任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻(intestinal1obstruction)，l是常见的外科急腹症之一。肠梗阻的病因和类型很多，l发病后，l不但在肠管形态上和功能上发生改变，l并可导致一系列全身性病理改变，l严重时可危及病人的生命。
病因与分类
(一)按梗阻发生的原因分类
1.机械性肠梗阻11系机械性因素引起肠腔狭小或不通，l致使肠内容物不能通过，l是临床上最多见的类型。常见的原因包括：i①肠外因素，l如粘连及束带压迫、i疝嵌顿、i肿瘤压迫等；②肠壁因素，l如肠套叠、i肠扭转、i先天性畸形等；③肠腔内因素，l如蛔虫梗阻、i异物、i粪块或胆石堵塞等。
2.动力性肠梗阻11其又分为麻痹性与痉挛性两类，l是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，l但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，l多发生在腹腔手术后、i腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，l由于严重的神经、i体液及代谢(如低钾血症)改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，l可在急性肠炎、i肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。
3.血运性肠梗阻11由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，l使肠管血运障碍，l失去蠕动能力，l肠腔虽无阻塞，l但肠内容物停止运行，l故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但因其可迅速继发肠坏死，l在处理上与肠麻痹截然不同。
4.原因不明的假性肠梗阻11与麻痹性肠梗阻不同，l无明显的病因，l属慢性疾病，l也可能是一种遗传性疾病，l但不明了是肠平滑肌还是肠壁内神经丛有异常。表现为反复发作的肠梗阻症状，l但十二指肠与结肠蠕动可能正常，l病人有肠蠕动障碍、i腹痛、i呕吐、i腹胀、i腹泻甚至脂肪痢，l肠鸣音减弱或正常，l腹部X线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气和液平面。假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，l仅在并发穿孔、i坏死等情况时才进行手术处理。肠外营养是治疗这类病人的一种方法。
(二)按肠壁血运有无障碍分类
1.单纯性肠梗阻11仅有肠内容物通过受阻，l而肠管无血运障碍。
2.绞窄性肠梗阻11因肠系膜血管或肠壁小血管受压、i血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，l引起肠坏死、i穿孔。
(三)按梗阻部位分类11可分为高位小肠(空肠)梗阻、i低位小肠(回肠)梗阻和结肠梗阻。后者因有回盲瓣的作用，l肠内容物只能从小肠进入结肠，l而不能返流，l故又称“闭袢性梗阻”。任何一段肠袢两端完全阻塞，l如肠扭转，l均属闭袢性梗阻。
(四)按梗阻程度分类11可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，l又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻，l急性完全性肠梗阻多为绞窄性。
上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，l梗阻以上的肠管由于过度扩张，l可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性高位梗阻所出现的病理生理改变，l在低位梗阻的晚期同样可出现。
病理生理11肠梗阻发生后，l肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化。
(一)局部变化11机械性肠梗阻发生后，l梗阻以上肠蠕动增强，l以克服肠内容物通过障碍。另一方面，l肠腔内因气体和液体的积贮而膨胀。液体主要来自胃肠道分泌液；大部分气体是咽下的空气，l小部分是由血液弥散至肠腔内及肠道内容物经细菌分解发酵产生。肠梗阻部位愈低，l时间愈长，l肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则塌陷、i空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，l这对手术中寻找梗阻部位至关重要。急性完全性梗阻时，l肠管迅速膨胀，l肠壁变薄，l肠腔压力不断升高。正常小肠腔内压力约为0.27～0.53kPa，l发生完全性肠梗阻时，l梗阻近端压力可增至1.33～1.87kPa，l强烈蠕动时可达4kPa以上。可使肠壁静脉回流受阻，l毛细血管及淋巴管淤积，l肠壁充血水肿，l液体外渗。同时由于缺氧，l细胞能量代谢障碍，l致使肠壁及毛细血管通透性增加，l肠壁上有出血点，l并有血性渗出液进入肠腔和腹腔。在闭袢型肠梗阻，l肠内压可增加至更高点。最初主要表现为静脉回流受阻，l肠壁充血、i水肿，l呈暗红色；继而出现动脉血运受阻，l血栓形成，l肠壁失去活力，l肠管变成紫黑色。加之肠壁变薄、i缺血和通透性增加，l肠内容物和大量细菌渗入腹腔，l引起腹膜炎。最后，l肠管可因缺血坏死而溃破穿孔。
(二)全身变化
1.水、i电解质和酸碱失衡11肠梗阻时，l吸收功能障碍，l胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，l同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，l导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水，l同时丢失大量的胃酸和氯离子，l故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，l酸性代谢产物剧增，l可引起严重的代谢性酸中毒。
