胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，l称之为胃十二指肠溃疡(gastroduodenal1ulcers)。虽然近年来随着强效制酸药物H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的问世，l及抗幽门螺杆菌药物的合理应用，l使内科治疗效果不断提高，l需要外科治疗的溃疡病人减少了1/2左右。但是仍有部分胃十二指肠溃疡病人因出血、i穿孔、i瘢痕性幽门梗阻以及癌变等合并症需要外科手术治疗，l另一方面，l长期随访资料证明H2受体拮抗剂停药后，l溃疡复发率高达80％。因此胃十二指肠溃疡依然是一个常需外科治疗的疾病。
病因和发病机制
1.胃酸11胃酸分泌异常与胃十二指肠溃疡发病关系密切。早在1910年Shmartz就提出了“无酸则无溃疡”的观点，l十二指肠溃疡病人的基础和餐后胃酸分泌均高于正常人。90多年来虽然在胃十二指肠溃疡病因学方面取得了一些进展。但时至今日，l胃液酸度过高、i激活胃蛋白酶原、i粘膜产生自身消化仍然是胃十二指肠溃疡的主要发病机制。胃酸分泌主要受迷走神经和胃泌素的调控：i①迷走神经，l迷走神经兴奋时通过释放乙酰胆碱直接刺激胃壁细胞，l或通过作用于胃窦部粘膜促其释放胃泌素刺激胃酸分泌。十二指肠溃疡病人的迷走神经兴奋性明显高于正常人。②胃泌素，l进食后胃窦部粘膜受食物刺激产生胃泌素，l胃泌素经血液循环作用于胃壁细胞并促其分泌胃酸。胃泌素的分泌和释放与胃液酸度的有关，l溃疡病人在食物的刺激下，l胃泌素分泌明显增加。除胃窦部产生的胃泌素外，l食物进入空肠上段后也可促其释放肠胃泌素刺激胃酸分泌，l但这种作用较小。此外十二指肠溃疡病人胃壁细胞数明显增加，l以及对迷走神经、i胃泌素等刺激敏感性的明显增高，l也是溃疡病好发的重要原因之一。
2.胃粘膜屏障11由胃粘液和粘膜柱状上皮细胞的紧密连接构成。胃粘液除具有润滑作用外，l还有中和、i缓冲胃酸的作用。胃的粘膜上皮细胞能够阻止钠离子从粘膜细胞内扩散入胃腔以及胃腔内的氢离子逆流入粘膜细胞内。非甾体性抗炎药(NSAID)、i肾上腺皮质类固醇激素、i胆汁酸盐、i酒精类均可破坏胃粘膜屏障，l造成氢离子逆流入粘膜细胞，l引起胃粘膜水肿、i出血、i糜烂，l甚至溃疡。此外胃的机械性损伤、i缺血性病变和营养不良等因素都可减弱胃粘膜的屏障功能。
3.幽门螺杆菌(helicobacter1pylori，lHP)11HP与胃十二指肠溃疡形成之间的关系已得到公认。在我国胃、i十二指肠溃疡病人的HP检出率分别为70％和90％。HP属G－杆菌，l呈弧形或S形。HP可产生多种酶类，l重要的有尿素酶、i过氧化氢酶、i磷脂酶和蛋白酶。尿素酶能分解胃内的尿素产生氨和碳酸氢盐。氨一方面可破坏胃粘膜，l另一方面能损伤细胞及线粒体，l导致细胞破坏。过氧化氢酶分解过氧化氢，l使之不能形成单氧与羟基根而抑制中粒细胞的杀菌作用。磷脂酶和蛋白酶可分别降解脂类与蛋白质，l使粘液层脂质结构改变和粘蛋白多聚体降解，l破坏了胃粘液屏障功能。此外约1/2的HP菌株能产生细胞空泡毒素(Vac1A)和毒素相关蛋白(Cag1A)，l可使真核细胞发生空泡变性。HP致胃十二指肠溃疡的确切机制尚未完全清楚，l可能与HP损伤胃十二指肠粘膜和粘膜屏障，l导致氢离子内渗，l影响碳酸氢盐、i胃泌素及胃酸分泌，l改变胃血流等有关。HP感染发展成胃十二指肠溃疡的累积危险率为15％～20％；HP被清除后，l胃炎和胃十二指肠溃疡易被治愈且复发率低，l也能降低胃十二指肠溃疡大出血病人的再出血率。
十二指肠溃疡与胃溃疡11十二指肠溃疡病人基础与最大胃酸分泌分别是正常人的2.2和1.6倍。造成胃酸分泌过多的主要原因有：i迷走神经过度兴奋，l壁细胞较正常人多，l以及胃排空过快致酸性胃液损伤了十二指肠球部粘膜。临床上治疗消化性溃疡的手术均以减少胃酸分泌为主要目的。因为胃溃疡的病人胃酸多正常或低于正常，l所以难以用上述理论解释，l对此有以下几种观点：i
1.胃潴留11胃内容物的滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素或胃内的低酸环境减弱了对胃窦粘膜分泌胃泌素的抑制作用，l使胃溃疡病人血胃泌素水平较正常人增高，l刺激了胃酸的分泌。接受迷走神经切断术的病人若不同时行胃引流术，l则很多病人会因胃排空不畅而引发胃溃疡。临床上复合性溃疡的病人95％左右是先有十二指肠溃疡，l当因幽门痉挛或球部狭窄致胃潴留时，l胃溃疡就易于发生。上述现象从另一个方面说明了胃潴留在胃溃疡形成中的重要作用。
2.十二指肠液反流11反流液中的胆汁、i胰液等既能直接损伤胃粘膜细胞，l又能破坏胃粘液屏障功能，l促进氢离子的逆向扩散，l致粘膜出血、i糜烂与溃疡形成。
3.壁细胞功能异常11分泌的胃酸直接排入粘膜内，l造成了胃粘膜的损伤。
总之，l迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多是十二指肠溃疡形成的主要原因；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱、i氢离子逆向扩散或胃潴留则是胃溃疡形成的主要原因；而HP感染与胃和十二指肠溃疡的形成都有一定的关系。