急性阑尾炎(acute1appendicitis)是外科常见病，l也是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确地描述了本病的病史、i临床表现和病理变化，l首次使用了“阑尾炎”的术语，l并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法。McBurney(1889)开创了本病的早期诊断和早期手术治疗的方法，l并且开创了分离肌的手术切口(即“麦氏切口”)。目前，l由于麻醉、i抗生素的应用及外科技术、i护理等方面的进步，l绝大多数病人能够早期确诊、i早期手术，l收到良好的治疗效果。然而，l临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到困难，l因此对每一个具体的病例都应该认真对待，l不可轻视。
病因
1.阑尾管腔阻塞11是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管壁中的淋巴滤泡明显增生及管腔中的粪石或结石，l是引起阑尾管腔阻塞的两大常见原因，l分别多见于年轻人及成年人。异物、i炎性狭窄、i食物残渣、i蛔虫、i肿瘤等则是较少见的原因。阑尾管腔细长、i开口狭小、i不同程度的卷曲，l都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后，l阑尾仍继续分泌粘液，l腔内压力上升，l血运发生障碍，l使阑尾炎症加剧。
2.细菌入侵11阑尾与结肠相通，l腔内本已有很多微生物，l远端又是盲端，l所以发生梗阻时，l存留在远端死腔内的细菌很容易繁殖，l分泌内毒素和外毒素，l损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡。细菌穿过溃疡进入阑尾肌层，l阑尾壁间质压力升高，l妨碍动脉血流，l造成阑尾缺血，l最终造成梗塞和坏疽。
临床病理分型11根据急性阑尾炎的临床过程和病理改变，l分为四种病理类型。
1.急性单纯性阑尾炎11病变多只局限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀，l浆膜充血并失去正常光泽，l表面有少量纤维素性渗出物。光镜下，l阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，l粘膜表面有小溃疡和出血点。本型属轻型阑尾炎或病变早期，l临床症状和体征较轻。
2.急性化脓性阑尾炎11病变已累及阑尾壁的全层。阑尾明显肿胀，l浆膜高度充血，l表面覆以脓性渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，l形成局限性腹膜炎。光镜下，l阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，l管壁各层有小脓肿形成，l腔内亦有积脓，l亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。常由单纯性阑尾炎发展而来，l临床症状和体征较重。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎11阑尾管壁坏死或部分坏死，l呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，l压力升高，l阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部或近端的对系膜缘侧。如果阑尾穿孔的过程较快，l穿孔的口未被包裹，l阑尾腔内的积脓可自由进入腹腔，l可引起急性弥漫性腹膜炎。本型属重型阑尾炎，l在儿童和老年人多见。
4.阑尾周围脓肿11急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时，l如果过程进展较慢，l穿孔的阑尾将被大网膜和邻近的肠管包裹，l则形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。由于阑尾位置多变，l其脓肿位置可能在盆腔、i肝下或膈下。
急性阑尾炎的转归有以下几种：i①炎症消退，l单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，l易复发；②炎症局限，l化脓、i坏疽或穿孔性阑尾被大网膜和邻近的肠管粘连包裹，l炎症局限，l形成阑尾周围脓肿。经大量抗生素或中药治疗多数可以吸收，l但过程缓慢；③炎症扩散，l阑尾炎症重，l发展快，l未予及时手术切除，l又未能被大网膜包裹局限，l炎症扩散，l可发展为盆腔或髂窝脓肿、i弥漫性腹膜炎、i化脓性门静脉炎、i感染性休克等，l需急诊手术治疗。
临床表现11急性阑尾炎临床表现多种多样，l有时与其它急腹症非常相似，l而有些疾病也酷似阑尾炎。但相比之下，l症状和体征的进展特征是其最主要的特点。
1.症状
(1)转移性右下腹痛：i典型的腹痛发作始于上腹部，l逐渐移向脐部，l最后转移并局限在右下腹。其主要特征如下：i疼痛一旦移至右下腹，l初始腹痛部位(上腹及脐部)的疼痛消失，l也就是说腹痛不是扩散而是转移，l因此称为“转移性右下腹痛”。转移性右下腹痛的过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，l快则不能少于约2小时，l慢则可以1天或更长时间，l但如果数分钟腹痛便转移，l阑尾炎的可能性不大。腹痛转移，l以转移到右下腹最为常见。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点；也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性，l病初可能很轻微，l容易被病人所忽视。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，l如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，l腹痛可暂时减轻，l但出现腹膜炎后，l腹痛又会持续加剧。
