胃十二指肠溃疡的手术方式包括胃大部切除术和迷走神经切断术两种。
胃大部切除术11胃大部切除术包括切除远侧胃的2/3～3/4和部分十二指肠球部。其治愈胃十二指肠溃疡的理论基础在于：i①切除了胃窦部，l消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；②切除了大部胃体，l因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低；③切除了溃疡的好发部位，l即十二指肠球部和胃窦部；④切除了溃疡。其中前三条是重要的，l后一条并非绝对必须。
(一)胃大部切除和胃肠道重建的基本要求
1.胃的切除范围11诚然胃切除范围越大，l其降低胃酸效果越好，l但切除过多会造成胃容积过小，l而不利于病人的术后营养。一般认为，l切除60％的胃是适宜的，l但应根据病人的具体情况进行适当调整。具体来说，l十二指肠溃疡应比胃溃疡切除的范围要大一些，l术前胃酸高者也应适当多切一些，l反之则不必过多切除。60％胃切除范围的标志是，l胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线(图46-5)。
图46-5胃大部切除范围
2.溃疡灶的切除11一般应将溃疡同时切除。对十二指肠溃疡如切除难度大时则不必勉强，l可改行Bancroft溃疡旷置术，l因为术后胃酸减低、i食物改道使溃疡常可自愈。
3.吻合口的大小11因为食物通过吻合口的速度主要取决于空肠肠腔的口径，l所以吻合口口径相当于空肠肠腔的口径(3～4cm)即可。吻合口过大易引起倾倒综合征，l过小则可能导致胃排空障碍。
4.吻合口和横结肠的关系11结肠前和结肠后吻合对治疗效果无明显影响，l如操作正确合并症均很少发生，l术者可根据习惯选择之。
5.输入襻的长短11靠近十二指肠的空肠抗酸力强，l术后不易发生吻合口溃疡以及输入襻过长易扭曲引发输入襻综合征。所以，l在保证吻合口无张力的前提下，l吻合口至Treitz韧带的距离，l结肠后术式以6～8cm、i结肠前术式以8～10cm为宜。
6.空肠输入襻与胃大小弯的关系11空肠输入襻吻合于胃大弯或胃小弯侧对胃空肠蠕动排空的影响不大，l重要的是空肠输入、i出襻不要形成交叉，l以免发生输入襻梗阻。
(二)消化道重建术式
1.Billroth1Ⅰ式吻合11即残胃与十二指肠直接吻合(图46-6)，l多用于胃溃疡病人。其优点是：i①方法简单，l符合生理；②能减少或避免胆汁、i胰液反流入残胃，l从而减少了残胃炎、i残胃癌的发生；③胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，lBillroth1Ⅰ式吻合术后食物经过十二指肠，l能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，l降低了手术后胆囊炎、i胆囊结石的发病率。
图46-611毕I式胃大部切除术
图46-711国内几种常用的BillrothⅡ式胃大部切除术
对于溃疡穿透胰腺等脏器，l并与其粘连者，l不适合作Billroth1Ⅰ式吻合。因为要完全切除溃疡，l有损伤胰腺甚或胆管的危险；如切除不足，l吻合口张力大，l而且术后溃疡易复发。
2.Billroth1Ⅱ式吻合11将残胃与近端空肠相吻合，l十二指肠残端关闭(图46-7)。优点是：i①可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口的张力问题，l术后吻合口溃疡发生率低；②对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多，l胆汁、i胰液必经胃空肠吻合口，l致碱性反流性胃炎。
3.胃空肠Roux-en-Y吻合术11在距Treitz韧带10～15cm处切断空肠，l将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，l距此吻合口下50cm左右行近、i远端空肠端侧或侧侧吻合(图46-8)。该法的优点在于能较好地预防胆汁、i胰液反流。空肠间的吻合夹角越小，l其抗反流效果越佳；两个吻合口之间的距离应在50cm左右，l过短则抗反流作用不佳。手术操作较繁，l如不同时切断迷走神经，l易引发吻合口溃疡是其主要缺点。此外，l胃切除术后的后遗症也并未减少，l因此只适用于部分病人。
