乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，l仅次于子宫颈癌，l但近年来有超过子宫颈癌的倾向，l并呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。
病因11乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，l如雌激素、i孕激素及泌乳素等，l其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，l20岁以后发病率迅速上升，l45～50岁较高，l绝经后发病率继续上升，l可能与年老者雌酮含量提高相关。月经初潮年龄早、i绝经年龄晚、i不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，l发病危险性是普通人群的2～3倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，l多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外，l营养过剩、i肥胖、i脂肪饮食，l可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，l从而增加发病机会。北美、i北欧地区乳腺癌发病率约为亚、i非、i拉美地区的4倍，l而低发地区居民移居至高发地区后，l第二、i三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高，l提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。
病理类型11乳腺癌有多种分型方法，l目前国内多采用以下病理分型。
1.非浸润性癌11包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、i小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，l预后较好。
2.早期浸润性癌11包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜，l开始向间质浸润)、i早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，l开始向间质浸润，l但仍局限于小叶内)。此型仍属早期，l预后较好。(早期浸润是指癌的浸润成分小于10％)
3.浸润性特殊癌11包括乳头状癌、i髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、i小管癌(高分化腺癌)、i腺样囊性癌、i粘液腺癌、i大汗腺样癌、i鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，l预后尚好。
4.浸润性非特殊癌11包括浸润性小叶癌、i浸润性导管癌、i硬癌、i髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、i单纯癌、i腺癌等。此型一般分化低，l预后较上述类型差，l且是乳腺癌中最常见的类型，l占80％，l但判断预后尚需结合疾病分期等因素。
5.其它罕见癌。
转移途径
1.局部扩散11癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，l继而侵及Cooper韧带和皮肤。
2.淋巴转移11主要途径有：i①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，l然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，l进而可经胸导管(左)或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移；②癌细胞向内侧淋巴管，l沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，l继而达到锁骨上淋巴结，l并可通过同样途径侵入血流。一般以前一途径为多数，l根据我国各地乳腺癌扩大根治术后病理检查结果，l腋窝淋巴结转移约60％，l胸骨旁淋巴结转移率为20％～30％。后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。
3.血运转移11以往认为血运转移多发生在晚期，l这一概念已被否定，l因为现在一致认为乳腺癌是一个全身性疾病。研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，l也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、i骨、i肝。
临床表现11早期表现是患侧乳房出现无痛、i单发的小肿块，l常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，l表面不光滑，l与周围组织分界不很清楚，l在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，l可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，l可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，l即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，l可把乳头牵向癌肿一侧，l进而可使乳头扁平、i回缩、i凹陷。癌块继续增大，l如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，l引起淋巴回流障碍，l出现真皮水肿，l皮肤呈“桔皮样”改变。
乳腺癌发展至晚期，l可侵入胸筋膜、i胸肌，l以致癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，l可出现多数小结节，l甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，l这种溃疡常有恶臭，l容易出血。
乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、i无痛、i可被推动；以后数目增多，l并融合成团，l甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、i骨、i肝时，l可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、i气急，l骨转移可出现局部疼痛，l肝转移可出现肝肿大、i黄疸等。
