甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)(简称甲亢)分为原发性(primary1hyperthyroidism)、i继发性(secondary1hyperthyroidism)和高功能腺瘤(hyperfunctioning1thyroid1adenoma)三类。
原发性甲亢最常见，l约占85％～90％，l表现为甲状腺弥漫性、i两侧对称性肿大，l常伴有眼球突出，l故又称“突眼性甲状腺肿”。发病年龄多在20～40岁，l女性多见，l男女之比为1：i4左右。继发性甲亢较少见，l指在结节性甲状腺肿基础上发生的甲亢，l病人年龄多在40岁以上，l腺体呈结节状肿大，l两侧多不对称；无突眼，l容易发生心肌损害。高功能腺瘤较少见，l腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，l无突眼，l结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。
病因11原发性甲亢的病因尚未完全明确。目前多数认为，l原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，l此类病人血中有刺激甲状腺的自身抗体，l包括长效甲状腺刺激素(long1acting1thyroid1stimulator，lLATS)、i甲状腺刺激素免疫球蛋白(thyroid1stimulating1immunoglobulin，lTSI)、i长效甲状腺刺激素保护因子(LATS-P)、i人甲状腺刺激素(HTS)、i促甲状腺受体抗体(TR-Ab)，l尽管这些物质名称各不相同，l但都能刺激甲状腺上皮细胞增生，l分泌大量T3和T4。
至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，l也未完全明了，l可能与结节本身自主的分泌紊乱有关。
临床表现11原发性甲亢病人的甲状腺呈弥漫性肿大，l病人性情急躁、i容易激动、i失眠、i双手颤动、i怕热、i多汗、i食欲亢进但反而消瘦、i心悸、i脉快有力(脉率常在每分钟100次以上，l休息及睡眠时仍快)、i脉压差增大、i内分泌功能紊乱。其中脉率增快及脉压差增大尤为重要，l常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
诊断11主要依靠临床表现，l尚需结合一些辅助检查，l主要有：i
1.基础代谢率测定11可根据脉压和脉率计算一般在清晨病人完全安静、i空腹时测量血压、i脉率。常用计算公式为：i基础代谢率＝(脉率＋脉压)－111。基础代谢率正常为±10％，l＋20％～30％为轻度甲亢，l＋30％～60％为中度，l＋60％以上为重度。
2.甲状腺摄131碘率测定11正常甲状腺24小时内摄取入体总131碘量的30％～40％。若在2小时内超过总量的25％，l或在24小时内超过总量的50％，l且吸131碘高峰提前出现，l都表示有甲亢。
3.血清T3和T4测定11甲亢时，l血清T3可高于正常4倍左右，l而T4仅为正常的2.5倍，l因此T3更为敏感。另外，l测定游离T3、iT4更能反映甲状腺的功能状态。
外科治疗11手术、i抗甲状腺药物及放射性131碘是治疗甲亢的主要方法。目前在我国，l手术仍是治疗甲亢的常用而有效疗法，l长期治愈率达95％以上，l手术死亡率低于1％。
手术指征：i①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大的甲亢，l伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者；⑤妊娠早、i中期的甲亢病人具有上述指征者，l应考虑手术治疗，l并可以不终止妊娠。
