流行病学11食管癌(carcinoma1of1the1esophagus)是人类常见的恶性肿瘤。全世界每年大约有20余万人死于食管癌，l我国每年死亡达15万余人，l占据世界食管癌死亡人数的绝大部分。食管癌的发病率有明显的地域差异，l高发地区食管癌的发病率可高达150/10万以上，l低发地区则只在3/10万左右。国外以中亚一带、i非洲、i法国北部和中南美为高发。我国以太行山地区、i秦岭东部地区、i大别山区、i四川北部地区、i闽南和广东潮汕地区、i苏北地区为高发区。其中河南省林县，l年龄调整的食管癌死亡率男性为161.33/10万人口，l女性为102.88/10万人口，l其死亡率居各种恶性肿瘤首位。近年来采取了一些预防措施，l高发区食管癌的发病率有所下降。
病因11食管癌的病因尚不完全清楚，l但下列因素与食管癌的发病有关：i
1.亚硝胺及真菌11亚硝胺类化合物具有高度致癌性，l可使食管上皮发生增生性改变，l并逐渐加重，l最后发展成为癌。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，l促进二级胺的形成，l使二级胺比发霉前增高50～100倍。少数真菌还能合成亚硝胺。
2.遗传因素和基因11人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有较显著的家族聚集现象，l河南林县食管癌有阳性家族史占60％，l在食管癌高发家族中，l染色体数目及结构异常者显著增多。食管癌的发生可能涉及多个癌基因(如C-myc、iEGFr、iint-2等)的激活和抑癌基因(如P53)的失活。
3.营养不良及微量元素缺乏11在亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，l大多数居民所进食物缺乏动物蛋白质及维生素B1、i维生素B2、i维生素A和维生素C。维生素A及维生素B2缺乏与上皮增生有关，l维生素C可阻断亚硝胺的作用。食物中微量元素，l如铜、i锰、i铁、i锌含量较低，l亦与食管癌的发生有关。
4.饮食习惯11食管癌病人与进食粗糙食物，l进食过热、i过快有关，l因这些因素致食管上皮损伤，l增加了对致癌物易感性。长期饮酒及吸烟者食管癌的发生率明显高于不饮酒和不吸烟者。
5.其它因素11食管慢性炎症、i粘膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，l如食管腐蚀伤、i食管慢性炎症、i贲门失弛缓症及胃食管长期反流引起的Barrett食管(末端食管粘膜柱状细胞化)等均有癌变的危险。
病理11食管癌绝大多数为鳞状上皮癌，l占95％以上；腺癌甚为少见，l偶可见未分化小细胞癌。食管癌以中胸段最多，l其次为下胸段及上胸段。食管癌在发展过程中，l其早期及中晚期有不同的大体病理形态。早期可分为隐伏型、i糜烂型、i斑块型、i乳头型或隆起型，l这些类型的病变均局限于粘膜表面或粘膜下层。隐伏型为原位癌，l侵及上皮全层；糜烂型大多限于粘膜固有层；斑块型则半数以上侵及粘膜肌层及粘膜下层。中晚期食管癌可分为五型：i①髓质型，l最常见，l约占临床病例60％，l肿瘤侵及食管全层，l向食管腔内外生长。呈中重度梗阻，l食管造影可见充盈缺损及狭窄，l可伴有肿瘤的软组织阴影。②蕈伞型，l约占15％左右，l肿瘤向管腔内突出，l如蘑菇状，l梗阻症状多较轻，l食管造影见食管肿块上下缘形成圆形隆起的充盈缺损。③溃疡型，l约占10％左右，l肿瘤形成凹陷的溃疡，l侵及部分食管壁并向管壁外层生长，l梗阻症状轻，lX线造影可见溃疡龛影。④缩窄型，l约占10％，l癌肿呈环形或短管形狭窄，l狭窄上方食管明显扩张。⑤腔内型，l较少见，l约占2％～5％，l癌肿呈息肉样向食管腔内突出。
