骨性胸廓支撑并保护胸内脏器，l同时参与呼吸功能。骨性胸廓的损伤范围和程度往往与暴力性质、i大小和方向有关。在钝性暴力作用下，l胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，l并使心、i肺与胸壁发生碰撞和挤压，l造成心肺组织广泛挫伤，l继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能不全或衰竭。正常双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中。一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移位，l严重时健侧肺也受到压迫，l并影响腔静脉回流。胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔移位。体循环的胸廓内动脉和肋间动脉压力较高，l管径较大，l损伤后可发生致命性大出血。上腔静脉无静脉瓣，l骤升的胸内压使上腔静脉压力急剧升高，l导致头颈及上肢的毛细血管扩张和破裂。膈肌分隔两个压力不同的体腔，l即胸腔和腹腔，l胸腔压力低于腹腔。膈肌破裂时，l腹腔内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔。

分类11根据损伤暴力性质不同，l胸部损伤(thoracic1trauma)可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，l可分为开放伤和闭合伤。钝性胸部损伤(blunt1thoracic1trauma)由减速性、i挤压性、i撞击性或冲击性暴力所致，l损伤机制复杂，l多有肋骨或胸骨骨折，l常合并其它部位损伤，l伤后早期容易误诊或漏诊；器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见，l心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、i心力衰竭和心律失常，l钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。穿透性胸部创伤(penetrating1thoracic1trauma)由火器、i刃器或锐器致伤，l损伤机制较清楚，l损伤范围直接与伤道有关，l早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、i病人死亡的主要原因，l相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。

伤情评估11及时正确地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。病史询问的重点为损伤暴力、i受伤时间、i伤后临床表现和处置情况。体格检查应注意生命体征、i呼吸道通畅情况，l胸部伤口位置及外出血量，l胸廓是否对称、i稳定，l胸部呼吸音及心音情况，l是否存在皮下气肿、i颈静脉怒张和气管移位等。结合病史与体格检查，l估计损伤部位和伤情进展速度。在能够转运或送达到医院的伤员中，l应警惕有气道阻塞、i张力性气胸、i心脏压塞、i开放性气胸、i进行性血胸与严重的连枷胸等情况。诊断较困难且致命的胸部损伤为：i创伤性主动脉破裂、i气管支气管损伤、i钝性心脏损伤、i膈肌损伤、i食管损伤和严重肺挫伤。

紧急处理11胸部损伤的紧急处理，l包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。

1.院前急救处理11包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。基本生命支持的原则为：i维持呼吸通畅、i给氧，l控制外出血、i补充血容量，l镇痛、i固定长骨骨折、i保护脊柱(尤其是颈椎)，l并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理：i张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，l有条件时安置上述穿刺针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，l予以人工辅助呼吸。

2.院内急诊处理11基于评估抢救病人尚存的黄金时间与急诊处理的时效性而进行。胸部损伤的急诊处理见图36-1。院前急救的进步，l使更多严重胸部损伤的伤员有机会转送到医院急救室。穿透性胸部损伤伴重度休克，l动脉收缩压＜80mmHg，l或呈濒死状态且高度怀疑心脏压塞者，l应紧急施行急诊室开胸手术(emergency1room1thoracotomy，lERT)，l方能争取挽救生命的时机。穿透性胸部损伤实施急诊室开胸手术的预后较好，l但钝性伤病人的生存率极低。有下列情况时应行急诊开胸探查手术：i①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、i支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。

图36-111胸部损伤的急症室处理