2.血容量下降11肠膨胀可影响肠壁血运，l渗出大量血浆至肠腔和腹腔内；如发生肠绞窄，l同时有大量血浆和血液丢失。此外，l肠梗阻时蛋白质分解增多，l肝合成蛋白的能力下降等，l都可导致血浆蛋白的减少和血容量下降。
3.休克11严重的缺水、i血液浓缩、i血容量减少、i电解质紊乱、i酸碱平衡失调、i细菌感染、i中毒等，l均可引起休克。当肠坏死、i穿孔，l发生腹膜炎时，l全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。
4.呼吸和循环功能障碍11肠膨胀时腹压增高，l横膈上升，l影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，l心输出量减少。
临床表现11各种不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，l但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，l其共同的临床表现即腹痛、i呕吐、i腹胀和停止排气排便。但由于肠梗阻的类型、i原因、i病理性质、i梗阻部位和程度各不相同，l临床表现上各有其特点。
(一)症状
1.腹痛11机械性肠梗阻发生时，l由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动，l即发生腹痛。在发生蠕动之后，l由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，l腹痛也随之消失，l故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，l当肠腔有积气积液时，l肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，l并受阻于某一部位，l有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，l以至成为剧烈的持续性腹痛，l则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。
麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，l无收缩性蠕动，l因此无阵发性腹痛，l只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。
2.呕吐11是机械性肠梗阻的主要症状之一。高位梗阻的呕吐出现较早，l在梗阻后短期即发生，l呕吐较频繁，l呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，l初为胃内容物，l静止期较长，l后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、i腐败呈粪样的肠内容物。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。呕吐物呈棕褐色或血性，l是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，l呕吐多呈溢出性。
3.腹胀11发生在腹痛之后，l其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，l但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，l遍及全腹；在腹壁较薄的病人，l常可显示梗阻以上肠管膨胀，l出现肠型。结肠梗阻时，l如果回盲瓣关闭良好，l梗阻以上肠袢可成闭袢，l则腹周膨胀显著。腹部隆起不对称，l是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。
4.排气排便停止11完全性肠梗阻，l肠内容物不能通过梗阻部位，l梗阻以下的肠管处于空虚状态，l临床表现为停止排气排便。应注意的是，l在梗阻初期，l尤其是高位，l其下面积存的气体和粪便仍可排出，l易误诊为无肠梗阻或为不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，l如肠套叠、i肠系膜血管栓塞或血栓形成，l则可排出血性粘液样粪便。
(二)体征11单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、i脱水及电解质紊乱，l可出现唇干舌燥、i眼窝内陷、i皮肤弹性减退、i脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及休克。
腹部视诊：i机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：i单纯性肠梗阻因肠管膨胀，l可有轻度压痛，l但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，l可有固定压痛和腹膜刺激征，l压痛的包块常为有绞窄的肠袢。叩诊：i绞窄性肠梗阻时，l腹腔有渗液，l移动性浊音可呈阳性。听诊：i肠鸣音亢进，l有气过水声或金属音，l为机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻时，l则肠鸣音减弱或消失。
(三)辅助检查
1.化验检查11单纯性肠梗阻早期变化不明显，l随着病情发展，l由于失水和血液浓缩，l白细胞计数、i血红蛋白和红细胞比容均可增高，l尿比重也增高。查血气分析和血清Na＋、iK＋、iCl－、i尿素氮、i肌酐的变化，l可了解酸碱失衡、i电解质紊乱和肾功能的状况。如高位梗阻时，l呕吐频繁，l大量胃液丢失可出现低钾、i低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，l则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，l血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，l有大量红细胞或隐血阳性，l应考虑肠管有血运障碍。