扩散及转移11①食管壁内扩散：i食管粘膜及粘膜下层有丰富的淋巴管相互交通，l癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。肿瘤的显微扩散范围大于肉眼所见，l因此手术应切除足够长度，l以免残留癌组织。②直接扩散：i肿瘤直接向四周扩散，l穿透肌层及外膜，l侵及邻近组织和器官。③淋巴转移：i是食管癌最主要的转移途径。上段食管癌常转移至锁骨上及颈淋巴结，l中下段则多转移至气管旁、i贲门及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。④血运转移：i较少见，l主要向肺、i肝、i肾、i肋骨、i脊柱等转移。
临床表现11早期症状多不明显，l偶有吞咽食物梗噎、i停滞或异物感，l胸骨后闷胀或疼痛。可能是局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛，l或局部炎症、i糜烂、i表浅溃疡等所致，l这些症状可反复出现，l间歇期可无症状。
中晚期症状主要是进行性吞咽困难，l先是进干食困难，l继之半流质，l最后流质及唾液亦不能咽下，l严重时反吐食物。随着肿瘤发展与肿瘤外侵而出现相应的晚期症状。若出现持续而严重的胸背疼痛为肿瘤外侵的表现。肿瘤累及气管、i支气管可出现刺激性咳嗽。形成食管气管瘘，l或高度梗阻致食物反流入呼吸道，l可引起进食呛咳及肺部感染。侵及喉返神经则出现声音嘶哑。穿透大血管可出现致死性大呕血。
诊断11对吞咽困难的病人，l特别是40岁以上者，l除非已证实为良性病变，l否则应多次检查和定期复查，l以免漏诊及误诊，l主要的检查方法有：i
1.食管吞钡造影11早期食管癌的X线表现为局限性食管粘膜皱襞增粗、i中断，l小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期则为不规则的充盈缺损或龛影，l病变段食管僵硬、i成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，l可出现软组织块影。严重狭窄病例，l近端食管扩张。
2.细胞学检查11食管拉网采集细胞检查，l常用于本病的普查，l对早期诊断有意义，l阳性率可达到90％左右。除可明确诊断外，l分段拉网检查尚可定位。
3.内镜及超声内镜检查11食管纤维内镜检查可直接观察病变形态和病变部位，l采取组织行病理检查。早期病变在内镜下肉眼难以区别时，l可采用1％～2％甲苯胺蓝或3％～5％Lugol碘液行食管粘膜染色。前者正常组织不染色，l瘤组织着蓝色；而后者肿瘤组织不被碘染色而鲜亮，l正常食管粘膜则染成黑色或棕绿色，l这是上皮细胞糖原与碘的反应，l肿瘤细胞内糖原被耗尽之故。超声内镜检查尚可判断肿瘤侵犯深度，l食管周围组织及结构有无受累，l以及局部淋巴结转移情况。
4.放射性核素检查11利用某些亲肿瘤的核素，l如32磷、i131碘、i67镓、i99m锝等检查，l对早期食管癌病变的发现有帮助。
5.CT检查11能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，l对判断能否手术切除提供帮助。
除明确食管癌的诊断外，l尚应进行临床分期，l以便了解病情，l设计治疗方案及比较治疗效果。1987年国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准为(下表)：i
(1)食管癌的T(原发肿瘤)分级标准
Tx11原发肿瘤不能测定
T011无原发肿瘤证据
