胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。气胸的形成多由于肺组织、i气管、i支气管、i食管破裂，l空气逸入胸膜腔，l或因胸壁伤口穿破胸膜，l胸膜腔与外界沟通，l外界空气进入所致。根据胸膜腔压力情况，l气胸可以分为闭合性气胸、i开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、i手术等原因发生粘连，l胸腔积气则会局限于某些区域，l出现局限性气胸。
(一)闭合性气胸11闭合性气胸(closed1pneumothorax)的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，l将影响肺通气和换气功能，l通气血流比例也失衡。伤侧胸内负压减少可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，l轻者病人可无明显症状，l重者有呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，l呼吸活动度降低，l气管向健侧移位，l伤侧胸部叩诊呈鼓音，l呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，l伴有胸腔积液时可见液平面。
发生气胸时间较长且积气量少的病人，l毋需特殊处理，l胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收。中量或大量气胸需进行胸膜腔穿刺术，l或闭式胸腔引流术，l以排除胸膜腔积气，l促使肺尽早膨胀。
(二)开放性气胸11开放性气胸(open1pneumothorax)时，l外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸壁缺损直径＞3cm时，l胸内压与大气压相等，l呼吸困难的严重程度与胸壁缺损的大小密切相关。由于伤侧胸内压显著高于健侧，l纵隔向健侧移位，l使健侧肺扩张也明显受限。呼、i吸气时，l两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，l使纵隔在吸气时移向健侧，l呼气时移向伤侧，l称为纵隔扑动(mediastinal1flutter)。纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，l引起循环障碍(图36-4)。
临床表现主要为明显的呼吸困难、i鼻翼扇动、i口唇发绀、i颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，l称为胸部吸吮伤口(sucking1wound)。气管向健侧移位，l伤侧胸部叩诊鼓音，l呼吸音消失，l严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，l肺萎陷，l纵隔移向健侧。
急救处理要点：i将开放性气胸立即变为闭合性气胸，l赢得时间，l并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，l在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，l并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，l应在呼气时开放密闭敷料，l排出高压气体后再封闭伤口。
送达医院后的处理：i给氧，l补充血容量，l纠正休克；清创、i缝合胸壁伤口，l并作闭式胸腔引流；给予抗生素，l鼓励病人咳嗽排痰，l预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，l则需行开胸探查。
图36-411开放性气胸的纵隔扑动
闭式胸腔引流术的适应证：i①中、i大量气胸，l开放性气胸，l张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术。方法为：i根据临床诊断确定插管的部位，l气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，l血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，l消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，l切开皮肤，l钝性分离肌层，l经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置，l保证胸腔内气、i液体克服0.29～0.39kPa(3～4cmH2O)的压力能通畅引流出胸腔，l而外界空气、i液体不会吸入胸腔(图36-5)。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，l记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，l已无气体和液体排出，l可在病人深吸气屏气时拔除引流管，l并封闭伤口。
图36-511闭式胸膜腔引流
(三)张力性气胸11张力性气胸(tension1pneumothorax)为气管、i支气管或肺损伤处形成活瓣，l气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，l导致胸膜腔压力高于大气压，l又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，l纵隔显著向健侧移位，l健侧肺受压，l导致腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，l驱使气体经支气管、i气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，l进入纵隔或胸壁软组织，l形成纵隔气肿(mediastinal1emphysema)或面、i颈、i胸部的皮下气肿(subcutaneous1emphysema)。
张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、i烦躁、i意识障碍、i大汗淋漓、i发绀。气管明显移向健侧，l颈静脉怒张，l多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，l叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，l肺完全萎陷、i纵隔移位，l并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、i血压降低等循环障碍表现。
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，l在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、i气球或避孕套等，l使胸腔内高压气体易于排出，l而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，l使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，l可加快气体排除，l促使肺复张。待漏气停止24小时后，lX线检查证实肺已复张，l方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，l需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。