青少年甲亢或症状较轻者，l老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌证。
术前准备：i是保证手术顺利进行及减少术后并发症的关键。
1.一般准备：i对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂或安眠药，l消除病人的恐惧心理。心率过快者，l可口服普奈洛尔(心得安)10mg，l每天3次。发生心力衰竭者，l应予以洋地黄制剂。
2.术前检查：i除常规检查外，l还应包括：i①颈部摄片，l了解有无气管受压或移位；②心电图检查；③喉镜检查，l确定声带功能；④测定基础代谢率。
3.药物准备：i是术前准备的重要环节。
(1)硫氧嘧啶类药物加碘剂：i先用硫氧嘧啶类药物，l一般用药2～4个月，l待甲亢症状控制后停用，l再用碘剂2周左右后手术。此法安全可靠，l缺点是准备时间较长，l硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血。因此必须加用碘剂2周，l待甲状腺缩小变硬，l动脉性充血减轻后手术。
碘剂准备11采用卢戈溶液，l每日三次，l从每次5滴开始，l逐日每次增加一滴，l至每次16滴为止，l以后维持该剂量，l共2周左右为宜。由于碘剂主要是抑制蛋白水解酶的作用，l阻抑甲状腺激素释放，l而不能持续阻止甲状腺激素合成，l应用3周以后将进入不应期，l故必须严格掌握手术时机，l服碘前完成各项检查，l确定病人不存在手术禁忌证，l对女性病人应注意手术时间避开月经期。
(2)单用碘剂：i用药2～3周甲亢症状控制后才可进行手术。适用于症状不重，l以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。
(3)普奈洛尔：i是肾上腺素能受体阻滞剂，l能控制甲亢症状，l且用药后不引起腺体充血，l有利于手术操作，l缩短术前准备时间，l但病人体内甲状腺素并不降低。一般认为可用于甲亢症状不严重、i腺体体积不太大、i不存在心律紊乱的病人，l以及以上述方法处理后心率减慢不显著者，l或硫氧嘧啶类药物应用后副作用大者。剂量从每天60mg开始，l每6小时给药一次。剂量逐日增加，l随心率而调节，l一般至每天160mg，l服药4～7日后待心率降至正常，l才可以施行手术。由于普奈洛尔在体内半衰期不到8小时，l故于术前1～2小时必须再口服一次。术后继续服用4～7天。术前不用阿托品，l以防心动过速。哮喘病人及心动过缓者禁用。
手术及手术后注意事项
1.麻醉11通常采用气管插管全身麻醉。尤其对腺体较大，l并有气管受压、i移位、i胸骨后甲状腺肿或气管软化，l以及精神紧张者。以保证术中呼吸道通畅，l顺利完成手术。腺体较小者，l可采用颈部阻滞麻醉。
2.手术11操作应轻柔、i细致，l按解剖层次进行，l严密止血，l避免损伤喉返、i喉上神经，l保护甲状旁腺。充分显露腺体，l紧贴甲状腺上极结扎切断甲状腺下动脉，l应在颈总动脉内侧，l结扎甲状腺下动脉主干，l以免损伤喉返神经。通常需切除腺体的80％～90％，l同时切除峡部，l保留6～8g甲状腺组织(成人拇指末节大小甲状腺组织相当于3～4g)。腺体切除过少，l术后甲亢易复发；切除过多，l术后易发生甲状腺功能低下(如粘液性水肿)。必须保留两叶腺体背面部分(图34-4)，l以免损伤喉返神经和甲状旁腺。术野常规放置引流管24～48小时。
图34-411甲状腺大部切除术保留甲状腺体的背面部分
3.术后观察和护理11密切注意病人呼吸、i体温、i脉搏和血压的变化。如脉率过快、i体温升高应充分注意，l可肌内注射鲁米那钠或冬眠合剂Ⅱ号。病人采取半卧位，l以利呼吸和引流创口内积血。帮助病人及时排痰，l保持呼吸道通畅。术后要继续服碘剂，l由每日3次，l每次16滴开始，l逐日每次减少1滴，l7～10天后停用。
手术的主要并发症
