腹部损伤(abdominal1injury)在平时和战时都较多见，l其发病率在平时约占各种损伤的0.4％～1.8％。
分类11腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏器官损伤)，l无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏器官损伤)；其中投射物有入口、i出口者为贯通伤，l有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，l也可同时兼有内脏器官损伤。此外，l各种穿刺、i内镜、i灌肠、i刮宫、i腹部手术等诊治措施可导致一些医源性损伤。闭合性损伤具有更为重要的临床意义，l开放性损伤即使涉及内脏器官，l其诊断常较明确；但如体表无伤口，l要确定有无内脏器官损伤，l有时是很困难的。
病因11开放性损伤常由刀刺、i枪弹、i弹片所引起，l闭合性损伤常系坠落、i碰撞、i冲击、i挤压、i拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合，l都可导致腹部内脏器官损伤。常见受损内脏器官在开放性损伤中依次是肝、i小肠、i胃、i结肠、i大血管等，l在闭合性损伤中依次是脾、i肾、i小肠、i肝、i肠系膜等。胰、i十二指肠、i膈、i直肠等由于解剖位置较深，l损伤发生率较低。
腹部损伤的严重程度，l是否涉及内脏器官、i涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、i速度、i着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、i内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如：i肝、i脾组织结构脆弱、i血供丰富、i位置比较固定，l在受到暴力打击之后，l比其它器官更容易破裂，l尤其原来已有病理情况存在者；上腹受挤压时，l胃窦、i十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分(上段空肠、i末段回肠、i粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔器官(饱餐后的胃、i未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。
临床表现11由于伤情的不同，l腹部损伤后的临床表现可有很大差异，l从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，l如肝、i脾、i胰、i肾等，l或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，l包括面色苍白、i脉率加快，l严重时脉搏微弱，l血压不稳，l甚至休克。腹痛一般并不严重，l腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，l因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，l胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、i脾包膜下破裂或系膜、i网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，l却是晚期体征，l对早期诊断帮助不大。肾损伤时可出现血尿。
空腔器官，l如胃肠道、i胆道、i膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、i呕吐、i便血、i呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，l最为突出的是有腹膜刺激征，l其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、i胆汁、i胰液对腹膜刺激最强，l肠液次之，l血液最轻；伤者有时可有气腹征，l尔后可因肠麻痹而出现腹胀；严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、i阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空腔器官破裂处也可有某种程度的出血，l但出血量一般不大，l除非邻近大血管有合并损伤。如果两类器官同时破裂，l则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。
诊断11了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，l但有时因伤情紧急，l了解受伤史和体检常需和一些必要的治疗措施(如止血、i输液、i抗休克、i维护呼吸道通畅等)同时进行。应注意某些伤者可同时有一处以上内脏器官损伤，l有些还可同时合并腹部以外损伤(如颅脑损伤、i胸部损伤、i脊柱或四肢骨折等)。
开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、i内脏器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，l且绝大多数都有内脏器官损伤。穿透伤诊断还应注意：i①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、i肩、i腰、i臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，l但并不排除内脏器官损伤的可能；③穿透伤的入、i出口与伤道不一定呈直线，l因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，l低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
闭合性损伤诊断中需要认真考虑是否有内脏器官损伤，l内脏器官损伤者的伤情显然远比无内脏器官损伤者严重，l且绝大部分内脏器官损伤者需早期手术治疗；如不能及时诊断，l可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，l腹部闭合性损伤的诊断应包括以下各点。
1.有无内脏器官损伤11多数伤者根据临床表现可确定内脏器官是否受损，l但仍有不少伤者的诊断并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内器官损伤体征尚不明显者，l及单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤者。因此，l进行短时间的严密观察十分必要。值得注意的是：i有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏器官损伤的表现，l或因伤者、i陪伴者、i甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略腹部情况。例如，l合并颅脑损伤时，l伤者可因意识障碍而不提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，l因明显的呼吸困难使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时，l骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊，l必须做到：i
(1)详细了解受伤史：i包括受伤时间、i受伤地点、i致伤条件、i伤情、i受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，l应向现场目击者和护送人询问。
(2)重视全身情况的观察：i包括脉率、i呼吸、i体温和血压的测定，l注意有无休克征象。
(3)全面而有重点的体格检查：i包括腹部压痛、i肌紧张和反跳痛的程度及范围，l是否有肝浊音界改变或移动性浊音，l肠蠕动是否受抑制，l直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤，l尤其是有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，l但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。
