急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。
病因
1.继发性腹膜炎(secondary1peritonitis)11继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔、i损伤引起的腹壁或内脏破裂，l是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，l其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，l胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激，l产生化学性腹膜炎，l继发感染后成为化脓性腹膜炎。急性胆囊炎，l胆囊壁坏死穿孔，l造成极为严重的胆汁性腹膜炎。外伤造成肠管、i膀胱破裂，l腹壁伤口进入细菌，l可很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器炎症扩散，l如急性胰腺炎、i女性生殖器官化脓性感染等。含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎(图45-3)。
图45-311急性腹膜炎的常见原因
引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，l其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、i链球菌、i变形杆菌等。一般都是混合性感染，l故毒性剧烈。
2.原发性腹膜炎(primary1peritonitis)11又称自发性腹膜炎，l腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、i肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：i①血行播散，l致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，l通过血行播散至腹膜，l婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类；②上行性感染，l来自女性生殖道的细菌，l通过输卵管直接向上扩散至腹腔，l如淋病性腹膜炎；③直接扩散，l如泌尿系感染时，l细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；④透壁性感染，l正常情况下，l肠腔内细菌是不能通过肠壁的；但在某些情况下，l如肝硬化并发腹水、i肾病、i猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，l肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，l引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，l脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，l无臭气。
病理生理11腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，l机体立即产生反应，l腹膜充血、i水肿并失去原有的光泽。接着产生大量浆液性渗出液，l以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、i中性粒细胞，l加以坏死组织、i细菌和凝固的纤维蛋白，l使渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，l常与其它致病菌混合感染而稠厚，l并有粪便的特殊臭气。
腹膜炎的结局依赖两方面，l一方面是病人全身和局部的防御能力，l另一方面是污染细菌的性质、i数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，l激活许多炎性介质，l例如血中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、i白介素-1(IL-1)、iIL-6和弹性蛋白酶等可升高，l其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，l另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，l或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期，l腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，l这些毒性介质不清除，l其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，l导致多器官衰竭和死亡。此外，l腹内脏器浸泡在大量脓液中，l腹膜严重充血、i水肿并渗出大量液体，l引起脱水和电解质紊乱，l血浆蛋白减低和贫血，l加之发热、i呕吐，l肠管麻痹，l肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、i胀气，l可使膈肌抬高而影响心肺功能，l使血液循环和气体交换受到影响，l加重休克而导致死亡(图45-4)。
图45-411急性腹膜炎的病理生理
年轻体壮、i抗病能力强者，l可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、i其它脏器及大网膜粘连，l将病灶包围，l使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收，l炎症消散，l自行修复而痊愈。如局限部位化脓，l积聚于膈下、i髂窝、i肠袢间、i盆腔，l则可形成局限性脓肿。
腹膜炎治愈后，l腹腔内多有不同程度的粘连，l大多数粘连无不良后果，l一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，l发生机械性肠梗阻，l即粘连性肠梗阻。
临床表现11根据病因不同，l腹膜炎的症状可以是突然发生，l也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，l发病较突然；而阑尾炎、i胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，l以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1.腹痛11是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、i炎症的轻重、i年龄、i身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，l难以忍受，l呈持续性。深呼吸、i咳嗽、i转动身体时疼痛加剧，l因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，l随炎症扩散而延及全腹。
