脓胸(empyema)是指胸膜腔内的化脓性感染。根据致病菌不同分为化脓性脓胸、i结核性脓胸及特异病原性脓胸；根据病变范围分为全脓胸和局限性脓胸，l后者亦称包裹性脓胸；根据病理发展过程分为急性脓胸和慢性脓胸。脓胸可发生于任何年龄，l但以幼儿及年老体弱者多见。

病因及病理11随抗生素的广泛应用，l不仅使脓胸的发生率和死亡率明显降低，l也使引起脓胸的病原谱发生了变化。在抗生素问世前，l脓胸常见的致病菌为肺炎双球菌、i链球菌、i葡萄球菌等；现今则多见于金黄色葡萄球菌和G^－杆菌，l结核杆菌和真菌较少见。多数脓胸为数种细菌混合感染，l伴有厌氧菌感染者称为腐败性脓胸。致病菌可通过以下途径进入胸膜腔：i①肺部化脓感染，l特别是靠近胸膜的病变，l直接扩散到胸膜腔。因支气管肺炎常为双肺分布，l故可发生双侧脓胸；②胸部开放伤、i肺损伤、i气管及食管伤；③邻近感染灶扩散，l如纵隔感染、i膈下脓肿、i化脓性心包炎等；④败血症或脓毒血症病人，l细菌经血循环到达胸膜腔；⑤胸腔手术污染，l术后发生血胸感染、i支气管胸膜瘘、i食管吻合口瘘等；⑥其它，l如自发性气胸闭式引流或反复穿刺，l纵隔畸胎瘤继发感染、i破裂等。

脓胸的病理变化过程可分为三个时期：i渗出期(Ⅰ期)：i胸膜明显肿胀，l有大量渗出，l脓液稀薄，l胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积，l早期血管母细胞和成纤维细胞开始增生，l并从胸膜向外扩展。此期若能排尽脓液，l肺可完全膨胀。纤维化脓期(Ⅱ期)：i随着病程发展，l脓细胞及纤维蛋白增多，l积液由浆液性转为脓性，l且易分隔形成多个脓腔，l成为多房性脓胸。此期虽有大量纤维蛋白沉积于脏、i壁层胸膜表面，l以壁层胸膜明显；脏层胸膜纤维蛋白沉积使肺活动度受限，l但清除脓液及纤维蛋白后，l肺仍可再膨胀。以上两期病理变化基本属于临床的急性期。机化期(Ⅲ期)：i在壁层胸膜及脏层胸膜表面，l大量成纤维细胞生长及胶原纤维形成，l随之毛细血管长入纤维板中，l增厚的纤维板束缚肺的活动，l如不进行纤维板剥脱术，l肺就无法膨胀。此时临床上已进入慢性脓胸期。脓胸的病理变化虽有不同的时期之分，l但并无明确的时间界限，l临床表现也不尽一致。因此，l综合判断脓胸的不同时期有利于治疗方案的确定。

(一)急性脓胸

临床表现及诊断11急性脓胸(acute1empyema)病人常有高热、i脉速、i食欲不振、i全身不适、i胸痛、i咳嗽、i咳痰及白细胞增多。胸腔积脓较多时，l病人感胸闷、i呼吸急促等，l严重者可伴有发绀和休克。患侧呼吸运动减弱，l肋间隙饱满，l叩诊呈浊音，l纵隔向健侧移位，l呼吸音减弱或消失。局限性脓胸，l在病变部位可出现相应体征，l但位于裂间隙及纵隔部的局限性脓胸，l多无阳性体征发现。X线检查可见患侧胸腔呈均匀一致的密度增高影，l站立位时，l少量积液显示肋膈角变钝；中等量以上积液则显示内低外高的弧形致密影，l呈典型的S形(Ellis线)；大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管、i食管瘘，l可出现气液平面；局限性脓胸于相应部位呈包裹阴影。CT检查有助于判断脓腔大小、i部位及对少量脓胸的显示。超声波检查可帮助确定胸腔积液部位及范围，l以助脓胸穿刺定位。胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断；将脓液送镜检，l进行细菌培养和药物敏感试验，l不仅可明确诊断，l亦可为细菌定性和选用有效抗生素提供依据。

