脓液在腹腔内积聚，l由肠袢、i内脏、i肠壁、i网膜或肠系膜等粘连包围，l与游离腹腔隔离，l形成腹腔脓肿(图45-5)。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、i盆腔脓肿、i肠间隙脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，l原发性感染少见。
(一)膈下脓肿11横结肠及其系膜将腹腔分成结肠上区和结肠下区。结肠上区亦称膈下区，l肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙被纵行的肝镰状韧带分成左、i右间隙，l肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙。左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左下前间隙和左下后间隙。肝左下后间隙即为网膜囊。由于肝左叶很小，l左肝下前间隙与左肝上间隙实际上相连而成为一个左膈下间隙。此外，l在冠状韧带两层之间，l存在着一个腹膜外间隙。脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下、i横结肠及其系膜的间隙内者，l通称膈下脓肿(subphrenic1abscess)。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。
病理11病人平卧时膈下部位最低，l急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。约70％急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后，l腹腔内的脓液可被完全吸收；30％的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔、i胆管化脓性疾病、i阑尾炎穿孔，l脓液常发生在右膈下；胃穿孔、i脾切除术后感染，l脓肿常发生在左膈下。
小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，l可因长期感染使身体消耗以至衰竭，l死亡率甚高。膈下感染可引起反应性胸腔积液，l或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸；个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流；也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、i肠瘘或胃瘘者。如病人的身体抵抗力低下，l就可能发生脓毒血症。
图45-511腹腔脓肿好发部位
临床表现11膈下脓肿一旦形成，l可出现明显的全身及局部症状。
1.全身症状11发热，l初为弛张热，l脓肿形成以后持续高热，l也可为中等程度的持续发热。脉率增快，l舌苔厚腻。逐渐出现乏力、i衰弱、i盗汗、i厌食、i消瘦、i白细胞计数升高、i中性粒细胞比例增加。
2.局部症状11脓肿部位可有持续钝痛，l深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，l有时可牵涉到肩、i颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、i肺反应，l出现胸水、i咳嗽、i胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，l局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，l皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％～25％的脓腔内含有气体。
诊断11急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，l或腹部手术数日后出现发热、i腹痛者，l均应想到本病，l并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，l随呼吸活动度受限或消失，l肋膈角模糊，l积液。X线片显示胸膜反应、i胸腔积液、i肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，l胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。B超检查或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在B超指引下行诊断性穿刺，l不仅可帮助定性诊断，l而且对于小的脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗。需要提出的是，l穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。
治疗11过去，l膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，l并取得较好的治疗效果。治疗前，l均应进行充分的术前准备，l包括补液、i输血、i营养支持和抗生素的应用等。
1.经皮穿刺插管引流术11优点是手术创伤小、i可在局部麻醉下施行、i一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。适应证：i与体壁贴近的、i局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，l如穿刺失败或发生并发症，l便于及时手术治疗。
操作方法：i根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，l确定穿刺的部位、i方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处，l其间无内脏。选定部位后，l常规消毒，l铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，l将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，l拔出针芯，l抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，l即将套管拔出，l再用血管扩张器经此导针扩张针道，l然后放入一较粗的多孔导管，l拔出导针，l吸尽脓液，l固定导管。导管可接床边重力引流瓶，l也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，lB超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，l脓液减少至每日10ml以内后，l即可拔管。吸尽脓液后，l也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，l临床症状即可消失，l残留的少量脓液可慢慢被吸收，l脓腔也随之消失。
经过这种方法治疗，l约有80％的膈下脓肿可以治愈。
2.切开引流术11应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查，l或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，l目前常用的有两种。
经前腹壁肋缘下切口11适用于肝右叶上、i肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，l此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，l切开腹壁各层至腹膜，l穿刺确定脓肿的部位，l在吸出脓的部位进入脓腔，l可用手指或钝器插入，l吸净脓液后，l用低压灌洗，l放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连，l只要不分破粘连，l脓肿不会流入腹腔或扩散。
经后腰部切口11适用于肝右叶下、i膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口(图45-6)。骨膜下切除第12肋，l平第1腰椎横行切开肋骨床，l然后进入腹膜后隙(图45-7)。检查肝下、i肝后，l左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿刺抽吸，l吸到脓后再切开脓腔，l放多孔引流管或双套管，l要注意避免误入胸腔。
图45-611经后腰部切口引流肝下(右)脓肿皮肤切口位置
图45-711经后腰部切口引流肝下(右)脓肿术者示指插入腹膜后直向脓肿
(二)盆腔脓肿11盆腔处于腹腔最低位，l腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，l吸收毒素能力较低，l全身中毒症状亦较轻。
临床表现11急性腹膜炎治疗过程中、i阑尾穿孔或结直肠手术后，l出现体温下降后又升高、i典型的直肠或膀胱刺激症状，l如里急后重、i大便频而量少、i有粘液便、i尿频、i排尿困难等，l应考虑到本病的可能。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，l在直肠前壁触及直肠腔内膨出，l有触痛，l有时有波动感。已婚妇女可进行阴道检查，l以协助鉴别。如是盆腔炎性肿块或脓肿，l可通过后穹窿穿刺抽脓，l有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、i脓肿的大小及位置等。必要时作CT检查，l帮助进一步明确诊断。
治疗11盆腔脓肿(pelvic1abscess)较小或未形成时，l可以采用非手术治疗。应用抗生素，l辅以热水坐浴，l温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病例经过上述治疗，l脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，l须手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，l取截石位，l用肛镜显露直肠前壁，l在波动处穿刺，l抽出脓液后顺穿刺针作一小切口，l再用血管钳插入扩大切口，l排出脓液，l然后放软橡皮引流3～4日(图45-8)。已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流(图45-9)。
图45-811经直肠切开盆腔脓肿
图45-911经阴道切开盆腔脓肿
(三)肠间脓肿11肠间脓肿(interloop1abscess)是指脓液被包围在肠管、i肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可能是单发的，l也可能为多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，l可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，l并有腹胀、i腹痛、i腹部压痛或触及肿块。如脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，l脓液随大小便排出。X线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。B超、iCT检查可探到较大的脓肿。应用抗生素、i物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，l考虑剖腹探查并行引流术。此病进行手术时，l容易分破肠管形成肠瘘，l故手术必须小心、i仔细。如B超或CT检查提示脓肿较局限且为单房，l并与腹壁紧贴，l也可采用B超引导下经皮穿刺插管引流术。