1.术后呼吸困难和窒息11是术后最危急的并发症，l多发生在术后48小时内。如不及时发现、i适当处理，l则可发生窒息而危及生命。常见原因为：i①出血及血肿压迫，l多数为保留甲状腺切面渗血，l颈前肌群或软组织出血；偶尔为血管结扎线脱落所引起。②喉头水肿，l主要是手术创伤所致，l也可因气管插管引起。术前服用抗甲状腺药物过度，l合并有甲状腺功能减退者容易发生。③气管塌陷，l由于甲状腺肿长期压迫气管，l可致气管软骨环软化。甲状腺未切除前，l由于腺体的牵拉，l气管不致塌陷；甲状腺大部分(包括峡部)切除后，l可使软化的气管塌陷，l加上肺内负压作用，l更加重气管塌陷。④双侧喉返神经损伤，l很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，l声带处于内收位使声门关闭。
临床表现11按呼吸困难的程度可分为轻度、i中度及重度三种。轻度呼吸困难有时临床上不易发现，l中度呼吸困难时病人往往坐立不安，l重度呼吸困难时可有端坐呼吸，l胸骨上、i锁骨上及肋下间隙凹陷，l即三凹征，l甚至有窒息感和口唇、i指端青紫。各种原因引起的呼吸困难，l其症状产生的时间及发展的速度有所不同。双侧喉返神经损伤及气管软化症状出现快，l进展也快。血肿压迫及喉头水肿是引起呼吸困难的常见原因，l多数发生在手术后24小时左右，l发展也较和缓，l但对这种情况更应警惕。
处理11手术后近期出现的呼吸困难，l宜先试行插管，l插管失败后再作气管切开。因双侧喉返神经损伤，l有时可能仅是暂时性声带麻痹，l几周后功能可能恢复。气管软化时再插管易于成功，l几天后周围组织可支撑气管，l一般可在术后1～2周试行拔管；若第二次拔管后又发生呼吸困难，l则可置入鼻气管导管，l可保留数周。气管软化一般很少需要作气管切开。
血肿压迫所致的呼吸困难，l多数是甲状腺创面或周围软组织渗血引起，l发展较慢，l但也应重视。若出现颈部疼痛、i肿胀，l甚至颈部皮肤出现瘀斑者，l应立即返回手术室，l在无菌条件下拆开创口。如病人呼吸困难严重，l已不允许搬动，l则应在床边拆开切口及颈前肌，l清除血肿，l严密止血。创口处理的同时或处理后，l根据病人呼吸困难的改善情况及程度，l决定是否作气管插管或气管切开。但这种情况往往伴有喉头水肿，l在不能确切保证呼吸道通畅的情况下，l作气管切开比较安全。
喉头水肿的轻症病例无须治疗，l中等度的病例应嘱其不说话，l可采用皮质激素作蒸气吸入，l静脉滴注氢化考的松300mg/d；对严重病例应紧急作气管切开。
2.喉返神经损伤11多数系手术直接损伤，l如神经被切断、i扎住、i挤压及牵拉等。少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。
临床表现11可分暂时性和持久性损伤二种，l前者为术中误夹或过分牵拉喉返神经所致，l后者为神经切断或缝扎所致。约2/3以上的病人是暂时性损伤，l可在手术后几周内恢复功能。一侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑，l可由健侧声带过度地内收而代偿，l喉镜检查虽仍可见患侧声带外展，l但无明显的声音嘶哑。双侧喉返神经损伤会导致声带麻痹，l引起失音或严重的呼吸困难。
预防11结扎甲状腺上、i下动静脉时，l应尽量靠近腺体，l避免集束结扎。是否需要显暴露喉返神经仍有争论，l多数认为原则上应暴露喉返神经，l并予以保护。不论是否暴露喉返神经，l术者必须熟悉喉返神经的解剖及其变异，l尤其是喉返神经的危险区，l包括喉返神经入咽喉处、i喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及甲状腺下极区域，l在危险区内对尚未辨明的条索状组织，l切忌将其切断。另外，l手术时保留甲状腺背侧包膜，l也可避免损伤该神经。
3.喉上神经损伤11多数系分离切断甲状腺上动、i静脉时未贴近甲状腺，l或集束结扎甲状腺上动、i静脉所致。