2.X线检查11一般在肠梗阻发生后4～6小时，lX线检查即显示出肠腔内有气体；立位或侧卧位透视或摄片，l可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同，lX线表现也各有其特点，l空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，l可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，l显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，l它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，l以免加重病情。
诊断11首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，l确定是否为肠梗阻，l然后进一步确定梗阻的类型和性质，l最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤(见下表)。
1.是否有肠梗阻的存在11根据腹痛、i呕吐、i腹胀、i停止排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波、i肠鸣音亢进等，l一般可作出诊断。有时这些典型表现并非同时存在，l特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，l可能易与急性胃肠炎、i急性胰腺炎、i输尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，l化验检查与X线检查可有助于诊断。
2.是机械性还是动力性梗阻11机械性肠梗阻是常见肠梗阻类型，l具有上述典型临床表现，l早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，l相反是肠蠕动减弱或停止，l腹胀显著，l肠鸣音微弱或消失，l而且多继发于腹腔感染、i腹膜后出血、i腹部手术、i肠道炎症、i脊髓损伤等。腹部X线平片对鉴别诊断甚有价值，l麻痹性肠梗阻显示大、i小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻的胀气扩张限于梗阻以上的部分肠管，l即使晚期并发肠绞窄和麻痹，l结肠也不会全部胀气。
3.是单纯性还是绞窄性梗阻11这点极为重要，l关系到治疗方法的选择和病人的预后。有下列表现者，l应考虑绞窄性肠梗阻的可能：i
(1)腹痛发作急骤，l初始即为持续性剧烈疼痛，l或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，l有时出现腰背部痛；
(2)病情发展迅速，l早期出现休克，l抗休克治疗后改善不明显；
(3)有腹膜炎的体征，l体温上升、i脉率增快、i白细胞计数增高；
(4)腹胀不均匀，l腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)；
(5)呕吐出现早而频繁，l呕吐物、i胃肠减压抽出液、i肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体；
(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；
(7)经积极的非手术治疗，l症状体征无明显改善。
4.是高位还是低位梗阻11高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，l腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显，l呕吐出现晚而次数少，l并可吐出粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，l因回盲瓣具有单向阀的作用而形成闭袢型梗阻，l以腹胀为主要症状，l腹痛、i呕吐、i肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显，l体检时可发现腹部有不对称的膨隆。X线检查有助于鉴别，l低位小肠梗阻，l扩张的肠袢在腹中部，l呈“阶梯状”排列，l结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，l可见结肠袋，l胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，l盲肠胀气最显著。钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。
5.是完全性还是不完全性梗阻11完全性梗阻呕吐频繁，l如为低位梗阻则有明显腹胀，l完全停止排气排便。X线检查梗阻以上肠袢明显充气扩张，l梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀均较轻，lX线所见肠袢充气扩张都较不明显，l结肠内可见气体存在。
6.是什么原因引起的梗阻11肠梗阻不同类型的临床表现，l是判断梗阻原因的主要线索，l同时应参考病史、i年龄、i体征、iX线检查等。临床上粘连性肠梗阻最为常见，l多发生于以往有过腹部手术、i损伤或腹膜炎病史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见，l2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见原因。
治疗11肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，l治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、i性质、i部位以及全身情况和病情严重程度而定(见下表)。
1.基础治疗11即不论采用非手术或手术治疗，l均需应用的基本处理。
