甲状腺癌(thyroid1carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，l约占全身恶性肿瘤的1％。除髓样癌外，l绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。
病理
1.乳头状癌(papillary1carcinoma)11约占成人甲状腺癌总数的70％，l而儿童甲状腺癌都是乳头状癌。常见于中青年女性，l以21～40岁的妇女最多见。此型分化好，l生长缓慢，l恶性度低。虽有多中心性发生倾向，l且较早便出现颈淋巴结转移，l但预后较好。
2.滤泡状癌(follicular1carcinoma)11约占15％，l多见于50岁左右妇女，l此型发展较快，l属中度恶性，l且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10％，l因此预后不如乳头状腺癌。
3.未分化癌(anaplastic1thyroid1carcinoma)11约占5％～10％，l多见于老年人。发展迅速，l高度恶性，l且约50％早期便有颈淋巴结转移，l或侵犯喉返神经、i气管或食管，l常经血运向远处转移。预后很差，l平均存活3～6个月，l一年存活率仅5％～15％。
4.髓样癌(medullary1thyroid1carcinoma)11少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，l可分泌降钙素(calcitonin)。细胞排列呈巢状或束状，l无乳头或滤泡结构，l其间质内有淀粉样沉着，l呈未分化状，l但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等，l可有颈淋巴结转移和血运转移。
总之，l不同病理类型的甲状腺癌，l其生物学特性、i临床表现、i诊断、i治疗及预后均有所不同。
临床表现11乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状，l前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病程进展，l肿块逐渐增大，l质硬，l吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速，l并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、i呼吸困难、i吞咽困难。颈交感神经节受压，l可产生Horner综合征。颈丛浅支受侵犯时，l病人可有耳、i枕、i肩等处疼痛。可有颈淋巴结转移及远处脏器转移。
髓样癌除有颈部肿块外，l由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，l病人可出现腹泻、i心悸、i脸面潮红和血钙降低等症状。对合并家族史者，l应注意多发性内分泌肿瘤综合征Ⅱ型(MEN-Ⅱ)的可能。
诊断11主要根据临床表现，l若甲状腺肿块质硬、i固定，l颈淋巴结肿大，l或有压迫症状者，l或存在多年的甲状腺肿块，l在短期内迅速增大者，l均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，l细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，l血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
临床分期111987年国际抗癌联盟提出，l分化型(乳头状、i滤泡状)甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，l二组病人的预后明显不同。(见下表)。
T11(原发肿瘤)
T011未及原发肿瘤
T111肿瘤直径≤1cm，l局限于甲状腺内
T211肿瘤直径＞1cm至≤4cm，l局限于甲状腺内
T311肿瘤直径＞4cm，l局限于甲状腺内
T411任何大小的肿瘤，l超出甲状腺包膜
N111(区域淋巴结)
N011无区域淋巴结转移
N111有区域淋巴结转移
M111(远处转移)
M011无远处转移
M111有远处转移
治疗11手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，l并辅助应用放射性核素、i甲状腺激素及外照射等治疗。
1.手术治疗11甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，l以及颈淋巴结清扫。
甲状腺的切除范围目前仍有分歧，l尚缺乏前瞻性随机对照试验结果的依据。但完全切除肿瘤十分重要，l荟萃分析资料提示肿瘤是否完全切除是一项独立预后因素。因此即使是分化型甲状腺癌，l小于腺叶切除也是不适当的。范围最小的为腺叶加峡部切除，l最大至甲状腺全切除。甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除。有证据显示甲状腺近全或全切除术后复发率较低。低危组病例腺叶切除后30年复发率为14％，l而全切除术为4％。一般对高危组的病人，l首次手术的范围并无太多争论，l有报告TNMⅢ期病例腺叶切除后局部复发率26％，l全切除后局部复发率为10％，l而甲状腺全切除和近全切除之间并无区别。广泛范围手术的优点是显著降低局部复发率，l主要的缺点是手术后近期或长期并发症增加，l而腺叶切除很少致喉返神经损伤，l且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。
近来不少学者认为年龄是划分低危、i高危的重要因素，l并根据低危、i高危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，l若切缘无肿瘤，l即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、i对侧近全或次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来设计手术：i①腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，l手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌；②腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径≤1.5cm，l明确局限于一叶者；③近全切除术适用于肿瘤直径＞1.5cm，l较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者；④甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、i滤泡状癌，l明显多灶性，l两侧颈淋巴结肿大，l肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。15岁以下病例，l颈淋巴结转移率较高，l可达90％，l对该组病例应考虑全甲状腺切除。
颈淋巴结清扫的范围同样有争论，l是常规行中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫，l或只切除能触及的肿大淋巴结，l尚无定论。荟萃分析资料提示仅两个因素可帮助预测是否有颈淋巴结转移，l即肿瘤缺乏包膜和甲状腺周围有肿瘤侵犯。该两因素均不存在者，l颈淋巴结转移率是38％，l两因素均存在者颈淋巴结转移率是87％。
颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，l但病人的生活质量却受到影响，l所以目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫，l尤其对低危组病人，l若手术时未触及肿大淋巴结，l可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，l应切除后作快速病理检查，l证实为淋巴结转移者，l可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、i甲状腺周围、i气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织；后者指保留胸锁乳突肌、i颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。由于再次手术行中央区颈淋巴结清扫易损伤喉返神经及甲状旁腺，l因而有主张首次手术时即使未见肿大淋巴结，l也施行中央区清扫。对高危组病人、i肉眼可见颈淋巴结转移、i肿瘤侵犯至包膜外以及年龄超过60岁者，l应作改良颈淋巴结清扫；若病期较晚，l颈淋巴结受侵范围广泛者，l则应作传统颈淋巴结清扫。
2.内分泌治疗11甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，l以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，lTSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。甲状腺素片的剂量和疗程，l尚无随机临床试验结果作为依据。一般剂量掌握在保持TSH低水平，l但不引起甲亢为原则。可用干燥甲状腺片，l每天80～120mg，l也可用左旋甲状腺素，l每天100μg，l并定期测定血浆T4和TSH，l以此调整用药剂量。应注意有无甲状腺素中毒症、i焦虑、i睡眠障碍、i心悸、i心房纤颤及骨质疏松等副作用。
3.放射性核素治疗11对乳头状腺癌、i滤泡状腺癌，l术后应用131碘适合于45岁以上病人、i多发性癌灶、i局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，l对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用放射性碘治疗的目的是：i①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌；②易于使用核素检测复发或转移病灶；③术后随访过程中，l增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。
4.外照射治疗11主要用于未分化型甲状腺癌。