肠瘘(intestinal1fistula)是指肠与其它器官，l或肠与腹腔、i腹壁外有不正常的通道。肠瘘有外瘘和内瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为外瘘，l如小肠瘘、i结肠瘘；与其它空腔脏器相通，l肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，l如胆囊十二指肠瘘、i胃结肠瘘、i肠膀胱瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同的空腔脏器而异。肠外瘘主要是手术后并发症，l也可继发于创伤、i炎症、i感染等。

病理生理11肠外瘘发生后机体可出现一系列病理生理改变，l主要有：i①大量肠液丢失于体外，l引起脱水，l电解质和酸碱平衡紊乱，l严重时可导致周围循环和肾功能衰竭；②小肠每天的分泌物中含有70g蛋白质或12g氮，l正常情况下以氨基酸的形式重被吸收。肠外瘘时蛋白质大量丢失且不能经胃肠道补充营养，l加之病人因感染而处于高分解代谢状态，l故可迅速出现营养不良，l若无适当的营养治疗，l最终可出现恶病质；③含有消化酶的肠液外溢，l引起瘘周围皮肤和组织的腐蚀糜烂，l继发感染和出血，l并可引起腹腔内感染。

临床表现11腹壁有一个或多个瘘口，l有肠液、i胆汁、i气体或食物排出，l是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，l先有腹痛、i腹胀及体温升高，l继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，l脓肿向切口或引流口穿破，l创口内即可见脓液、i消化液和气体流出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，l于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠粘膜，l即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，l但有大量肠内容物流出，l称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，l再加上感染的存在，l可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。

肠外瘘发生后，l由于大量消化液的丢失，l病人可出现明显的水、i电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，l分解代谢加强，l可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，l由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，l病人体重可明显下降、i皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。

在肠外瘘发展期，l可出现肠袢间脓肿、i膈下脓肿或瘘口周围脓肿，l由于这些感染常较隐蔽，l且其发热、i白细胞计数增加、i腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，l因此，l很难在早期作出诊断及有效的引流。严重者可表现为脓毒血症，l若病情得不到控制，l就可导致多器官功能障碍或多器官功能衰竭。

诊断11发现创面(如感染的切口、i引流管孔)有肠液、i气体溢出，l有时还可见到肠管或肠粘膜，l肠外瘘的诊断即已明确。为进一步明确诊断，l有时需进行一些特殊的检查，l包括：i①口服美蓝，l仔细观察创口或引流管，l及时记录美蓝的排出时间及排出量，l可初步估计瘘口大小和部位，l此检查适用于肠外瘘形成初期；②瘘管造影，l显示瘘道的结构时拍片，l此检查适用于瘘道已经形成的病例，l有助于明确瘘的部位、i大小，l瘘管的长度、i走行及脓腔范围；③胃肠道钡剂造影，l依不同情况选用全消化道造影、i钡灌肠或同时结合瘘管造影，l以了解全消化道情况，l尤其是瘘远端肠管有无梗阻。

治疗

1.营养支持11全肠外营养(TPN)是治疗肠外瘘的主要措施之一，l其作用有：i①水、i电解质的补充较为方便，l内稳态失衡易于纠正；②营养物质从静脉输入，l消化液分泌减少，l经瘘口丢失的肠液量亦减少，l有利于感染的控制，l促进瘘口自行愈合；③由于营养能从肠外补充，l不必为改善营养而急于手术；④如需手术治疗，l手术也将在病人营养等情况改善后施行，l提高了肠瘘手术的成功率，l降低并发症发生率。肠外营养与肠内营养各有其优缺点和适应证，l可根据不同的病人以及病人不同时期来选择。

2.控制腹腔感染11自20世纪70年代起，l肠外瘘病人的内稳态及营养问题逐步得到解决，l因这两个因素而治疗失败的病人逐步减少，l而感染上升为肠外瘘病人死亡的主要原因。腹腔感染的主要原因是肠液溢漏至腹腔，l在早期未能得到有效的引流，l以致有些病人肠外瘘本身直接造成的机体损害并不严重，l而因腹腔感染导致的病理生理改变却十分显著。因此，l控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施。当发现有肠外瘘时，l简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效引流，l必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流。及时去除外溢的肠液，l可以减轻对瘘和周围组织的腐蚀，l使炎症消退，l促进瘘口自愈。双套管负压引流能防止组织堵塞引流管孔道，l但由于肠外瘘病人的腹腔引流液中含有多量纤维素和组织碎屑，l故仍可堵塞管腔，l致过早丧失引流作用。在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液，l可较长期有效地保持引流作用。

3.手术治疗11肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、i引流、i肠造口等辅助性手术，l可按需要随时施行。但为消除肠瘘而施行的修补、i切除等决定性手术的时机选择，l需取决于腹腔感染的控制与病人营养状况的改善，l一般在瘘发生后3～6个月进行。常用的手术有：i①肠瘘局部肠袢切除吻合术；②肠管部分切除吻合术；③带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；④瘘口部肠外置造口术；⑤肠旷置术。