2.恶心、i呕吐11腹膜受到刺激，l可引起反射性恶心、i呕吐，l吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，l甚至棕褐色粪样内容物。
3.体温、i脉搏11其变化与炎症的轻重有关。开始正常，l以后体温逐渐升高、i脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，l如阑尾炎，l发生腹膜炎之前则体温已升高，l发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，l这是病情恶化的征象之一。
4.感染中毒症状11病人可出现高热、i脉速、i呼吸浅快、i大汗、i口干。病情进一步发展，l可出现面色苍白、i虚弱、i眼窝凹陷、i皮肤干燥、i四肢发凉、i呼吸急促、i口唇发绀、i舌干苔厚、i脉细微弱、i体温骤升或下降、i血压下降、i神志恍惚或不清，l表示已有重度缺水、i代谢性酸中毒及休克。
腹部体征：i明显腹胀，l腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、i腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，l尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，l其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，l甚至呈“木板样”强直。幼儿、i老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，l易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，l使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，l肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。如直肠指检发现直肠前壁饱满、i触痛，l提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。
辅助检查11白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，l白细胞计数不增高，l仅中性粒细胞比例增高，l甚至有中毒颗粒出现。
腹部立位平片：i小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。
虽然病史和体检仍是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，l但近代影像技术(CT和B超)可提供定位诊断。超声检查能提供快速、i安全的诊断。B超检查可显示腹内有不等量的液体，l但不能鉴别液体的性质。B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，l可帮助诊断。腹腔穿刺方法是：i根据叩诊或B超检查进行定位，l在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，l根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、i浑浊、i脓性、i血性、i含食物残渣和粪便等几种情况。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、i浑浊、i含胆汁、i无臭气；饱食后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，l胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、i臭气重；如抽出的是全血，l要排除是否刺入器官或血管。抽出液还可以作涂片及细菌培养。腹内液体少于100ml时，l腹腔穿刺往往抽不出液体，l可注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。但急腹症时腹部常有大量气体，l影响诊断的正确性，l因而CT检查显得更重要。CT检查对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰腺炎)的诊断帮助较大，l对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。CT可提供腹部平片无法提供的定位及病理信息。有资料提示临床检查加腹部平片的诊断正确率为50％，l辅以CT检查后正确率可达95％。CT检查的敏感性、i特异性、i阳性判断价值及阴性判断价值均较高。
诊断11根据病史及典型体征，l白细胞计数及分类，l腹部X线检查、iB超检查和CT检查等，l腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、i呕吐，l出现明显的腹部体征时，l要综合分析是原发性腹膜炎，l还是肺部炎症刺激肋间神经所引起。
治疗11分为非手术和手术治疗两种方法。
1.非手术治疗11对病情较轻，l或病程较长超过24小时，l且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，l或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，l可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
(1)体位：i一般取半卧位，l以促使腹内渗出液流向盆腔，l减轻中毒症状，l有利于局限和引流，l且可促使腹内脏器下移，l腹肌松弛，l减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，l以防发生血栓性静脉炎。休克病人取平卧位或头、i躯干和下肢各抬高约20°的体位。
(2)禁食、i胃肠减压：i胃肠道穿孔的病人必须禁食，l并留置胃管持续胃肠减压，l抽出胃肠道内容物和气体，l以减少消化道内容物继续流入腹腔，l有利于炎症的局限和吸收。
(3)纠正水、i电解质紊乱：i由于禁食、i腹腔大量渗液及胃肠减压，l因而易造成体内水、i电解质失衡。根据病人的出入量及应补充的液体量计算补充的液体总量(晶体、i胶体)，l以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、i白蛋白或全血，l以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、i血压、i尿量、i中心静脉压、i心电图、i血细胞比容、i血清电解质、i肌酐以及血气分析等，l以调整输液的成分和速度，l维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，l如输液、i输血未能改善情况，l可以用一定剂量的激素，l对减轻中毒症状、i缓解病情有一定的帮助。也可以根据病人的脉搏、i血压、i中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，l其中以多巴胺较为安全有效。
