病因与病理解剖11冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary1atherosclerotic1heart1disease)简称冠心病。我国属冠心病低发区，l但近20年发病率有明显升高趋势，l国内北方的发病率与死亡率明显高于南方，l且发病年龄也早于南方。冠心病确切的发病机制尚不十分清楚，l已公认的主要危险因素有：i高脂血症、i高血压、i吸烟与糖尿病。冠状动脉粥样硬化发生在冠状动脉内膜，l好发于冠状动脉主干及其主要分支的近段。病变早期为内膜脂质沉着，l进而形成黄色斑块，l中心坏死且与脂质混合形成粥样斑，l粥样斑多位于内膜的一侧，l螺旋状分布，l晚期才累及内膜全周。冠心病多在中年以后发病，l男性多于女性。

病理生理11当冠状动脉的粥样硬化斑块使管腔横截面积减少75％，l相当于直径减少50％以上时，l即造成冠状动脉血流的临界障碍。此时，l虽然静息时冠脉血流量尚可维持，l但劳力、i情绪激动、i寒冷或其它诱因增加心肌氧需时可诱发相对缺血。粥样硬化斑破裂和急性冠脉血栓形成后，l可导致相应区域心肌血供锐减，l并可立即降低心肌工作性能。约15～20分钟后心内膜下心肌开始坏死，l阻塞后1小时内恢复再灌注仍有可能恢复部分心肌功能，l但2～6小时后梗死则不可逆转。缺血造成大面积心肌坏死和纤维化可产生室壁瘤；梗死累及乳头肌可产生二尖瓣关闭不全，l累及室间隔则造成穿孔，l形成室间隔缺损。急性心肌梗死可引起严重心律失常、i心源性休克、i心力衰竭甚至心室破裂。

临床表现及诊断11冠心病的主要症状为心绞痛，l多在运动、i情绪激动、i寒冷、i饱餐时诱发，l表现为胸闷、i胸骨后压榨感或发作性绞痛，l可放射至左侧肩、i臂、i肘及肢端，l休息或服用血管扩张剂后可缓解。心肌梗死时心绞痛剧烈、i持续时间长，l休息和含用硝酸甘油片多不能缓解；可伴有恶心、i呕吐、i大汗淋漓、i心律失常、i心源性休克、i心力衰竭，l甚至猝死。

心肌缺血发生心绞痛时，l心电图以R波为主导联中可见ST段压低，lT波低平或倒置的心内膜下心肌缺血性改变，l以及室性心律失常或传导阻滞；心肌梗死时，l心电图表现为坏死性Q波、i损伤性ST段和缺血性T波改变。上述改变根据病程进展呈动态演变过程，l通过某些导联的上述改变可判断受累冠状动脉的部位。磷酸肌酸激酶(creatine1kinase，lCK)及其同工酶CK-MB的活性或质量(mass)、i肌红蛋白(myoglobin)、i肌钙蛋白(troponin)在急性心肌梗死早期诊断中均有较高的敏感性和特异性。选择性冠状动脉造影术可准确了解粥样硬化的病变部位、i血管狭窄程度和狭窄远端冠状动脉血流通畅情况。左心室造影以射血分数(EF)来表示左心室功能，l正常为60％～75％，l轻度下降为40％～60％，l中度下降为30％～40％，l重度下降＜30％。心绞痛需与心脏神经官能症急性心包炎、i急性肺动脉栓塞、i主动脉夹层分离、i食管炎、i胆囊炎和膈疝等鉴别。

治疗11决定本病预后的是受累血管的数目和左心室功能。存在3支血管病变而心功能正常者5年生存率高于90％，l心功能明显下降者仅为40％。目前，l冠心病的治疗可分为药物治疗、i介入治疗和外科治疗三类。应根据病人的具体情况选择或互相配合应用。

1.手术适应证11①顽固反复发作的心绞痛，l3支冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄＞70％，l远端血管直径≥1.0mm；②3支管腔狭窄＞50％，lEF≥0.3；③左冠状动脉主干管腔狭窄＞50％，l不论有无症状，l均应尽早手术；④经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者。

2.手术方式11冠状动脉旁路移植术(coronary1artery1bypass1grafting，lCABG)是将自体动脉或游离动脉或静脉段移植到冠状动脉主要分支狭窄的远段，l恢复病变冠状动脉远端的血流量，l缓解和消除心绞痛症状，l改善心肌功能，l提高生活质量，l延长寿命。常用的自体动脉有乳内动脉、i桡动脉和胃网膜右动脉等；静脉可用大隐静脉、i小隐静脉、i头静脉或贵要静脉等(图41-11，l12)。CABG后移植静脉血管再阻塞是导致心绞痛复发、i影响生存率的主要因素之一。动脉血管内皮则有较强的抗血栓形成作用，l不易形成血管再阻塞，l故提倡使用动脉移植物行冠状动脉旁路全动脉血管移植术。心肌梗死引起的室壁瘤、i心室间隔穿孔、i二尖瓣关闭不全等并发症，l应在冠状动脉旁路移植手术同时作室壁瘤切除术、i室间隔穿孔修补术或二尖瓣置换术。

图41-1111升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路移植术

图41-1211胸廓内动脉远端与左冠状动脉吻合术

近年来，l非体外循环冠状动脉旁路移植术与微创冠状动脉旁路移植术已日益广泛地应用到临床，l能减轻手术损伤，l有利于术后恢复，l并降低医疗费用。激光技术已用于治疗冠心病。通过激光在左心室外膜向心腔打孔刺激血管生成，l使缺血区心肌组织得到血流灌注，l称为激光心肌打孔血运重建术。

CABG的手术要点：i一是心肌完全再血管化，l二是防止围术期心肌梗死。手术死亡率＜5％。手术风险因素依次为高龄、i射血分数降低、i再血管化不完全、i高血压和糖尿病等。手术主要的并发症为卒中、i心肌梗死、i肾功能衰竭和伤口感染。

由于病人手术风险因素可能存在差异，l报道的远期效果也不同，l手术后5年生存率为83％～95％，l10年生存率为64％～82％，l15年生存率为57％～60％。无论如何，l完全再血管化至少在5年内大大降低了病人心脏性死亡的危险。然而由于移植物的闭塞和冠状动脉本身粥样硬化的发展，l心脏性死亡的可能性仍会逐渐增加。