蛛网膜下腔出血(subarachnoid1hemorrhage，lSAH)是指某些疾病引起的脑血管破裂，l血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状，l分为自发性和外伤性两类，l其中70％～80％疾病属于外科范畴，l本节仅介绍自发性SAH。SAH的病人预后差，l总死亡率达25％，l生存者的致残率也接近50％。

病因11颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形最常见，l约占自发性SAH的70％；其次为高血压动脉硬化、i烟雾病、i血液病、i动脉闭塞、i颅内肿瘤卒中；其它一些罕见疾病有：i钩端螺旋体病、i亚急性心内膜炎、i纤维肌肉发育不良(fibromuscular1dysplasia)、i埃-当二氏综合征(Ehlers-Danlos1syndrome)、i主动脉狭窄(coarctation1of1the1aorta)等；个别病人出血原因不明。近年也有口服抗凝血药物引发SAH的报道。

临床表现

1.出血症状11SAH多起病急骤，l有或无先兆症状。表现为剧烈头痛、i畏光、i恶心呕吐、i面色苍白、i全身冷汗；还可出现眩晕、i项背痛或下肢疼痛。半数病人出现精神症状，l如烦躁不安、i意识模糊、i定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，l严重者昏迷，l甚至出现脑疝而死亡。20％～30％出血后合并脑积水。SAH后1～2天内可出现脑膜刺激征。

2.神经功能损害11一侧动眼神经麻痹发生率为6％～20％，l提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤。出血前后约20％出现偏瘫，l由于病变或出血累及运动区皮质及传导束所致。

3.癫痫11约3％的病人出血急性期发生癫痫。5％病人手术后近期出现癫痫，l5年内癫痫发生率占10.5％，l尤其是大脑中动脉瘤术后。

4.脑血管痉挛征象11脑血管痉挛(cerebral1vasospasm，lCVS)在出血后第一周多见，l出现暂时性局限性定位体征、i进行性意识障碍和明显的脑膜刺激征。脑血管造影示脑血管痉挛变细。出现脑血管痉挛后2周内的死亡率较没有血管痉挛者增加1.5～3倍。脑血管痉挛的发生机制尚不清楚。

5.心律失常11一半病人有心电图改变：iT波增宽倒置，lS-T段升高或降低，l高大正U波与负U波，l肢体或胸导联可出现Q波。机制尚不清楚，l可能与下丘脑缺血、i交感神经兴奋性提高和冠状动脉反射性缺血有关。

6.部分SAH病人数日内可有低热。

诊断

1.CT11可显示脑(室)内血肿、i脑积水、i脑梗塞和脑水肿。增强CT可显示动静脉畸形(arteriovenous1malformation，lAVM)、i海绵状血管瘤或脑肿瘤影像。若疑为SAH，l应及时作头颅CT扫描(图31-1)。发病1周后由于出血逐渐被吸收，lCT可能显示不清，l因而应进行脑脊液检查。

2.头颅MRI11急性SAH后24～48小时内，lMRI的诊断率很低，l可能是由于血液被脑脊液稀释，l去氧血红蛋白表现为等信号所致。MRI对确定颅内或脊髓内AVM、i海绵状血管瘤和颅内肿瘤很有帮助。磁共振血管成像(MR1angiography，lMRA)是一种无创脑血管成像方法，l可用于筛查颈内动脉狭窄、i颅内血管畸形和动脉瘤等疾病。

3.脑血管造影(DSA)11是确定SAH病因的有效手段，l应尽早实施。常规行双侧颈内动脉、i双侧椎动脉四根血管全脑动脉造影，l必要时加照斜位片，l怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。

4.腰椎穿刺11用于CT检查阴性而又怀疑SAH者。颅内压增高者应慎用。常见SAH病因鉴别见下表。

治疗

1.出血急性期绝对卧床、i严密观察生命体征。有明显意识障碍病人(Hunt1and1Hess13～5级)，l应予以重症监护，l并注意预防深静脉血栓等。头痛剧烈者给予止痛剂、i镇静剂，l保持大便通畅等。

2.伴颅内压增高时，l应用甘露醇脱水治疗，l给予地塞米松减轻脑水肿。合并脑室内出血或脑积水，l可行脑室穿刺外引流。

3.若病人条件允许，l应尽早行脑血管造影，l以明确出血原因，l针对病因治疗，l如开颅行动脉瘤夹闭，l动静脉畸形或脑肿瘤切除等。

4.测量中心静脉压，l维持电解质平衡。SAH后可能发生低钠血症。

5.虽然抗纤溶酶药物治疗可以降低再出血率，l但会出现局灶性脑缺血。

6.癫痫是再出血的潜在危险因素，l出血早期要预防性应用抗惊厥药物。

7.出血早期可应用尼莫地平抗血管痉挛。