有些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌(inflammatory1breast1carcinoma)和乳头湿疹样乳腺癌(Paget1carcinoma1of1the1breast)。炎性乳腺癌并不多见，l特点是发展迅速、i预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，l开始时比较局限，l不久即扩展到乳房大部分皮肤，l皮肤发红、i水肿、i增厚、i粗糙、i表面温度升高。
乳头湿疹样乳腺癌少见，l恶性程度低，l发展慢。乳头有瘙痒、i烧灼感，l以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、i糜烂如湿疹样，l进而形成溃疡，l有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可触及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。
诊断11详细询问病史及临床检查后，l大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，l因而应注意查体方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，l但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，l如局部乳腺腺体增厚、i乳头溢液、i乳头糜烂、i局部皮肤内陷等，l以及对有高危因素的妇女，l可应用一些辅助检查。诊断时应与下列疾病鉴别：i
纤维腺瘤常见于青年妇女，l肿瘤大多为圆形或椭圆形，l边界清楚，l活动度大，l发展缓慢，l一般易于诊断。但40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，l必须排除恶性肿瘤的可能。
乳腺囊生增生病多见于中年妇女，l特点是乳房胀痛、i肿块可呈周期性，l与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察一至数个月经周期，l若月经来潮后肿块缩小、i变软，l则可继续观察，l如无明显消退，l可考虑作手术切除及活检。
浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，l炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60％呈急性炎症表现，l肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40％的病人开始即为慢性炎症，l表现为乳晕旁肿块，l边界不清，l可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，l炎症消退后若肿块仍存在，l则需手术切除，l作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。
乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、i青年女性。病程较长，l发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，l肿块质硬偏韧，l部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，l活动度可受限，l可有疼痛，l但无周期性。治疗包括全身治疗及局部治疗，l可作包括周围正常乳腺组织在内的乳腺区段切除。
完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，l还需记录疾病发展程度及范围，l以便制定术后辅助治疗方案，l比较治疗效果以及判断预后，l因此需有统一的分期方法。分期方法很多，l现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、iN(区域淋巴结)、iM(远处转移)分期法(1988年修订)。内容如下：i
T0：i原发癌瘤未查出
Tis：i原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)
T1：i癌瘤长径≤2cm
T2：i癌瘤长径＞2cm，l≤5cm
T3：i癌瘤长径＞5cm
T4：i癌瘤大小不计，l但侵及皮肤或胸壁(肋骨、i肋间肌、i前锯肌)，l炎性乳腺癌亦属之
N0：i同侧腋窝无肿大淋巴结
N1：i同侧腋窝有肿大淋巴结，l尚可推动
N2：i同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，l或与周围组织粘连
N3：i有同侧胸骨旁淋巴结转移，l同侧锁骨上淋巴结转移(AJCC，l2002)
M0：i无远处转移
M1：i有远处转移
根据以上情况进行组合，l可把乳腺癌分为以下各期：i
0期：iTis1N01M0；
Ⅰ期：iT11N01M0；
Ⅱ期：iT0～11N11M0，lT21N0～11M0，lT31N01M0；
Ⅲ期：iT0～21N21M0，lT31N1～21M0，lT4任何N1M0，l任何T1N31M0；
Ⅳ期：i包括M1的任何TN
以上分期以临床检查为依据，l实际上并不精确，l还应结合术后病理检查结果进行校正。
预防11乳腺癌病因尚不清楚，l目前尚难以提出确切的病因学预防(一级预防)。但重视乳腺癌的早期发现(二级预防)，l经普查检出病例，l将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是一项复杂的工作，l要有周密的设计、i实施计划及随访，l才能收到效果。目前一般认为乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。
治疗11手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，l还有辅助化学药物、i内分泌、i放射、i免疫治疗，l以至晚近的生物治疗，l后者还被誉为乳腺癌治疗的曙光。
对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，l手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、iⅠ、iⅡ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、i全身情况差、i主要脏器有严重疾病、i年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。
