病因和病理11胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute1perforation1of1gastroduodenal1ulcers)是溃疡病的严重合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，l也多偏小弯侧。溃疡穿孔直径一般在0.5cm左右，l其中胃溃疡穿孔一般较十二指肠溃疡穿孔孔径略大。位于胃和十二指肠后壁的溃疡在向深部发展时，l多逐渐与周围组织形成粘连，l表现为慢性穿透性溃疡，l故一般不易发生急性穿孔。溃疡发生穿孔后，l食物、i胃酸、i十二指肠液、i胰液、i胆汁等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔引起化学性腹膜炎，l导致腹部剧烈疼痛及大量腹腔液渗出。穿孔6～8小时后细菌开始生长并逐渐转为细菌性腹膜炎。病原菌多为大肠杆菌。
临床表现11多有长期溃疡病史和近期加重病史，l但约10％病人无明确溃疡病史。饮食不当、i情绪变化等可诱其发生。典型的溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，l如刀割样，l呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下，l很快波及全腹，l但仍以上腹部为重，l有时伴有肩部或肩胛部牵涉性痛。若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，l可引起右下腹痛。由于腹痛剧烈，l病人可出现面色苍白、i四肢冰凉、i冷汗、i脉搏快、i呼吸浅等，l常伴有恶心、i呕吐。如病人未得到及时治疗，l病情进一步发展，l病人可出现发热、i心跳加快、i血压下降、i白细胞增高等全身感染中毒症状，l腹胀、i肠麻痹、i腹腔积液等也随之出现并越来越重。
查体时可见病人为急性痛苦面容，l仰卧拒动，l腹式呼吸减弱，l全腹有压痛、i反跳痛，l腹肌紧张可呈“木板样”强直，l上述体征以上腹部为重。约75％的病人肝浊音界不清楚或消失，l移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹部X线检查约80％的病人可见右膈下游离气体。
诊断和鉴别诊断11依据病人既往溃疡病史和溃疡病近期活动的病史，l穿孔后的剧烈腹痛及明显的急性弥漫性腹膜炎表现，l结合X线检查见到膈下游离气体，l腹腔诊断性穿刺抽出含胃内容物的消化液，l一般不难作出正确诊断。诊断时需要与如下疾病进行鉴别。
1.急性胰腺炎11急性胰腺炎的腹痛虽然也很突然，l但其发作一般不如溃疡病急性穿孔者急骤，l腹痛有一个由轻转重的过程。腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。肌紧张程度也较轻。血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，lX线检查膈下无游离气体，lCT等影像学检查示胰腺肿胀、i胰周渗液等。
2.急性胆囊炎11表现为右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，l伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，l有时可触及肿大的胆囊，l莫菲征阳性。B超提示结石性或非结石性胆囊炎。
3.急性阑尾炎11溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，l引起右下腹痛和腹膜炎体征，l易与急性阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，l发病时无上腹部剧烈疼痛，l腹部体征也不以上腹部为主，lX线检查无膈下游离气体。
4.胃癌穿孔11鉴别较难。如既往无溃疡病史而近期又伴有胃部不适、i消瘦的老年病人，l应考虑到有胃癌穿孔的可能。
治疗
1.非手术治疗11接近一半病人的溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合。具体适应证如下：i①临床表现轻，l腹膜炎体征趋于局限；②空腹穿孔；③不属于顽固性溃疡，l不伴有溃疡出血、i幽门梗阻、i可疑癌变等情况；④全身条件差，l难以耐受麻醉与手术者。非手术治疗的方法主要包括：i①持续胃肠减压，l目的在于减少胃肠内容物继续外漏，l有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退；②维持水、i电解质和酸碱平衡，l加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤针灸，l可选择足三里、i内关等穴位。非手术治疗期间必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化，l如治疗6～8小时后病情无好转甚或加重，l应及时中转手术治疗。用泛影葡胺等水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查有助于判断穿孔是否闭合。
2.手术治疗
(1)穿孔修补术：i穿孔修补术简便易行、i耗时短、i创伤轻、i安全性高。穿孔修补后，l胃十二指肠内容物不再外漏，l加上彻底清除了腹腔内污染物，l可使穿孔很快愈合。因此对于一般状态差、i伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，l穿孔时间长超过8～12小时，l腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，l估计行根治手术风险较大的病人应选择穿孔修补术。因为穿孔修补术未将溃疡灶切除，l故手术后仍需行内科抗溃疡病治疗。单纯穿孔修补术的缺点是对溃疡病的疗效不十分确切，l部分病人仍可因溃疡未愈反复发作、i合并出血、i幽门梗阻等情况需要再次手术治疗。穿孔修补的方法有：i①开腹修补，l横向间断丝线缝合，l再用大网膜覆盖；②经腹腔镜修补，l按补片技术闭合穿孔，l插入网膜，l用不吸收线缝合2～3针。修补时气腹压力宜维持在11mmHg以下，l以免因压力过高发生细菌移位和内毒素血症。
(2)根治性手术：i根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。如果病人一般情况较好，l穿孔在8～12小时以内，l腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，l且无重要器官并存病者可考虑行根治手术，l具体适应证如下：i①病史长、i反复发作；②曾有溃疡穿孔或出血病史；③此次穿孔伴有出血、i幽门狭窄或修补后易致狭窄；④疑有癌变。根治性手术包括：i①胃大部切除术；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术；③穿孔修补、i迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种手术效果较好。