肺结核(pulmonary1tuberculosis)是由结核杆菌引起的肺部感染，l是常见的慢性传染病，l其传染途径为飞沫吸入呼吸道。
60年前，l有效的化疗药物尚未发明，l肺结核流行肆虐，l成为危害人类健康的重要问题。当时主要的治疗方法是疗养和外科治疗。肺结核的外科治疗是当时胸外科的主要业务，l如肺萎陷疗法、i肺切除、i胸廓成形术等。有效的结核化疗药物的发明和发展，l改变了整个结核病的治疗局面，l也提高了外科治疗的安全性。长期随访的结果表明，l多数病人药物治疗与手术治疗效果同样好，l外科手术治疗的适应证已很少，l外科治疗降低到次要的地位。
肺结核外科治疗的选择主要依赖于病变的性质和病人的具体情况。外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，l术前术后必须应用有效抗结核药配合治疗，l同时采用各种支持疗法，l增强病人的抵抗力，l防止和减少手术并发症和病变的复发。目前常用的外科治疗措施为肺切除术和胸廓成形术。肺切除术可以切除肺结核病灶，l是最为有效的治疗方法。胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，l使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，l并使其下面的肺得到萎陷，l因而是一种萎陷疗法。它的主要作用：i①使病肺松弛和压缩，l减小该部分呼吸运动幅度，l从而使病肺得到休息；②萎陷使空洞壁靠拢，l消灭空腔，l促进愈合；③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，l减少毒素吸收，l同时使局部缺氧，l不利于结核菌繁殖。手术可一期或分期完成。如需切除肋骨的数目多和范围较大，l应分期手术，l以避免术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。近30年来，l由于胸廓成形术治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，l目前已很少采用；而肺切除术已经普及，l且疗效更满意。但对于一些不宜作肺切除术的病人，l或无条件作开胸手术的基层单位，l胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。此外，l它还可为某些病人创造接受肺切除术的条件。
(一)肺切除术
1.适应证
(1)肺结核空洞：i①厚壁空洞，l内层有较厚的结核肉芽组织，l外层有坚韧的纤维组织，l不易闭合；②张力空洞，l支气管内有肉芽组织阻塞，l引流不畅；③巨大空洞，l病变广泛，l肺组织破坏较多，l空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，l不易闭合；④下叶空洞，l萎陷疗法不能使其闭合。
(2)结核性球形病灶(结核球)：i直径大于2cm的干酪样病灶不易愈合，l有时溶解液化成为空洞，l故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，l或并发肺泡癌或瘢痕癌，l故应及早作手术切除。
(3)毁损肺：i肺叶或一侧全肺毁损，l有广泛的干酪病变、i空洞、i纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，l药物治疗难以奏效；或已成为感染源，l反复发生化脓菌或真菌感染。
(4)结核性支气管狭窄或支气管扩张：i瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，l继发感染，l引起反复咳痰、i咯血。
(5)反复或持续咯血：i经药物治疗无效，l病情危急，l经纤维支气管镜检查确定出血部位，l可将出血病肺切除以挽救生命。
(6)其它：i如胸廓成形术后仍有排菌，l有条件者可考虑切除治疗；诊断不确定的肺部块状阴影或原因不明的肺不张。
2.禁忌证11①肺结核正在扩展或处于活动期，l全身症状重，l血沉等基本指标不正常；②一般情况和心肺代偿能力差；③合并肺外其它脏器结核病，l经过系统的抗结核治疗，l病情仍在进展或恶化者。
3.术前准备与术后处理11除按一般肺切除术的处理外，l还应注意：i
(1)由于多数病人已长期应用多种、i大量抗结核药物，l因而需要详细询问、i统计、i分析病情后再定出初步手术时机和方案。有耐药性的病人，l应采用新的抗结核药物作术前准备，l必要时静脉滴注。
(2)痰菌阳性者应作支气管镜检，l观察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗，l直到病情稳定。
(3)术后继续抗结核治疗至少6～12个月。若肺切除后有胸内残腔，l而余肺内尚有残留病灶，l宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。
4.术后合并症11肺结核手术治疗可能发生一些并发症，l尤其在抗结核药物治疗不充分或术前准备不当时，l更易发生。
(1)支气管胸膜瘘：i结核病病人的发生率显然比非结核病者为高，l原因有：i①支气管残端有内膜结核，l致愈合不良；②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，l引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开；③支气管残端处理不当，l如残端周围组织剥离过多致供血受损，l或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进闭合，l或残端过长，l致分泌物潴留感染，l或术后残腔未妥善处理，l或支气管残端闭合不良，l致发生残端瘘。
若胸膜腔内有空气液平，l经排液10～14天后仍持续存在，l加上病人有发热，l刺激性咳嗽，l术侧在上卧位时加剧，l咳出血性痰液，l应疑为并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入美蓝液1～2ml后，l如病人咳出蓝色痰液即可确诊。
瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口，l先将残端解剖游离，l将支气管瘘口上的上皮去除干净，l缝合新鲜的残端，l再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，l排空感染的胸膜腔内液体。若引流4～6周瘘口仍不闭合，l需按慢性脓胸处理。
(2)顽固性含气残腔：i大多不产生症状，l空腔可保持无菌，l可严密观察和采用药物治疗，l数月后逐渐消失。少数有呼吸困难、i发热、i咯血或持续肺泡漏气等征象，l可按支气管瘘处理。
(3)脓胸：i结核病的肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，l其发病率远较非结核病者为高。诊治原则同一般脓胸。
(4)结核播散：i若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，l严格掌握手术适应证和手术时机，l特别是痰菌阴性者，l本并发症并不多见。相反，l痰菌阳性，l痰量多，l活动性结核未能有效控制，l加上麻醉技术、i术后排痰技术不当以及并发支气管瘘等因素，l均可导致结核播散。
上述各并发症常互相影响，l较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性，l方能获得较好的疗效。
(二)胸廓成形术
1.适应证11①上叶空洞，l病人一般情况差不能耐受肺叶切除术者；②上叶空洞，l但中下叶亦有结核病灶，l若作全肺切除，l则损伤太大，l肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，l术后中下肺叶可能代偿性膨胀，l致残留病灶恶化；可同期或分期加作胸廓成形术；③一侧广泛肺结核灶，l痰菌阳性，l药物治疗无效，l一般情况差不能耐受全肺切除术，l但支气管变化不严重者。
2.禁忌证11①张力空洞、i厚壁空洞以及位于中下叶或靠近纵隔的空洞；②结核球形病灶或结核性支气管扩张；③青少年病人，l因本手术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，l应尽量避免施行。
3.方法11胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，l每次切除肋骨不超过3～4根，l以减少反常呼吸运动。每期间隔3周左右。每根肋骨切除的范围，l后端包括胸椎横突，l前端在第1～3肋应包括肋软骨，l以下逐渐依次缩短，l保留靠前面部分肋骨。切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。每次手术后应加压包扎胸部，l避免胸廓反常呼吸运动。