乳房检查

检查室应光线明亮。病人端坐，l两侧乳房充分暴露，l以利对比。

视诊11观察两侧乳房的形状、i大小是否对称，l有无局限性隆起或凹陷，l乳房皮肤有无发红、i水肿及“桔皮样”改变，l乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，l如乳头上方有癌肿，l可将乳头牵向上方，l使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，l若是一侧乳头近期出现内陷，l则有临床意义。还应注意乳头、i乳晕有无糜烂。

触诊11病人端坐，l两臂自然下垂，l乳房肥大下垂明显者，l可取平卧位，l肩下垫小枕，l使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊，l不要用手指捏乳房组织，l否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上(包括腋尾部)、i外下、i内下、i内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，l后查患侧。

发现乳房肿块后，l应注意肿块大小、i硬度、i表面是否光滑、i边界是否清楚以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤，l明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，l应警惕乳腺癌的可能。一般说，l良性肿瘤的边界清楚，l活动度大。恶性肿瘤的边界不清，l质地硬，l表面不光滑，l活动度小。肿块较大者，l还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，l使胸肌保持紧张状态，l若肿块活动度受限，l表示肿瘤侵及深部组织。最后轻挤乳头，l若有溢液，l依次挤压乳晕四周，l并记录溢液来自哪一乳管。

肋软骨炎(Tietze病)好发于女性，l常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛(第2肋尤为多见)。本病与乳房后方的胸壁疾病(如胸壁结核、i肋骨肿瘤)都可被误认为乳房肿块。这些肿块并非来自乳房，l故推动乳房时肿块不会移动位置。

腋窝淋巴结有四组，l应依次检查。检查者面对病人，l以右手扪其左腋窝，l左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展，l以手伸入其腋顶部，l手指掌面压向病人的胸壁，l然后嘱病人放松上肢，l搁置在检查者的前臂上，l用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，l然后将手指掌面转向腋窝前壁，l在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后，l扪摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。

特殊检查

1.X线检查11常用方法是钼靶X线摄片(radiography1with1molybdenum1target1tube)及干板照相(xeroradiography)。钼靶X线摄片的射线剂量小于10^-2Gy，l其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，l但X线剂量较大。

乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，l边界不规则，l或呈毛刺征。有时可见钙化点，l颗粒细小、i密集。有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，l则乳腺癌的可能性很大(图35-2)。

图35-211乳房摄影，l癌肿显示结节状肿块(左)或毛刺状肿块(右)

2.其它影像学检查方法11超声显像，l属无损伤性，l可反复使用，l主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。热图像系根据癌细胞代谢快，l产热较周围组织高，l液晶膜可显示异常热区而诊断。近红外线扫描系利用红外线透照乳房时，l各种密度组织可显示不同的灰度影，l从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，l可显示块影周围的血管情况。

3.活组织病理检查11目前常用细针穿刺细胞学检查，l方法为检查者以左手拇、i示指固定肿块，l皮肤消毒后以细针(直径0.7～0.9mm)直刺肿块，l针筒保持负压下将针头退至近肿块边缘，l上下左右变换方向并抽吸，l去除负压后退出针头，l再将针头内细胞碎屑推至玻片上，l并以95％酒精固定。80％～90％病例可获得较肯定的细胞学诊断。

对疑为乳腺癌者，l可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，l作快速病理检查，l而不宜作切取活检。

乳头溢液未触及肿块者，l可行乳腺导管内镜检查或乳管造影，l亦可行乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，l可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。