(1)胃肠减压：i是治疗肠梗阻的主要措施之一，l现多采用鼻胃管(Levin管)减压，l先将胃内容物抽空再行持续低负压吸引。抽出的胃肠液应观察其性质，l以帮助鉴别有无绞窄及梗阻部位。胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、i液体，l减轻肠管膨胀，l有利于肠壁血液循环的恢复，l减少肠壁水肿，l使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，l也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位，l症状缓解。胃肠减压还可以减轻腹内压，l改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，l可应用较长的Miller-Abbott管，l其下端带有可注气的薄膜囊，l借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位进行减压，l但操作困难，l难以达到预期目的，l现少有用者。
(2)纠正水、i电解质紊乱和酸碱失衡：i水、i电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，l应及早给予纠正。在尚未获得血液生化检查结果前，l应先给予平衡盐液(乳酸钠林格液)。待有测定结果后再纠正电解质与酸碱紊乱。在无心、i肺、i肾功能障碍的情况下，l最初输入液体的速度可稍快一些，l但需作尿量监测，l必要时作中心静脉压监测，l以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，l常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，l需要补充血浆和全血。
(3)抗感染：i肠梗阻后，l肠壁血循环障碍，l肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，l或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，l膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，l易发生肺部感染。因此，l肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。
(4)其它治疗：i腹胀可影响肺的功能，l病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀，l可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量。可给予镇静剂、i解痉剂等一般对症治疗，l但止痛剂的应用应遵循治疗急腹症的原则。
2.手术治疗11手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，l大多数肠梗阻需要手术治疗。手术的目的是解除梗阻、i去除病因。手术的方式可根据病人的情况与梗阻的部位、i病因加以选择。
(1)单纯解除梗阻的手术：i包括粘连松解术，l肠切开取除粪石、i蛔虫、i肠套叠或肠扭转复位术等。
(2)肠切除术：i对肠管肿瘤、i炎症性狭窄、i或局部肠袢已经失活坏死者，l则应作肠切除。
对于绞窄性肠梗阻，l应争取在肠坏死以前解除梗阻，l恢复肠管血液循环。如在解除梗阻原因后有下列表现，l则表明肠管已无生机：i①肠壁呈紫黑色并已塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，l肠管扩大、i对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。手术中对肠袢生机的判断常有困难，l当不能肯定小段肠袢有无血运障碍时，l以切除为安全。但当发生较长段肠袢尤其全小肠扭转时，l贸然切除将影响病人将来的生存。可在纠正血容量不足与供氧的同时，l在肠系膜血管根部注射1％普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛，l将肠管放回腹腔，l观察15～30分钟后，l如仍不能判断有无生机，l可重复一次；最后确认无生机后方可考虑切除。
(3)肠短路吻合术：i当梗阻的部位切除有困难，l如肿瘤向周围组织广泛侵犯，l或是粘连广泛难以分离，l但肠管无坏死现象时，l为解除梗阻，l可分离梗阻部远、i近端肠管作短路吻合，l旷置梗阻部。但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，l以免引起盲袢综合征(图47-1)。
图47-111肠短路吻合后形成盲拌
(4)肠造口或肠外置术：i肠梗阻部位的病变复杂或病人的情况差，l不允许行复杂的手术，l可用这类术式解除梗阻，l即在梗阻部近端膨胀肠管作肠造口术以减压，l解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。其主要适用于低位肠梗阻。如急性结肠梗阻，l由于回盲瓣的作用，l结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，l肠腔压力很高，l结肠的血液供应也不如小肠丰富，l容易发生肠壁血运障碍，l且结肠内细菌多，l所以一期肠切除吻合，l常不易顺利愈合。因此，l可采用梗阻近侧(盲肠或横结肠)造口，l以解除梗阻。如已有肠坏死或肠肿瘤，l可切除坏死或肿瘤肠段，l将两断端外置作造口术，l以后再行二期手术重建肠道的连续性。
急性肠梗阻手术大都是在急诊情况下进行，l术前准备不如择期手术那样完善，l且肠管高度膨胀伴有血液循环障碍，l肠壁水肿致愈合能力差，l腹腔内常有污染，l故手术后易发生肠瘘、i腹腔感染、i切口感染或裂开等并发症。肠绞窄解除后循环恢复，l肠腔内毒素大量被吸收入血循环中，l出现全身中毒症状，l有些晚期病人还可能发生多器官功能障碍甚至衰竭。因此，l肠梗阻病人术后的监测和治疗仍很重要，l胃肠减压，l维持水、i电解质及酸碱平衡，l抗感染，l加强营养支持等都必须予以重视。