大血管，l则后果严重。脑伤道按损伤程度和性质分为三层：i①脑破坏区，l系伤道的中心部分，l脑组织损伤严重，l坏死液化的脑碎屑与血凝块混杂在一起，l有时经伤口外溢。②脑挫伤区，l在破坏区周围，l脑组织有点状出血和水肿，l不易完全恢复。③脑震荡区，l在挫伤区周围，l为伤道的外层，l肉眼观察无明显变化，l伤后短期内可逐渐恢复。
2.膨胀性损伤11高速致伤物进入颅腔内，l除造成管道性损伤外，l还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。严重时，l脑和脑干功能衰竭，l病人多在伤后短期内死亡。
临床表现
1.意识障碍11低速致伤物(如弹片)造成的脑损伤较局限，l伤后立即出现的意识障碍较闭合性颅脑损伤少。但高速致伤物(如枪弹)容易引起弥散性脑损伤，l伤后意识丧失的发生率较高。如伤后出现进行性意识障碍，l应考虑颅内血肿的可能。
2.生命体征变化11重型火器性颅脑伤病人，l伤后多有生命体征变化，l伤及脑干生命中枢者，l可迅即出现中枢性呼吸、i循环衰竭。伤后呼吸深慢，l脉缓有力，l血压升高，l是颅内压增高的表现，l提示有颅内血肿或严重脑水肿。
3.瞳孔变化11伤后逐步出现的一侧瞳孔散大，l光反应消失，l系小脑幕切迹疝的征象，l应考虑颅内血肿。双侧瞳孔散大固定，l提示脑干受累严重，l已处濒危阶段。
4.脑局灶症状11伤后立即出现的肢体单瘫或偏瘫，l是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果。以后出现的瘫痪或瘫痪程度加重，l多表示有伤道内血肿形成。顶部切线或穿透伤，l损伤矢状窦及其附近运动区，l可引起截瘫、i三肢瘫或四肢瘫。
诊断11火器性颅脑损伤的检查诊断与其它颅脑损伤相仿，l但特别强调头面部伤口和合并伤的检查。射入口虽小，l病人负伤后甚至可行走，l但仍可能是颅脑穿透伤；伤口有脑脊液或脑组织碎屑外溢者，l即可确诊为穿透伤；既有入口，l又有出口，l即为贯通伤。弹片、i珠弹等除伤及颅脑外，l还可损伤其它部位，l需作仔细的周身检查。
颅脑火器伤病人应常规摄正、i侧位颅骨X线片，l以了解骨折情况，l明确异物的种类、i数目、i大小和位置。如为枕部或颅后窝穿透伤，l应摄额枕30°(汤氏位)片；凹陷骨折者需摄切线位片；眼眶穿入伤，l应摄顶眶位(柯氏位)片。CT对诊断十分有助，l可了解伤道、i脑挫裂伤部位和范围、i颅骨骨折、i骨碎片和异物的分布，l以及有无颅内血肿、i脑脓肿等。
治疗
1.急救11火器性颅脑损伤发病急，l病情重，l变化快，l应尽力抢救。危重病人在现场、i转送途中或急诊入院时，l应在检诊同时实施紧急救治：i①包扎伤口，l减少出血，l有脑膨出时，l注意保护。②昏迷病人应取侧俯卧位，l及时清除口、i鼻、i气管内的血液、i呕吐物或分泌物，l必要时作气管插管，l以确保呼吸道通畅。③对休克病人，l在抗休克治疗的同时，l迅速查明引起休克的原因(头部伤口失血过多、i胸腹脏器伤、i骨折等)，l并作相应的处理。
2.早期清创11目的是将污染、i出血、i内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，l变成洁净、i止血彻底、i无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行，l在应用抗生素的情况下，l也可延长到48小时或72小时。清创的基本原则是彻底，l方法与非火器性开放伤相似。头发、i碎骨片、i泥沙、i帽子碎片、i碎化脑组织和血肿应彻底清除，l在不增加脑损伤的情况下，l摘除或用磁性导针吸出伤道内或其附近的金属异物。清创结束后，l严密修复硬脑膜和缝合伤口。术后加强抗感染和抗癫痫治疗。
3.其它治疗与闭合性颅脑损伤相同。