胃的解剖11胃大部分位于腹腔的左上方。胃的位置取决于人的姿势、i胃和小肠的充盈程度、i腹壁的张力和人的体型。胃有两个开口，l上端开口与食管相连，l称贲门，l是胃唯一的相对固定点，l位于中线的左侧，l相当于第10或11胸椎水平；下端开口与十二指肠相连，l称之幽门，l位置相当于第一腰椎下缘的右侧。胃有前后二壁，l其前壁朝前上方，l与肝、i膈肌和前腹壁相邻；胃后壁朝向后下方，l构成网膜囊前壁的一部分，l与脾、i胰腺、i横结肠及系膜和膈肌脚等相邻，l这些器官共同构成了所谓的胃床。胃分上下二缘，l上缘偏右，l凹而短，l称胃小弯；下缘偏左，l凸而长，l称胃大弯。临床上将胃分为三部分：i①胃底部，l贲门平面以上，l向左上方膨出的部分；②胃体部，l介于胃体与窦部之间，l是胃的最大部分；③胃窦部，l胃小弯下部有一凹入的刻痕，l称为胃角切迹，l自此向右为胃窦部(图46-1)。
图46-111胃的大体解剖
胃壁分四层：i粘膜层、i粘膜下层、i肌层和浆膜层。粘膜层位于胃壁最内层，l幽门与胃窦部粘膜较厚，l胃底部粘膜较薄。胃排空时，l胃粘膜形成许多不规则的皱襞，l其中在胃小弯有4～5条沿胃纵轴排列的皱襞，l称为胃道。胃病变时粘膜皱襞常发生形态上的变化。胃粘膜表面有许多小凹，l通过胃腺与下方的肌纤维相通，l形成粘膜肌层。胃腺由功能不同的细胞构成：i①主细胞，l分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；②壁细胞，l分泌盐酸和抗贫血因子；③粘液细胞，l分泌碱性粘液；④胃泌素细胞，l分泌胃泌素；⑤嗜银细胞，l功能不明。一般情况下，l主细胞、i壁细胞和粘液细胞分布于胃底和胃体，l而胃窦则只含有粘液细胞和胃泌素细胞。此外胃底尚含有少量的嗜银细胞。粘膜下层是由疏松结缔组织和弹力纤维构成的，l由于此层的存在，l可使粘膜层在肌层上滑动。粘膜下层有供应粘膜层的血管、i淋巴管和神经网。肌层由三层走向不同的肌纤维构成：i内层是斜行纤维，l与食管的环行纤维相连，l在贲门处最厚并渐之变薄；中层是环行纤维，l在幽门处最厚并形成了幽门括约肌；外层是纵行纤维，l在胃大、i小弯侧最厚。肌层内有神经网。浆膜层即腹膜脏层，l在胃大、i小弯处与大、i小网膜相连。
胃通过韧带与邻近器官相联系。胃小弯及十二指肠第一段与肝之间有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。贲门及胃底、i胃体后壁有胃膈韧带与膈肌相连，l此韧带为一腹膜皱襞，l其内常有胃后动、i静脉通过。在肝胃韧带的后方胃小弯的较高处有胃胰皱襞，l即胃胰韧带，l内有胃左动、i静脉及迷走神经后干的腹腔支。胃大弯与横结肠之间有胃结肠韧带，l属大网膜一部分。大网膜由前后两层腹膜构成，l但二者已相互愈着，l不易再分离。胃大弯上部与脾之间称胃脾韧带，l其中有胃短动、i静脉。
胃的血运极为丰富，l其动脉血液主要源于腹腔动脉干。胃的动脉组成了两条动脉弧，l分别沿胃小弯和胃大弯走行。胃小弯动脉弧由胃左动脉(源于腹腔动脉)和胃右动脉(源于肝总动脉)组成。胃大弯动脉弧由胃网膜左动脉(源于脾动脉)和胃网膜右动脉(源于胃十二指肠动脉)组成。此外胃底部还有胃短动脉(源于脾动脉)和左膈下动脉(源于腹腔动脉或胃左动脉)供应。除上述主要动脉外，l胰十二指肠前上动脉、i胰十二指肠后上动脉、i十二指肠上动脉、i胰背动脉、i胰横动脉等也参与胃的血液供应。胃大、i小弯侧的这些动脉在胃壁上发出许多小分支进入肌层，l然后由这些小分支发出众多血管并互相吻合成网。所以胃手术时即便结扎了大部分主要动脉，l胃壁仍然不会发生缺血坏死。同理，l在胃外结扎胃的动脉也不会有效地控制胃内病变所引起的胃出血。胃的静脉与同名动脉伴行。胃左静脉直接或通过脾静脉汇入门静脉，l胃右静脉直接汇入门静脉，l胃短静脉和胃网膜左静脉均汇入脾静脉，l胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉(图46-2)。