(4)进行必要的化验：i红细胞、i血红蛋白与红细胞比容下降，l表示有大量失血。白细胞总数及中性粒细胞升高是机体对创伤的一种应激反应，l对确定诊断意义不大。血淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，l或是腹膜后十二指肠破裂，l但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，l但其程度与伤情可能不成正比。
通过以上检查，l如发现下列情况之一者，l应考虑有腹内器官损伤：i①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、i呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、i呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，l或指套染血者。另外，l在多发性损伤时，l即使病人没有提供明确的腹痛症状，l凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，l都应想到腹内器官损伤的可能。腹部损伤病人如发生顽固性休克，l尽管可有多发性损伤，l其原因一般均为腹腔内脏损伤所致。
2.什么脏器受到损伤11应先确定是哪一类脏器受损，l然后考虑具体脏器。单纯实质性器官损伤时，l腹痛一般不重，l压痛和肌紧张也不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、i脾破裂后，l因局部积血形成血凝块；在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，l不一定在伤后很快出现，l尤其是下消化道破裂或裂口较小时，l腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，l可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。
以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：i①有恶心、i呕吐、i便血、i气腹者多为胃肠道损伤，l再结合暴力打击部位、i腹膜刺激征最明显的部位和程度，l确定损伤在胃、i上段小肠、i下段小肠或结肠；②有排尿困难、i血尿、i外阴或会阴部牵涉痛者，l提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，l提示上腹器官损伤，l其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，l有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，l提示有直肠、i膀胱、i尿道损伤的可能。
3.是否有多发性损伤11由于现代工农业生产方式和交通运输工具的发展与普及，l多发损伤的发病率日益增高。各种多发损伤可能有以下几种情况：i①腹内某一器官有多处破裂；②腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，l尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，l在诊断和治疗中，l都应注意避免漏诊，l否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如，l对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，l经一般处理后未能及时纠正休克，l即应考虑到腹腔内出血的可能；而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，l应该优先处理腹腔内出血。
4.诊断遇有困难怎么办11以上检查和分析未能明确诊断时，l可采取以下措施：i
(1)进行其它辅助检查
1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：i阳性率可达90％以上，l对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。腹腔穿刺术的操作方法是：i让病人向穿刺侧侧卧5分钟，l然后在局部麻醉下，l选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，l但应避开手术瘢痕、i肿大的肝和脾、i充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，l应在脐平面以上穿刺，l以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐和髂前上棘连线的中、i外1/3交界处，l或经脐水平线与腋前线相交处(图44-1)，l缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，l推送针头的手可有落空感。拔出针芯，l把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，l进行抽吸(图44-2)。如抽不到液体，l可变换针头方向、i塑料管深度或改变体位再抽吸。抽到液体后，l应观察其性状(血液、i胃肠道内容物、i混浊腹水、i胆汁或尿液)，l借以推断哪类器官受损。肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，l还应在显微镜下进行观察，l必要时可作涂片检查。疑有胰腺损伤时，l可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，l提示系实质性器官破裂所致内出血，l因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，l多系穿刺针误刺血管或血肿所致。少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。所以，l抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，l应继续严密观察，l必要时可重复穿刺，l或改行腹腔灌洗术。
图44-111诊断腹腔穿刺
腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，l且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，l对伤情较重者尤为适用。严重腹内胀气，l大月份妊娠，l因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，l不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，l假阴性结果少，l但有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术。因此不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，l而应全面检查，l慎重考虑再作出决定。
2)X线检查：i凡腹内器官损伤诊断已确定，l尤其是伴有休克者，l应抓紧时间处理，l不必再行X线检查以免加重病情，l延误治疗。但如伤情允许，l有选择的X线检查对明确诊断还是有帮助的，l最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，l可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气(可有典型的花斑状阴影)提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，l小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，l肠间隙增大，l充气的左、i右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，l腰大肌影消失。胃右移、i横结肠下移，l胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右膈升高，l肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，l提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。右侧膈疝诊断较难，l必要时可行人工气腹以资鉴别。