临床表现11喉上神经内支损伤，l可使咽喉粘膜的感觉丧失，l易引起误咽，l尤其是喝水时呛咳。喉上神经外支损伤，l可引起环甲肌瘫痪，l使声带松弛，l病人发音产生变化，l常感到发音弱、i音调低、i无力、i缺乏共振，l最大音量降低。
预防11关键在于预防，l在甲状腺侧方分离后，l将甲状腺向内侧牵引，l先分离甲状腺悬韧带，l甲状腺上动、i静脉有分支时，l分别结扎各分支，l可避免损伤喉上神经。
4.甲状旁腺功能减退(hypoparathyroidism)11手术时甲状旁腺被误切、i挫伤或血液供应受损，l均可引起甲状旁腺功能减退。该并发症并不少见，l但因只要有一枚功能良好的甲状旁腺保留下来，l就可维持甲状旁腺的正常功能，l故临床上出现严重手足抽搐者并不多见。其发生率与甲状腺手术范围及以往手术次数直接相关。
临床表现11多数病人不出现典型的临床表现，l而在测定血清钙时发现低血钙。症状通常发生在术后1～7天，l多数在术后48小时内出现症状。主要症状是神经应激性增高，l可有焦虑、i肢端或口周麻木，lChvostek及Trousseau征阳性。严重时可有腕、i足痉挛，l甚至发生咽喉及膈肌痉挛，l引起窒息。
治疗11严重低血钙、i手足抽搐时，l应静脉注射钙剂，l采用10％葡萄糖酸钙10ml于4～5分钟内注入，l可重复使用。若病人能进食，l可同时口服及静脉注射钙剂，l并同时服维生素D2或D3，l每日5万～10万U。并定期监测血清钙浓度，l以调节钙剂的用量。
预防11关键在于手术时必须保留甲状腺背面部分，l并仔细检查离体的手术标本。若发现切除的标本中有甲状旁腺，l经快速病理切片证实后，l可取下洗净，l将其切成1mm×1mm左右的小块，l移植于胸锁乳突肌内。
5.甲状腺危象(thyroid1crisis)11是甲亢手术后危及生命的并发症之一。在采用术前碘剂准备后，l该并发症的发生率显著下降。发病原因尚不明了，l但危象发生多数与术前准备不充分、i甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。临床上也表现为因甲状腺过量释放而引起的肾上腺素能兴奋现象。
临床表现11甲状腺危象往往在手术后短期内发生，l多数发生于手术后12～36小时。主要表现为发热和心率增快，l症状往往发展很快，l体温可迅速升至39℃，l脉率增至120～140次/分以上。可出现烦躁不安、i谵妄，l甚至昏迷；也可表现为神志淡漠、i嗜睡。可有呕吐及水泻，l以及全身红斑及低血压。
治疗11重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，l控制心肺功能失调，l预防和治疗并发病。包括：i
(1)一般治疗：i包括应用镇静剂，l物理或药物降温，l预防性应用抗生素，l充分供氧及补充能量，l维持水、i电解质及酸碱平衡。镇静剂可采用苯巴比妥钠100mg，l或冬眠合剂Ⅱ号半量，l肌内注射6～8小时一次。
(2)应用抗甲状腺药物：i阻断甲状腺激素的合成，l一般首选丙基硫氧嘧啶，l每次200～300mg，l每6小时口服一次，l神志不清者可经鼻饲管中注入。
(3)应用碘剂：i口服卢戈溶液，l首次60滴，l以后每4～6小时服30～40滴。病情重者可用卢戈液2ml或碘化钠1g，l加入10％葡萄糖液500ml中滴注。一般应予抗甲状腺药物使用后一小时应用为宜，l病情危急时，l二者可同时应用。
(4)降低周围组织对甲状腺素的反应：i应用肾上腺素能β受体阻滞剂，l可用普奈洛尔口服每次20～80mg，l每4～6小时一次。危急病例可用普奈洛尔5mg溶于葡萄糖中静脉滴注，l总剂量限于每6小时4～8mg，l但应监控血压及心电图。还可用利血平1～2mg肌内注射，l或胍乙啶10～20mg口服。
(5)肾上腺皮质激素的应用：i一般用氢化可的松300mg于24小时内静脉滴注。
预防11关键在于甲亢手术前应有充分、i完善的准备，l使血清甲状腺素水平及基础代谢率达到或接近正常，l脉率降低至90～100次/分，l其它甲亢的症状有明显改善。