图46-211胃和十二指肠的血液供应
胃的毛细淋巴管在粘膜层、i粘膜下层和肌层间有广泛的吻合，l经过浆膜引流到胃周围淋巴结，l再汇入腹腔淋巴结，l经乳糜池和胸导管入左颈静脉，l因此晚期胃癌可在左锁骨上窝触到肿大的淋巴结。胃淋巴管与胃动脉相平行，l因此胃周淋巴结分布与相应动脉有关。根据胃淋巴的流向，l将胃周淋巴分为四组：i①腹腔淋巴结，l主要沿胃左动脉分布，l收集胃小弯上部的淋巴液；②幽门上淋巴结，l沿胃右动脉分布，l收集胃小弯下部的淋巴液；③幽门下淋巴结，l沿胃网膜右动脉分布，l收集胃大弯右侧的淋巴液；④胰脾淋巴结，l沿脾动脉分布，l收集胃大弯上部的淋巴液(图46-3)。胃和其它器官一样，l癌发生时可因淋巴管阻塞而改变正常的淋巴流向，l以致在意想不到的部位出现淋巴结转移。由于胃淋巴管网在胃壁内广泛相通，l因此无论哪一部位的胃癌，l其癌细胞最终均有可能侵及胃任何一组的淋巴结。贲门下部粘膜下层淋巴网与食管粘膜下层淋巴网充分相通，l胃与十二指肠粘膜下层淋巴网无明显分界，l在行胃癌手术时应考虑到这些特点。
胃由交感神经和副交感神经支配。交感神经源于第6～9胸椎神经内的交感神经纤维，l组成内脏大神经并终止于半月神经节，l后者发出纤维至腹腔神经节，l再分支到胃。交感神经的作用是抑制胃的运动、i减少胃液分泌和传出痛觉。副交感神经纤维来自左、i右迷走神经，l作用为促进胃的运动、i增加胃液分泌。在胃壁粘膜下层和肌层内交感神经和副交感神经组成神经网，l协调胃的运动和胃液分泌功能。迷走神经在进入腹腔时集中为左、i右二主干。左迷走神经干由左上走向右下，l故也称之为迷走神经前干。前干在贲门水平又分为二支，l一支向肝门，l称肝支；另一支沿胃小弯下行，l称胃前支。右迷走神经位于食管的右后方，l也称迷走神经后干。后干在贲门稍下方又分为腹腔支和胃后支。胃前、i后支在胃角切迹附近分别发出3～4支鸦爪形分支，l分布于胃窦部负责调控幽门的排空功能(图46-4)。
图46-311胃的淋巴引流
图46-411胃的迷走神经
胃的生理
(一)胃液分泌11胃液是一种无色的酸性液，l正常成人每日分泌量约1500～2500ml。胃液除含水外，l主要成分包括：i①无机物，l如盐酸、i钠、i钾、i氯等；②有机物，l如粘蛋白、i胃蛋白酶、i内因子等。胃液中的电解质成分随分泌的速率而有变化，l分泌速率增加时，l氢离子浓度增高，l钠离子浓度下降，l而钾和氯的浓度几乎保持不变。胃液的酸度取决于氢离子和钠离子的比例，l并与胃液分泌速率及胃粘膜血流速度有关。
胃液分泌分为基础分泌(消化间期分泌)和餐后分泌(消化期分泌)。基础分泌是指消化间期无食物刺激的自然分泌，l分泌量较少且个体差异大，l调节基础分泌的因素可能是迷走神经的兴奋程度和自发性小量胃泌素的释放。食物是胃液分泌的自然刺激物，l餐后胃液分泌量明显增多。参与餐后分泌的主要因素有乙酰胆碱、i胃泌素和组胺。餐后分泌分为三相：i
1.头相11是食物对视觉、i嗅觉和味觉的刺激，l通过大脑皮层和皮层下神经中枢兴奋，l经迷走神经传导至胃粘膜和胃腺体，l促使乙酰胆碱的释放，l引起大量胃液分泌，l这种胃液含酸和蛋白酶都较多。血糖低于2.8mmol/L时也可以刺激迷走神经中枢，l引起头相分泌。