图44-211诊断性腹腔穿刺抽液方法
3)B超检查：i主要用于诊断肝、i脾、i胰、i肾的损伤，l能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、i部位和程度，l以及周围积血、i积液情况。
4)CT检查：i对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，l假阴性率约7％～14％。对肠管损伤，lCT检查的价值不大，l但若同时注入造影剂，lCT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。
5)其它检查：i可疑肝、i脾、i胰、i肾、i十二指肠等脏器损伤，l但上述方法未能证实者，l可作选择性血管造影。实质性器官破裂时，l可见动脉像的造影剂外漏、i实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。但血管造影属侵入性检查手段，l所要求的设备条件和技术条件较高，l费用昂贵，l难以普及应用。MRI对血管损伤和某些特殊部位的血肿，l如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，lMRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。诊断性腹腔镜检查主要用于临床难以确诊时，l一些作者报告其诊断价值不亚于剖腹探查术，l而创伤性比剖腹探查小得多，l但目前尚未发展为成熟的技术。
(2)进行严密观察：i对于一时不能明确有无腹部内脏损伤的病例，l严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。观察期间要反复检查伤情的演变，l并根据这些变化，l不断综合分析，l以便尽早作出结论而不致贻误手术治疗的时机。观察的内容应包括：i①每15～30分钟测定一次脉率、i呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，l注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、i血红蛋白和红细胞比容，l了解是否有所下降，l并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
除了随时掌握伤情变化外，l观察期间应做到：i①不随便搬动伤者，l以免加重伤情；②不注射止痛剂，l以免掩盖伤情；③不给饮食，l以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，l观察期间还应进行以下处理：i①积极补充血容量，l并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，l应进行胃肠减压。
(3)剖腹探查：i以上方法未能排除腹内器官损伤或在观察期间出现以下情况时，l应中止观察，l及时进行手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、i消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，l出现口渴、i烦躁、i脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、i不凝血液、i胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，l但腹内脏器损伤被漏诊，l有导致死亡的可能。所以，l只要严格掌握指征，l剖腹探查术所付出的代价是值得的。
处理11腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其它软组织的相应损伤是一致的，l不再赘述。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，l可用消毒碗覆盖保护，l切勿在毫无准备的情况下强行回纳。这样不仅达不到回纳的目的，l反可加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。
如腹部以外另有伴发损伤，l应全面权衡轻重缓急，l首先处理对生命威胁最大的损伤。在最危急的病例，l首先要积极地进行心肺复苏，l其中解除气道梗阻是其重要的一环。其次要迅速控制明显的外出血，l处理开放性气胸或张力性气胸等。
麻醉选择，l气管插管全身麻醉比较理想，l既能保证麻醉效果，l又能根据需要供氧，l并防止手术中发生误吸。胸部有穿透伤者，l无论是否有血胸或气胸，l麻醉前均应先作患侧胸腔闭式引流，l否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。
切口选择不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，l还应能快速切开和缝合，l且创伤较小。常用正中切口，l进腹迅速，l出血少，l可根据需要向上下延长，l或向侧方添加切口甚至进入胸腔。腹部有开放伤时，l不可通过扩大伤口去探查腹腔，l以免伤口愈合不良、i裂开和内脏脱出。
有腹腔内出血时，l开腹后应立即吸出积血，l清除凝血块，l迅速查明来源，l加以控制。肝、i脾、i肠系膜和腹膜后的胰、i肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点：i①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个器官受伤，l就先探查哪个器官；②凝血块集中处一般即是出血部位。若有猛烈出血，l一时无法判明其来源而失血危及生命时，l可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，l暂时控制出血，l争得时间补充血容量后，l再查明原因止血。
如果没有腹腔内大出血，l则应对腹腔脏器进行系统、i有序的探查。做到既不遗漏伤情，l也不作多余、i重复的翻动。探查次序原则上应先探查肝、i脾等实质性器官，l同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，l逐段探查十二指肠球部、i空肠、i回肠、i大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官，l再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，l检查胃后壁和胰腺。如属必要，l最后还应切开后腹膜探查十二指肠。在探查过程中发现的出血性损伤或器官破裂，l应随时进行止血或夹住破口。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，l如见到食物残渣应先探查上消化道，l见到粪便先探查下消化道，l见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。待探查结束，l对探查所得伤情作一全面估计，l然后按轻重缓急逐一处理。原则上是先处理出血性损伤，l后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，l应先处理污染重的损伤，l后处理污染轻的损伤。
关腹前应彻底清除腹内残留的液体，l仔细检查有无慌乱中可能遗留的纱布等异物，l恢复腹内器官的正常解剖关系。是否留置引流物，l须视具体情况而定。下列情况应放置引流：i肝、i胆、i胰、i十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者；局部已形成脓肿者。术后只需短暂引流者，l可选用烟卷引流；需较长时间引流者，l宜用乳胶管；若估计引流量很多(如肠瘘、i胆瘘、i胰瘘)，l需放置双套管进行负压吸引。腹壁切口污染不重者，l可以分层缝合，l污染较重者，l皮下可放置乳胶片引流，l或暂不缝合皮肤和皮下组织，l留作延期处理。