胃十二指肠溃疡大出血是指以大量呕血、i黑便、i表现出休克前期或休克以及血红蛋白明显下降为主要临床表现的病人，l不包括小量出血或仅有大便潜血阳性的病人。

病因和病理11胃十二指肠溃疡大出血系因溃疡基底血管受侵蚀破裂而致，l大多数为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，l前者出血常源自胃右、i左动脉的分支或肝胃韧带内较大的血管；后者多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。大出血后因血容量减少、i血压降低、i血流变缓、i血管破裂处凝血块形成等原因可使出血自行停止。但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触以及胃肠的不断蠕动，l仍有可能再次出血。和其它原因的胃肠道出血一样，l胃十二指肠溃疡大出血后24～48小时可引起血非蛋白氮增高，l主要原因是血红蛋白在胃肠道内被吸收，l其次为大出血致肾供血不足、i肾功受损。如出血停止，l可在3～4日内恢复到正常。

临床表现11胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。一般说来病人的主要症状为呕血和黑便(出血量达50～80ml即可出现黑便)，l多数病人只有黑便而无呕血。呕血前病人常有恶心的感觉。便血前常突感有便意，l排便前后可有乏力、i头晕、i心慌、i甚至晕厥。

当短时间内出血量达400ml以上时，l病人可出现循环系统代偿的表现，l如面色苍白、i脉快有力、i血压正常或稍高等。如果继续出血达800ml以上时可出现明显的休克表现：i神情紧张、i烦躁或淡漠、i冷汗、i手足湿凉、i脉搏细速、i血压下降、i呼吸急促等。腹部检查一般无明显体征，l仅有轻度腹胀、i上腹部压痛、i肠鸣音亢进等。

血红细胞计数与比容、i血红蛋白，l除早期因血液浓缩变化不明显外，l均表现为进行性下降。

诊断和鉴别诊断11有典型溃疡病史的病人发生呕血和黑便诊断多无困难，l但10％～15％的溃疡病大出血病人并没有典型的溃疡病史以及门静脉高压症、i胃癌、i肝胆疾病、i急性应激性溃疡等也可以表现为呕血和黑便，l故在确定诊断前需除外上述疾病。如果根据病史、i体格检查、i化验检查等仍不能作出正确诊断，l可考虑行胃十二指肠纤维内镜、iX线钡餐(有引发再出血之虞，l检查时不要在腹部加压)或经腹腔动脉、i肠系膜上动脉造影等项检查。上述检查不仅可以确定病因和出血的部位、i指导选择手术方式，l而且对部分病人也可同时进行止血治疗。

治疗11原则是：i止血、i补充血容量防治休克和防止复发。

1.非手术治疗11主要是对失血性休克的治疗，l主要措施如下：i

(1)补充血容量：i迅速建立可靠的静脉输液通道并根据病人的临床表现判断其失血量，l如果病人的失血量在全身总血量的20％，l可选择血浆代用品(6％羟乙基淀粉等)；如果病人出血量较大时应输注浓缩红细胞或全血并保持红细胞比容不低于30％。输入液体中晶体与胶体之比为3：i1。血容量的补充应根据病人的血压、i脉搏、i尿量、i周围循环状况、i中心静脉压等进行调整。

(2)其它用药：i经胃肠减压管灌注冰生理盐水200ml加去甲肾上腺素8mg；静脉给H₂受体拮抗剂(如法莫替丁)或质子泵抑制剂(如洛赛克)；静脉应用生长抑素等。

(3)急诊纤维胃镜检查与治疗：i纤维胃镜检查不仅可确定诊断，l还可通过电凝、i激光、i注射药物等措施止血。

2.手术治疗11大多数病人经过非手术治疗后，l出血可以停止，l但有5％～10％的病人需手术治疗方能止血。当病人存在下列情况时，l出血不止的可能性大，l可考虑急诊手术治疗：i①出血后短时间内出现休克，l说明出血来自较大动脉，l非手术治疗难以止血；②在6～8小时内输入600～800ml血液后，l血压、i脉搏及全身情况不见好转或一度好转后又迅速恶化，l说明出血仍在继续且速度较快；③近期曾发生过大出血，l这种病人多难以止血且止血后再出血的可能性大；④内科治疗期间发生的大出血，l表明溃疡侵蚀性强，l非手术治疗效果不佳；⑤年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的病人，l出血多不易停止；⑥并存瘢痕性幽门溃疡或急性穿孔的病人；⑦业已明确溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、i基底部瘢痕较多，l其出血来自较大动脉的可能性大、i出血不易停止。

手术治疗方法包括：i①胃大部切除术，l一般应作包括溃疡在内的胃大部切除术，l十二指肠溃疡病人切除溃疡有困难时，l应在溃疡底部贯穿缝扎后再行旷置术。高位溃疡可先行局部切除，l缝合后再行胃大部切除术；②溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术；③单纯溃疡底部贯穿缝扎，l用于重症难以耐受大手术的病人。