Tis1原位癌
T111肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层
T211肿瘤侵及肌层，l肿瘤长度＞5cm。肿瘤任何大小产生阻塞或侵及全周者
T311肿瘤侵及食管纤维膜
T411肿瘤侵及邻近器官
(2)食管癌的N(区域淋巴结)分级标准
Nx11区域淋巴结不能测定
N011无区域淋巴结转移
N111区域淋巴结转移
食管癌的区域淋巴结定义。①颈段食管癌：i颈部淋巴结，l包括锁骨上淋巴结；②胸段食管癌：i纵隔及胃周淋巴结，l不包括腹腔动脉旁淋巴结。
(3)食管癌的M区域以外的淋巴结或器官转移——远处转移分级标准
Mx11远处转移不能评估
M011无远处转移
M111有远处转移
胸上段食管癌
M1a11颈淋巴结转移
M1b11其它的远处转移
胸中段食管癌
M1a11不应用
M1b11非区域淋巴结或其它的远处转移
胸下段食管癌
M1a11腹腔动脉淋巴结转移
M1b11其它的远处转移
鉴别诊断11食管癌应与下列疾病鉴别：i①反流性食管炎，l有类似早期食管癌的症状，l如刺痛及灼痛。X线检查食管粘膜纹正常，l必要时应行细胞学及内镜检查。②贲门失弛缓症，l多见于年轻人，l病程较长，l症状时轻时重，lX线吞钡见食管末端狭窄呈鸟嘴状，l粘膜光滑。食管动力学测定见食管蠕动波振幅低，l末端食管括约肌压力正常。③食管静脉曲张，l有肝硬化、i门脉高压的其它体征，lX线吞钡见食管粘膜呈串珠样改变。④食管瘢痕狭窄，l有吞服腐蚀剂的病史，lX线吞钡为不规则的线状狭窄。⑤食管良性肿瘤，l常见的有食管平滑肌瘤，l病史一般较长，lX线检查见食管腔外压迫，l粘膜光滑完整。⑥食管憩室，l较大的憩室可有不同程度的吞咽困难及胸痛，lX线检查可明确诊断。
治疗11食管癌应强调早期发现、i早期诊断及早期治疗，l其治疗原则是以手术为主的综合性治疗。主要治疗方法有内镜治疗、i手术、i放疗、i化疗、i免疫及中医中药治疗。
1.食管原位癌的内镜治疗11随着内镜设备的发展和碘染色广泛应用于上消化道内镜检查，l发现了一些不同阶段的早期食管癌。对食管原位癌，l可在内镜下行粘膜切除，l术后5年生存率可达86％～100％。
2.手术治疗
(1)手术适应证：i全身情况良好，l各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。
(2)手术禁忌证：i肿瘤明显外侵，l有穿入邻近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，l不能承受手术者；恶病质。
(3)手术切除可能性估计：i病变越早，l切除率越高；髓质型及蕈伞型切除率较缩窄型及溃疡型高；下段食管癌切除率高，l中段次之，l上段较低；病变周围有软组织块影较无软组织块影切除率低；食管轴有改变者较无改变者低。这些因素综合分析，l对术前肿瘤切除可能性判断有较大帮助。
(4)食管癌切除：i常用的手术方式有非开胸及开胸食管癌切除术两大类。非开胸食管切除术包括：i①食管内翻拔脱术，l主要适用下咽及颈段食管癌；②食管钝性分离切除术，l可用于胸内各段食管癌，l肿瘤无明显外侵的病例；③颈胸骨部分劈开切口(图39-1)，l用于主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。这几种术式在切除肿瘤及食管后，l采用胃或结肠经食管床上提至颈部与食管或咽部吻合。这类手术具有创伤小，l对心肺功能影响小等优点，l但不能行纵隔淋巴结清扫。开胸手术主要有：i①左胸后外侧切口，l适用于中、i下段食管癌；②右胸前外侧切口，l适用于中、i上段食管癌，l肿瘤切除后，l经腹将胃经食管裂孔提至右胸与食管吻合，l食管切除长度至少应距肿瘤边缘5～7cm；③若病变部位偏高，l为保证食管足够切除长度，l可行颈部切口，l胃送至颈部与食管吻合，l即右胸、i上腹及颈三切口，l目前对中段以上的食管癌多主张采用三切口方法。应同时行淋巴结清扫。