1.手术治疗11早年以局部切除及全乳房切除术治疗乳腺癌，l当时的治疗结果悲观，l手术死亡率达1.7％～23％，l3年生存率为4.7％～30％。直至19世纪末，l美国Halsted研究乳腺癌切除标本，l发现若癌肿侵犯胸肌筋膜，l就能穿过胸肌，l转移至腋淋巴结，l并由近及远，l转移至高位淋巴结，l以后发生血道转移。认为乳腺癌转移乃按照解剖学模式，l并于1894年提出乳腺癌根治术，l即整块切除乳房、i胸肌及区域淋巴结。1907年他报告232例，l3年生存率32.3％，l5年生存率29.8％，l手术死亡率2.5％，l该术式取得了良好效果，l其方法也迅速得到普及。这一理论基础半个世纪以来并无争论。20世纪50年代进而有扩大根治术问世，l但随着手术范围的扩大，l发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌，l保留胸肌的改良根治术应运而生。1979年美国国立癌肿研究院对乳腺癌的治疗作了专题讨论，l并提出对Ⅰ、iⅡ期乳腺癌病人，l改良根治术与根治术同样有效。近20余年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，l通过动物实验及前瞻性随机临床试验，l1971年Fisher领导的NSABP(B-04)对1700余例乳腺癌病人，l随机分为乳腺癌根治术、i全乳房切除术及全乳房切除区域淋巴结照射，l2002年公布了随访25年的结果，l三组治疗的无病生存率、i无转移生存率及总生存率无明显差异。1976年Fisher开始另一组随机临床试验(NSABP1B-06)，l对1800余例肿瘤小于4cm的Ⅰ、iⅡ期乳腺癌病人，l随机采用保留乳房乳腺癌切除术、i保留乳房乳腺癌切除术加放疗和全乳房切除术，l2002年公布了随访20年的结果，l发现三组的无病生存率、i无转移生存率及总生存率也相似，l而保留乳房乳腺癌切除术后同侧乳房癌肿复发的几率高于术后加放疗组，l从而确定了保乳手术后放疗的必要性。基于以上资料，lFisher提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，l手术范围似不影响治疗结果，l并力主缩小范围，l而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式，l包括保留乳房乳腺癌切除术均属治疗性手术，l而不是姑息性手术。
(1)乳腺癌根治术(radical1mastectomy)：i手术应包括整个乳房、i胸大肌、i胸小肌、i腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。有多种切口设计方法，l可采取横或纵行梭形切口，l皮肤切除范围一般距肿瘤3cm，l手术范围上至锁骨，l下至腹直肌上段，l外至背阔肌前缘，l内至胸骨旁或中线。该术式可清除腋下组(胸小肌外侧)、i腋中组(胸小肌深面)及腋上组(胸小肌内侧)三组淋巴结。乳腺癌根治术的手术创伤较大，l故术前必须明确病理诊断，l对未确诊者应先将肿瘤局部切除，l立即进行冰冻切片检查，l如证实是乳腺癌，l随即进行根治术。
(2)乳腺癌扩大根治术(extensive1radical1mastectomy)：i即在上述清除腋下、i腋中、i腋上三组淋巴结的基础上，l同时切除胸廓内动、i静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。
(3)乳腺癌改良根治术(modified1radical1mastectomy)：i有两种术式，l一是保留胸大肌，l切除胸小肌；一是保留胸大、i小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，l后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，l认为Ⅰ、iⅡ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，l且该术式保留了胸肌，l术后外观效果较好，l目前已成为常用的手术方式。
(4)全乳房切除术(total1mastectomy)：i手术范围必须切除整个乳腺，l包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、i微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
(5)保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy1and1axillary1dissection)：i手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围包裹适量正常乳腺组织，l确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、i化疗。
前哨淋巴结活检(sentinel1lymph1node1biopsy)11前哨淋巴结指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴结，l可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，l对淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。该项工作是20世纪90年代中乳腺外科的一个里程碑式的进展。前哨淋巴结活检适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，l对临床Ⅰ期的病例其准确性更高。示踪剂有蓝色染料和放射性核素两种。一般注射于肿瘤周围的乳腺实质内，l于腋毛区下缘作切口，l先找到蓝染的淋巴管，l沿着其引流方向即可发现蓝染的淋巴结即前哨淋巴结。放射性核素常用的有99mTc标记的硫胶体等，l将其注射于肿瘤周围的乳腺实质内，l根据放射性胶体颗粒的大小，l在一定时间内用γ-计数器探测腋窝区放射性核素热点，l热点附近作切口，l并在γ-计数器引导下寻找放射性核素浓聚的淋巴结即前哨淋巴结。前哨淋巴结阳性的乳腺癌病人需作腋淋巴结清扫，l阴性者能否安全地免于腋淋巴结清扫，l关键在于正确的操作，l降低假阴性率。假阴性指前哨淋巴结活检阴性，l而实际存在腋淋巴结转移。目前国外正在进行的一些多中心、i前瞻性随机临床试验将来会得出结论，l对前哨淋巴结活检的价值作出客观的评价。
关于手术方式的选择目前尚有分歧，l但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、i疾病分期、i手术医师的习惯及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，l手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度地清除，l以提高生存率，l然后再考虑外观及功能。对Ⅰ、iⅡ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。在综合辅助治疗较差的地区，l乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可行扩大根治术。