2.胃相11食物入胃后对胃产生机械性和化学性两种刺激，l前者是指食物对胃壁的膨胀性刺激，l后者是指胃内容物对胃粘膜的刺激。两种刺激促进迷走神经兴奋释放乙酰胆碱或刺激胃窦部G细胞产生胃泌素，l引起胃液分泌增多。胃相的胃液酸度较高，l当胃窦部pH达到1.5时则会对胃液分泌起负反馈抑制作用，l此时胃泌素释放停止，l使胃液酸度维持在正常水平。
3.肠相11包括小肠膨胀和食糜刺激十二指肠和近段空肠产生肠促胃泌素，l促进胃液分泌。十二指肠内酸性食糜还能通过刺激促胰液素、i胆囊收缩素、i抑胃肽等抑制胃酸的分泌。
胃液有如下生理功能：i①消化功能1通过胃液和胃的蠕动将食物研磨搅拌成半液体状食糜。胃酸可以软化食物中的纤维，l唾液淀粉酶对淀粉有分解消化作用，l胃蛋白酶原在胃酸的作用下转变成胃蛋白酶对蛋白质有分解作用，l但对脂肪基本无消化作用。②灭菌作用，l正常情况下胃液是无菌的，l这对预防胃肠道疾病有重要作用。③保护胃粘膜作用，l胃内大量的粘蛋白对消化酶有抵抗作用。④血液再生作用，l胃液中所含内因子对红细胞的正常成熟有重要作用，l缺乏内因子可导致贫血。⑤钙和铁的吸收作用，l胃酸作为一种酸性媒介有助于钙和铁的吸收。
(二)胃的运动11胃有两种运动方式。
1.紧张性收缩11也称慢缩。这种收缩使胃壁经常处于一种部分紧张状态。胃通过这种状态调节胃内的压力变化，l使之进食时胃内压力不致过高，l空腹时胃内压力不致过低。此外这种压力有助于胃液渗入食物、i食糜入十二指肠及保持胃的形态。
2.蠕动11食物入胃后约5分钟胃开始蠕动，l胃的蠕动从胃底开始并向幽门方向进行。胃的蠕动促进食物与胃液充分混合，l同时也将食物磨碎达到初级消化作用。在禁食情况下，l胃有短暂的节律性收缩，l在一定的时期内，l胃底部出现较强烈的收缩，l谓之“饥饿性收缩”。进食后胃蠕动增强，l使胃起到搅拌、i研磨器的作用。如幽门关闭，l食物在胃内往返运动；如幽门开放，l十二指肠松弛，l则允许一小部分食糜进入十二指肠。胃的运动由迷走神经和交感神经共同调节，l迷走神经通过乙酰胆碱与激肽的释放刺激平滑肌运动；迷走神经的内脏感觉纤维使胃在进食时产生容受性舒张。交感神经主要通过减少胆碱能神经元释放神经递质，l或直接作用于平滑肌细胞来抑制平滑肌运动。
十二指肠的解剖和生理11十二指肠位于幽门和空肠之间，l呈C形、i环抱胰头，l全长约25cm，l是小肠中最粗、i最短和最固定的部分。十二指肠分为四部分：i①球部，l较短，l大部分由腹膜覆盖，l可活动，l是溃疡的好发部位。球部后邻胆总管和胰腺头部；②降部，l自球部锐角下行，l主要位于腹膜后，l其内侧与胰头部紧密相连，l胆总管和胰管开口于其后内侧中部的十二指肠乳头，l此点距幽门约8～10cm，l距中切牙约75cm；③水平部，l自降部转向左侧横行，l长约10cm，l位于腹膜后，l上方邻胰头，l肠系膜上动、i静脉在其远侧前方纵行越过；④升部，l先上行，l然后急转成锐角向下、i向前，l并与空肠相接，l构成十二指肠空肠曲，l来自右膈肌脚处有纤维肌肉索带样组织与十二指肠空肠曲相连，l称为Treitz韧带。
十二指肠的血液供应源自胰十二指肠上动脉(胃十二指肠动脉的分支)和胰十二指肠下动脉(肠系膜上动脉的分支)。前者位于十二指肠降部和胰头部的沟内；后者位于十二指肠横部和胰腺之间的沟内。胰十二指肠上、i下动脉各分为前后二支并在胰腺前后吻合成动脉弓。
十二指肠接受胆汁、i胰液和胃内食糜。十二指肠球部粘膜薄而平滑，l自降部开始粘膜呈环形皱襞。十二指肠粘膜内有Brunner腺，l分泌碱性的十二指肠液，l内含多种消化酶如肠蛋白酶、i麦芽糖酶、i乳糖酶、i蔗糖酶、i脂肪酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞可分泌肠胃泌素、i胆囊收缩素、i抑胃肽、i促胰液素等。