上述各种吻合术可采用手工缝合的方法完成，l也可借助于线型缝合器、i侧侧吻合器、i管型吻合器等器械完成。
图46-811胃空肠Rouxen-Y式吻合术
胃迷走神经切断术11胃迷走神经切断术(图46-9)用于治疗十二指肠溃疡在国外被广泛采用，l其疗效与胃大部切除术相当。迷走神经切断后由于：i①阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，l消除了神经性胃酸分泌；②壁细胞对胃泌素的敏感性降低，l减少了体液性胃酸分泌。这样可使胃酸分泌显著减少，l达到治愈溃疡的目的。胃迷走神经切断是否完全可用胰岛素试验(Hollander试验)进行判断，l方法如下：i胰岛素0.2U/kg皮下注射，l使血糖降至2.8mmol/L以下，l刺激迷走神经引起胃液分泌。如低血糖刺激胃酸分泌的反应消失，l基础胃酸小于2mmol/h，l注射后胃酸分泌量上升小于1mmol/h，l表示迷走神经切断完全；如胃酸分泌量上升为1～5mmol/h，l表示切断不全，l但仍充分；如胃酸分泌量上升超过5mmol/h，l表示迷走神经切断不够。
图46-911迷走神经切断术示意图
按迷走神经切断的部位不同分为以下四类：i
1.迷走神经干切除术(truncal1vagotomy)11在食管膈肌裂孔附近切除迷走神经前、i后干各约2cm。术后因腹腔失去了全部迷走神经支配，l故也称全腹腔迷走神经切断术。虽然该术式可降低近80％的胃酸分泌，l但由于胃的生理功能受损，l术后易发生严重的胃潴留，l因此必须附加幽门成形术(图46-10)、i胃空肠吻合术、i胃窦部或半胃切除术等胃引流术。又由于术中切断了支配全部腹腔的迷走神经，l致使胃肠功能紊乱、i顽固性腹泻、i胆囊结石形成等术后合并症多。此外，l附加胃引流术后丧失了幽门括约肌的功能，l导致术后碱性反流性胃炎和倾倒综合征的发生，l鉴于此现已少用。
图46-1011两种幽门成形术
2.选择性迷走神经切断术(selective1vagotomy)11在迷走神经前干肝支以下、i后干腹腔支以下分别切断胃前、i后支主干。因支配胃的迷走神经全部被切断，l所以也称全胃迷走神经切断术。该术式抑酸效果显著，l且因保留了迷走神经的肝支和腹腔支，l可避免发生其它内脏功能紊乱的问题。由于支配胃，l尤其是支配胃窦部的迷走神经也被切断，l所以仍有术后胃潴留问题，l也需附加胃引流术。与迷走神经干切断术相比，l该术式术后合并症发生率近似且操作复杂、i切除难以完全，l所以现也已少用。
3.超选择性迷走神经切断术(highly1selective1vagotomy)11该术式仅切断支配胃底和胃体的迷走神经，l保留了支配胃窦部的迷走神经支配，l故也称之为近侧胃或壁细胞迷走神经切断术。由于保留了支配胃窦部的迷走神经，l故不影响胃窦部的蠕动功能，l切断后不需附加胃引流术。因保留了幽门括约肌，l也降低了碱性反流性胃炎和倾倒综合征的发生率。因此从理论上讲这一术式达到了保留器官、i去除病因、i符合生理要求的目的，l被认为是治疗十二指肠溃疡的合理的方法。主要用于：i①内科治疗无效的顽固性溃疡；②十二指肠溃疡急性穿孔，l溃疡穿孔修补加超选择迷走神经切断术效果良好；③十二指肠溃疡出血，l超选择迷走神经切断术后胃酸分泌减少、i交感神经张力增强等均有利于止血，l因此超选择迷走神经切断加溃疡出血灶缝扎和胃大部切除术一样，l都是治疗十二指肠溃疡出血的有效方法。超选择迷走神经切断术后溃疡复发是其主要的不足，l复发率可高达20％～30％。复发的主要原因是迷走神经切断不彻底和切断后迷走神经再生，lHP与溃疡复发也有一定的关系。此外，l对胃溃疡的疗效不如十二指肠溃疡。
4.保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术11为近年在超选择性迷走神经切断术基础上开展的新术式。该术式有针对性地切断壁细胞区域的迷走神经，l而保留了胃的血管和交感神经，l这样减少了对机体的损伤，l降酸效果更佳，l是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。