2.化学药物治疗(chemotherapy)11根据大量病例观察，l业已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，l可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，l化疗在整个治疗中占有重要的地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，l残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用，l联合化疗的效果优于单药化疗，l辅助化疗应达到一定剂量，l治疗期不宜过长，l以6个月左右为宜，l能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。
浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌(直径＜1cm)外均应用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，l诸如原发肿瘤直径大于2cm，l组织学分类差，l雌、i孕激素受体阴性，l肿瘤S期细胞百分率高，l癌细胞分裂象多，l异倍体肿瘤及癌基因C-erbB-2有过度表达及年龄小于35岁者，l适宜应用术后辅助化疗。
常用的有CMF方案(环磷酰胺、i甲氨蝶呤、i氟尿嘧啶)和CEF方案(环磷酰胺、i表阿霉素、i氟尿嘧啶)。根据病情可在术后尽早(1周内)开始用药。剂量为环磷酰胺(C)400mg/m2，l甲氨蝶呤(M)20mg/m2，l氟尿嘧啶(F)400mg/m2，l均为静脉注射，l在第1及第8天各用一次，l为一疗程，l每4周重复，l6个疗程结束。因单药应用蒽环类药物的效果优于以上抗癌药，l所以对肿瘤分化差、i分期晚的病例可应用CEF方案(环磷酰胺、i表阿霉素、i氟尿嘧啶)。环磷酰胺(C)400mg/m2，l静脉注射，l第1、i8天；表阿霉素(E)60mg/m2，l静脉注射，l第1天；氟尿嘧啶(F)400mg/m2，l静脉注射第1、i8天，l每28天重复给药，l共6个疗程。化疗前病人应无明显骨髓抑制，l白细胞＞4×109/L，l血红蛋白＞80g/L，l血小板＞50×109/L。化疗期间应定期检查肝、i肾功能，l每次化疗前要查白细胞计数，l如白细胞＜3×109/L，l应延长用药间隔时间。
术前化疗目前多用于Ⅲ期病例，l可探测肿瘤对药物的敏感性，l并使肿瘤缩小，l减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CEF，l一般用2～3疗程。
表阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，l因而其应用更为广泛。尽管如此，l仍然要注意其对心脏的毒副作用。其它效果较好的有紫杉醇、i多西紫杉醇、i长春瑞宾和卡培他宾等。
3.内分泌治疗(endocrinotherapy)11早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，l但以后随着病例增加，l发现仅1/3左右的病例对内分泌治疗有效。20世纪70年代发现了雌激素受体(ER)，l癌肿细胞中ER含量高者，l称激素依赖性肿瘤，l这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，l称激素非依赖性肿瘤，l这些病例对内分泌治疗效果差。因此，l除对手术切除标本作病理检查外，l还应测定雌激素受体和孕激素受体(PgR)。不仅可帮助选择辅助治疗方案，l对判断预后也有一定作用。
近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺(tamoxifen)的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，l其结构式与雌激素相似，l可在靶器官内与雌二醇争夺ER，l三苯氧胺、iER复合物能影响DNA基因转录，l从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，l该药可降低乳腺癌术后复发及转移，l对ER、iPgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20mg，l至少服用3年，l一般服用5年。服药超过5年，l或剂量大于每天20mg，l并未证明更有效。该药安全有效，l副作用有潮热、i恶心、i呕吐、i静脉血栓形成、i眼部副作用、i阴道干燥或分泌物增多。长期应用后小部分病例可能发生子宫内膜癌，l已引起关注，l但后者发病率低，l预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。
新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲唑等，l有资料证明其效果优于三苯氧胺，l这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，l从而降低雌二醇，l达到治疗乳腺癌的目的。
4.放射治疗(radiotherapy)11是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，l放射治疗是一重要组成部分，l应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量的放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、i疾病分期分类等情况，l决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，l多数认为对Ⅰ期病例无益，l对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。
目前根治术后不作常规放疗，l而对复发高危病例，l放疗可降低局部复发率，l提高生存质量。指征如下：i①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者和T3病例；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者(照射锁骨上区)；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，l尤其是腋淋巴结阳性者；⑤腋淋巴结阳性少于4个和T3或腋淋巴结阳性超过4个和T1～2者为放疗的相对适应证。
5.生物治疗(biotherapy)11近年来临床上已渐推广使用的曲妥珠单抗注射液，l系通过转基因技术制备，l对C-erbB-2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，l特别是对其它化疗药无效的乳腺癌病人也能有部分疗效。
乳腺癌的外科治疗历史悠久，l手术方式虽有各种变化，l但治疗效果并无突破性改善。据统计近10余年5年生存率开始有所改善，l死亡率有所下降。首先归功于早期发现、i早期诊断，l其次是术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。同时乳腺癌是全身性疾病的概念，l启发我们应重视对乳腺癌生物学行为的研究，l发展生物学标记物，l以利于早期诊断、i判断预后、i更精确地选择治疗方法，l并不断完善综合辅助治疗方法，l进一步改善生存率。