病因与病理解剖11后天性二尖瓣关闭不全(mitral1regurgitation)与二尖瓣狭窄不同，l其病因复杂。只要累及二尖瓣的瓣环、i瓣叶、i腱索和乳头肌四个主要结构的任何一个或多个结构，l即会产生关闭不全。常见病因有：i①风湿性疾病：i约1/3的风湿性二尖瓣狭窄病例伴有关闭不全；急性风湿性心肌炎可能遗留左心室和二尖瓣瓣环扩大，l导致二尖瓣关闭不全；②二尖瓣脱垂：i二尖瓣环、i瓣叶和腱索发生粘液样变性，l部分胶原被粘多糖酸所代替，l造成瓣叶冗长、i腱索延长或断裂、i瓣环扩大，l进而发展为关闭不全；③缺血性心脏病：i心肌缺血性梗死可引起乳头肌断裂或缺血后乳头肌延长，l收缩功能丧失和二尖瓣环扩大，l造成乳头肌瓣环功能障碍；④感染性心内膜：i细菌感染可导致瓣环周围脓肿、i瓣叶穿孔、i腱索断裂，l甚至瓣膜装置毁损。少见的原因还有创伤、i心肌病、i胶原组织病、i结缔组织病、i粘液瘤和心内膜弹力纤维增生等疾病。根据病程进展快慢，l可分为急性和慢性二尖瓣关闭不全。

病理生理11慢性二尖瓣关闭不全时左心室代偿性扩大，l增加的左室舒张末容量使收缩期前向心搏量得以维持。扩大的左心房可容纳收缩期的返流血量，l收缩期左心房峰值压虽明显升高但舒张期则骤然下降，l避免了肺循环压力持续升高。因此，l在相当长时期内不会出现明显肺瘀血及其相应的临床症状。一旦左室舒张末直径大于6.0cm，l左室收缩功能下降，l则出现肺瘀血、i左心功能不全，l进而出现肺动脉压升高、i右心功能不全的临床表现。急性二尖瓣关闭不全时，l缺乏左心房和左心室扩大的代偿机制，l左室心搏量增加不足代偿返流血量，l前向心搏量锐减，l使左心房压与肺循环压力持续升高，l导致肺瘀血、i急性肺水肿和心源性休克。

临床表现和诊断11慢性二尖瓣关闭不全若病变轻、i心脏功能代偿好者可无任何症状，l保持良好状态多年。病变较重者，l最常见症状为虚弱、i乏力、i劳累性呼吸困难、i端坐呼吸，l咯血较二尖瓣狭窄少见。严重的急性二尖瓣关闭不全者可出现急性肺水肿和心源性休克。

轻度关闭不全病人即可存在特征性体征：i心尖区可闻及Ⅲ级或Ⅲ级以上的全收缩期杂音伴收缩晚期加强，l并向腋部传导。杂音强度与关闭不全的严重程度无关，l但持续时限则与关闭不全程度有关。心尖搏动增强并向左下移位，l心尖区第一心音减弱或消失，l肺动脉瓣第二音亢进。晚期病人出现颈静脉怒张、i肝大和四肢水肿。

超声心动图：i发现左心房、i左心室腔扩大，l二尖瓣活动度大且关闭不全。食管超声检查能帮助确定二尖瓣关闭不全的部位及程度，l有时可见断裂的腱索。由于二尖瓣返流所致左室射血的低后负荷和左室收缩力代偿性增加，l左室射血分数可长期维持，l甚至高于正常。运动时射血分数降低和收缩末期容量指数中重度增加，l提示左心室功能减退。

X线检查：i可见左心房、i左心室扩大和肺瘀血。

心电图检查：i发现P波增宽、i电轴左偏、i左心室肥大和劳损，l晚期出现心房颤动。

治疗11无症状或仅有轻微症状的二尖瓣关闭不全病人中，l每年平均有10％可进展到心功能Ⅲ级或Ⅳ级。内科治疗下，l心功能Ⅱ级或Ⅲ级的病人6年生存率为50％，l10年生存率仅27％。手术治疗的目的是消除二尖瓣返流，l保护左心室功能，l提高远期生存率。

1.手术适应证11急性二尖瓣关闭不全常导致心源性休克，l需急症手术。慢性二尖瓣关闭不全的手术指征为：i①无症状，l但左室收缩末径＞5.0cm，l左室舒张末径＞7.0cm，l或射血分数＜0.55；②出现症状；③最近有心房颤动发作；④静息状态下出现肺动脉高压。

2.手术方式11根据病因、i病变程度及病人个体情况选择二尖瓣成形术或二尖瓣置换术。施行二尖瓣关闭不全成形手术，l应重视对已扩大的瓣环、i冗长的后瓣叶及病变腱索的处理。基本技术包括：i①使用瓣环成形环缩小瓣环；②矩形节段切除病变的后瓣叶；③缩短延长的腱索；④将后瓣的腱索转移到前瓣；⑤采用人造腱索(聚四氟乙烯)修复断裂的腱索。二尖瓣成形手术死亡率为2％～5％，l常见死亡原因为低心排血量综合征和心律失常，l10％病人因残留二尖瓣关闭不全需再次手术。术中食管超声有助于评价手术效果，l修复困难者应选择瓣膜置换术。