图39-111颈胸骨部分劈开切口
食管癌切除后常用胃、i结肠重建食管(图39-2、i39-3)，l以胃最为常用，l因其血供丰富、i愈合力强、i手术操作简单，l只有一个吻合口，l可用器械或手工吻合。因胃可上提至颈部，l可用于各段食管癌切除重建。结肠能够切取足够长度与咽或颈部食管吻合，l可用于肿瘤不能切除病人的旁路手术或已行胃大部切除食管癌的重建。下咽及上颈段食管切除后颈段食管缺损除用胃、i结肠重建外，l尚可用游离空肠移植或肌皮瓣重建。
图39-211食管癌切除后胃代食管术
图39-311横结肠代食管术
(5)姑息性手术：i对有严重吞咽困难而肿瘤又不能切除的病例，l根据病人情况选择以下姑息手术，l以解决病人进食。常用的方法有：i①胃或空肠造口术；②食管腔内置管术，l目前多采用带膜记忆合金支架管，l其置管方法简便，l可解除病人进食梗阻；③食管分流术，l术中探查肿瘤不能切除，l病人梗阻症状严重，l可在胸内用胃与肿瘤上方食管行侧侧吻合分流。若术前估计肿瘤切除困难，l可采用非开胸胸骨后结肠旁路手术，l这一方法已很少应用。
(6)术后常见并发症及处理：i①吻合口瘘：i颈部吻合口瘘对病人生命不造成威胁，l经引流多能愈合；胸内吻合口瘘对病人造成极大威胁，l死亡率甚高，l胸内吻合口瘘多发生在术后5～10天，l病人呼吸困难及胸痛，lX线检查有液气胸征，l口服碘水可见造影剂流出食管腔，l应立即放置胸腔闭式引流、i禁食，l使用有效抗生素及支持治疗；早期瘘的病人，l可试行手术修补，l并用大网膜或肋间肌瓣覆盖加强。②肺部并发症：i包括肺炎、i肺不张、i肺水肿和急性呼吸窘迫综合征等，l以肺部感染较为多见，l应引起高度重视；术后鼓励病人咳嗽、i咳痰，l加强呼吸道管理以减少术后肺部并发症的发生。③乳糜胸：i为术中胸导管损伤所致，l多发生于术后2～10天，l病人觉胸闷、i气急、i心慌。胸水乳糜试验阳性；一旦确诊，l应放置胸腔闭式引流，l密切观察引流量，l流量较少者，l可给予低脂肪饮食，l维持水电解质平衡及补充营养，l部分病人可愈合。对乳糜流量大的病人，l应及时剖胸结扎乳糜管。④其它并发症有血胸、i气胸及胸腔感染，l根据病情进行相应的处理。
(7)手术效果：i我国食管癌的手术治疗效果较好，l手术切除率为56.3％～80％，l5年生存率30％左右；早期食管癌切除率100％，l5年生存率90％。
3.放射治疗11颈段及上胸段食管癌和不宜手术的中晚期食管癌可行放射治疗。采用体外放射治疗，l放射量一般为60～70Gy/6～7周，l目前认为，l放射剂量达40Gy时，l行X线食管造影或CT检查，l如病灶基本消失，l继续放射至根治剂量(60～70Gy)，l如病灶残存，l可配合伽马刀治疗。
4.光动力治疗11人体输入光敏剂如血卟啉微生物(HpD)后，l其在恶性肿瘤细胞中特意积聚与潴留，l经过一段时间后再用特定波长光照使肿瘤细胞内浓聚的光敏剂激发，l产生光化反应杀伤肿瘤细胞。此时正常组织中吸收的光敏剂已排出，l对光照无光化反应。采用这一技术对食管癌的治疗有一定疗效，l但临床应用时间较短，l尚有待于进一步观察。
5.药物治疗11食管癌对化疗药物敏感性差，l可与其它方法联合应用，l对提高疗效有一定作用。食管癌常用的化疗药物有顺氯氨铂(PDD)、i博来霉素(bleomycin)、i紫杉醇等，l化疗期间应定期检查血象，l注意药物副反应。免疫治疗及中药治疗等亦有一定作用。