(4)抗生素：i继发性腹膜炎大多为混合感染，l致病菌主要为大肠杆菌、i肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选用抗生素时，l应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养报告时的经验用药，l应选用广谱抗生素，l第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。经大组病例研究发现，l2g剂量的第三代头孢菌素在腹膜腔的浓度足以对付所测试的10478株大肠杆菌。过去较为常用的氨苄西林、i氨基糖苷类和甲硝唑(或克林霉素)三联合方案，l现在已较少应用。因为氨基糖苷类有肾毒性，l且在腹腔感染环境的低pH中效果不大。现在认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说，l根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。
需要强调的是，l抗生素不能替代手术治疗，l有些病例单是通过手术就可以获得治愈。
(5)补充热量和营养支持：i急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140％，l每日需要热量达12550～16740kJ(3000～4000kcal)。热量补充不足时，l体内大量蛋白质首先被消耗，l使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、i氨基酸、i支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，l热量较高。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，l可用肠内高营养法。
(6)镇静、i止痛、i吸氧：i可减轻病人的痛苦与恐惧心理，l已经确诊、i治疗方案已定及手术后的病人，l可用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，l暂不用止痛剂，l以免掩盖病情。
2.手术治疗11继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。
(1)手术适应证：i①经上述非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，l腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，l如胃肠道或胆囊坏死穿孔、i绞窄性肠梗阻、i腹腔内脏器损伤破裂，l胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，l有大量积液，l出现严重的肠麻痹或中毒症状，l尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，l无局限趋势。
血流动力学不稳定的病人应予以复苏，l足量静脉输液至保持每小时20～30ml尿量，l血压应达100mmHg，l脉搏低于每分钟100次，l对糖尿病病人应控制高血糖和保持酸碱平衡，l作好生命体征监测，l纠正低血钾。
(2)麻醉方法：i多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，l个别危重休克病人可用局部麻醉。
(3)处理原发病：i手术切口应根据原发病变的器官所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个器官，l以右旁正中切口为好，l开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术，l可经原切口或在其附近作切口。开腹后要小心肠管，l如腹内器官与腹膜粘连，l要避免分破胃肠管壁。探查时要轻柔细致，l不要过多地解剖和分离以免感染扩散。为了找到病灶可分离一部分粘连。查清楚腹膜炎的病因后，l决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔的病人，l穿孔时间不超过12小时，l可作胃大部切除术。如穿孔时间长，l腹内污染严重或病人全身情况不好，l只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，l如果局部炎症严重，l解剖层次不清，l全身情况不能耐受手术时，l只宜做应急处理，l行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合，l坏死的结肠如不能切除吻合，l可行坏死肠段外置。
(4)彻底清理腹腔：i开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，l清除食物残渣、i粪便、i异物等。脓液多积聚在病灶附近、i膈下、i两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，l有助于降温。腹内有脓苔、i假膜和纤维蛋白分隔时，l应予清除以利引流。关腹前是否在腹腔内应用抗生素，l尚有争议。
(5)充分引流：i要把腹腔内的渗液通过引流物排出体外，l以防止发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅胶管、i橡胶管或双腔管引流；烟卷引流条引流不够充分，l最好不用。引流管的前端要剪数个侧孔，l放在病灶附近和盆腔底部，l有的要放在膈下或结肠旁沟下方。严重的感染，l要放两条以上引流管，l并可作腹腔冲洗。放引流管的指征是：i①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔已修补，l预防发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。
(6)术后处理：i继续禁食、i胃肠减压、i补液、i应用抗生素和营养支持治疗，l保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，l选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，l感染症状消失后，l可停用抗生素。密切观察病情，l以便早期发现并发症，l如肝或肾衰竭、i呼吸衰竭以及弥散性血管内凝血等，l并进行相应的处理。
近年来腹腔镜手术越趋普及且效果好。腹腔镜手术用于急腹症取决于手术医师的经验、i可能的诊断及医院的条件。以往曾作过腹部手术、i血流动力学不稳定、i高度腹胀的病人以及孕妇不宜做腹腔镜手术。腹腔镜手术的并发症少，l手术时间不长，l绝大多数可提供确定的诊断，l住院时间短。半数以上的病例可经腹腔镜手术获得确定性治疗，l病残率及死亡率均较低。