治疗11急性脓胸的治疗原则是控制感染，l积极排尽胸膜腔积脓，l尽快促使肺膨胀及支持治疗。

1.支持治疗11给予高维生素、i高蛋白饮食，l对于体质衰竭及贫血病人，l可少量多次输注新鲜血，l这不仅可矫正贫血，l亦可增加机体抵抗力。

2.控制感染11选用有效、i足量抗生素控制感染，l并根据细菌培养及药物敏感试验，l及时调整抗生素。

3.排除胸腔积脓11及时排除胸膜腔积脓是脓胸治疗的关键，l不仅可以减轻感染中毒症状，l而且可促使肺膨胀，l对恢复肺功能具有积极作用。常用方法有：i①胸腔穿刺：i适用于脓胸渗出期，l其脓汁稀薄，l易于抽出。抽脓后可注入一定量抗生素。如为腐败性脓胸，l为避免脓液经穿刺创道进入胸壁软组织，l引起广泛蜂窝织炎，l穿刺后应立即行胸腔闭式引流。②胸腔闭式引流：i经多次胸腔穿刺抽脓无明显好转、i积脓有增加或脓液粘稠不易抽出者，l腐败性脓胸或脓气胸，l穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸病例，l宜行胸腔闭式引流。于脓腔最低部位，l经肋间置入闭式引流管，l并保持引流通畅。③早期脓胸扩清术：i经胸腔闭式引流不见好转或脓腔分隔形成多房性脓胸，l可行早期脓胸扩清术。除常规剖胸手术外，l目前多采用电视胸腔镜手术，l完全清除胸腔内积脓和脓块，l打开脓腔分隔及剥脱肺表面的纤维素膜，l彻底冲洗胸腔，l在脓腔最低处放置胸腔闭式引流。此手术安全有效，l采用胸腔镜手术更减少了手术创伤。

(二)慢性脓胸11急性脓胸和慢性脓胸没有截然的分界线，l一般急性脓胸的病程不超过3个月，l否则即进入慢性脓胸期。形成慢性脓胸(chronic1empyema)的主要原因有：i①急性脓胸引流不及时，l引流部位不当，l引流管过细，l插入深度不恰当，l或过早拔出引流管，l使脓液未能排尽；②异物存留于胸膜腔内，l如弹片、i布屑及死骨碎片等，l多见于枪伤及爆炸伤，l尤其是盲管伤；③伴有支气管胸膜瘘或食管瘘；④特发性感染，l如结核、i真菌及寄生虫等；⑤邻近组织有慢性感染，l如肋骨骨髓炎、i膈下脓肿、i肝脓肿等。

临床表现及诊断11病人因长期慢性感染及消耗，l多有全身中毒症状及营养不良，l如低热、i乏力、i消瘦、i贫血及低蛋白血症，l可有气促、i咳嗽、i咳脓痰等症状。体检可见患侧胸廓塌陷，l肋间隙变窄，l呼吸运动减弱，l叩诊呈浊音，l呼吸音明显减弱或消失，l气管及纵隔偏向患侧，l部分病人有杵状指(趾)。X线胸片可见胸膜增厚，l肋间隙变窄及大片密度增强模糊阴影，l膈肌升高，l纵隔移向患侧。必要时应作CT扫描、i支气管镜检查。未作胸腔引流的脓胸，l应行脓腔穿刺，l抽出脓液化验检查，l并作细菌培养及药敏试验。脓胸穿破形成瘘者，l应了解瘘道与脓腔的关系，l必要时可行窦道及脓腔造影，l找出病因，l明确病理性质，l为进一步治疗提供依据。

治疗11慢性脓胸的治疗原则是：i①改善营养，l提高机体抵抗力；②去除造成慢性脓胸的病因，l清除感染，l闭合脓腔；③尽可能保存和恢复肺功能。

1.加强营养支持治疗11可进高蛋白、i高维生素饮食，l对有贫血和低蛋白血症者，l可少量多次输入新鲜血或血浆。

2.脓腔引流11已行胸腔闭式引流者，l若脓腔大、i脓液粘稠、i胸腔闭式引流通畅性差，l胸腔粘连、i纵隔固定，l方可改为胸腔插管开放引流。待脓腔容积测定少于10ml时，l可拔出引流管，l瘘道自然愈合。原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，l应重新调整引流，l以排出胸腔积脓，l为以后手术创造条件，l少数病人还可因引流改善后而使脓腔闭合。

3.手术治疗11常用的手术方法有：i①胸膜纤维板剥离术：i剥离壁层及脏层增厚的纤维板，l消除脓腔，l恢复胸壁呼吸运动，l并使肺重新膨胀。这是慢性脓胸较理想的治疗方法，l仅适用于肺内无病变，l剥离后肺能够膨胀的病例。②胸廓成形术：i手术切除与脓腔相应的肋骨，l切除壁层纤维板进入脓腔，l清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。如有支气管胸膜瘘，l游离瘘口，l切除不健康的残端，l用细丝线缝闭，l使胸壁塌陷；若脓腔较大，l应游离胸壁带蒂肌瓣或(和)带蒂大网膜填塞，l消灭脓腔。这一手术适用于病程长、i肺组织有纤维化、i肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者。③胸膜肺切除术：i慢性脓胸伴有肺内广泛病变，l如肺脓肿、i支气管扩张或支气管胸膜瘘，l应根据病变范围，l将脓胸纤维板与病肺一并切除。此手术较复杂、i出血多、i危险性较大，l应严格掌握适应证并作好充分的准备。