因阑尾的位置变异较大可以不在右下腹，l所以并不是痛最后都要转移到右下腹。如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，l盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，l肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，l极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。
(2)胃肠道症状：i发病早期可能有厌食，l也可为首发症状。恶心、i呕吐也可发生，l但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次，l不会频繁出现。有的病例可能发生腹泻。盆位阑尾炎，l炎症刺激直肠和膀胱，l可引起排便、i里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，l表现为腹胀、i排气排便减少。
(3)全身症状：i早期乏力。炎症重时出现中毒症状，l心率增快，l体温升高可达38℃左右。阑尾穿孔时体温更高，l达39℃或40℃。但体温升高不会发生于腹痛之前。如发生门静脉炎时可出现寒战、i高热和轻度黄疸。
2.体征
(1)右下腹固定性压痛：i是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。压痛部位取决于阑尾尖端的位置，l因而变化较多，l常见的压痛部位有麦氏点、iLanz点(左右髂前上棘连线的右、i中1/3交点上)，l或Morris点(右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点)(图48-3)。但对某一个病人来说，l压痛点始终固定在一个位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，l右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度取决于病变的程度，l也受病人的腹壁厚度、i阑尾位置的深浅、i对疼痛耐受能力的影响，l所以不一定与病变完全成正比。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，l阑尾坏疽穿孔时，l压痛的程度加重，l范围随之扩大甚至波及全腹。但此时仍以阑尾所在位置压痛最明显。用叩诊检查疼痛点，l更为准确。
图48-311阑尾炎压痛点
(2)腹膜刺激征象：i有反跳痛(Blumberg1sign)、i腹肌紧张、i肠鸣音减弱或消失等，l是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。一般而言，l腹膜刺激征的程度、i范围与阑尾炎症程度相平行。急性阑尾炎早期或轻型者可无腹膜刺激征；局限于右下腹的腹膜刺激征提示阑尾炎症加重，l出现化脓、i坏疽或穿孔等病理改变；腹膜刺激征范围扩大，l说明局部腹腔内有较多渗出或阑尾穿孔已导致弥漫性腹膜炎。但是，l在小儿、i老人、i孕妇、i肥胖、i虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，l腹膜刺激征象可不明显。
(3)右下腹肿块：i如查体发现右下腹饱满，l可触及一压痛性肿块，l固定、i边界不清，l应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
(4)可作为辅助诊断的其它体征：i①结肠充气试验(Rovsing1sign)：i病人取仰卧位，l用右手压迫其左下腹，l再用左手挤压近侧结肠，l结肠内气体可传至盲肠和阑尾，l引起右下腹疼痛者为阳性；②腰大肌试验(Psoas1sign)：i病人左侧卧位，l使右大腿后伸，l引起右下腹疼痛者为阳性，l说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变；③闭孔内肌试验(Obturator1sign)：i病人仰卧位，l使右髋和右大腿各屈曲90°，l然后被动向内旋转，l引起右下腹疼痛者为阳性，l提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎。
(5)直肠指检：i炎症阑尾所在的方向压痛，l常在直肠的右前方。当阑尾穿孔时，l直肠前壁广泛压痛。当形成阑尾周围脓肿时，l可触及痛性肿块。
辅助检查
1.实验室检查11血常规化验大多数病人白细胞计数可升高到(10～20)×109/L甚至以上，l中性粒细胞比例常超过80％～90％，l可发生核左移。也有部分病人白细胞无明显升高，l多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现，l如尿中出现少量红细胞，l说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。血清淀粉酶及脂肪酶测定以除外胰腺炎；β-HCG测定以除外异位妊娠所致的腹痛。
2.影像学检查11①站立位腹部平片可见盲肠及回肠末端扩张、i积气或液气平，l右侧腰大肌影模糊，l有时也可以看到腹腔游离气体出现，l但量一般不会很多，l偶可见钙化的粪石和异物影，l可帮助诊断。②诊断特别困难时可作CT检查，l可以发现阑尾增粗及其周围的脂肪垂肿胀，l见于90％左右的急性阑尾炎病人。B超有时也可以发现肿大的阑尾或脓肿，l但可靠性低于CT。随着腔镜技术的成熟与普及，l临床上应用腹腔镜(laparoscopy)或后穹隆镜(culdoscopy)检查诊断急性阑尾炎者在逐渐增多，l确诊后可同时作阑尾切除术。
诊断11主要依靠病史、i临床症状、i体征和实验室检查。转移性右下腹痛对诊断急性阑尾炎的价值很大。虽然阴性病史不能除外阑尾炎，l但阳性时诊断基本可成立。通过严谨的收集与分析临床资料，l符合急性阑尾炎转移性右下腹痛的全部特征，l加上固定性压痛，l和体温、i白细胞计数升高的感染表现，l临床诊断可以成立。如果还有局部的腹肌紧张，l诊断依据则更为充分。发病早期，l临床表现不明显，l阑尾区的压痛是诊断的关键。腹痛直接从右下腹开始的，l诊断较难，l其它的辅助检查可能有帮助。
诊断时还应根据以上情况对阑尾炎的严重程度作出判断。
鉴别诊断11急性阑尾炎应与下列疾病鉴别诊断：i
1.胃十二指肠溃疡穿孔11穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，l与急性阑尾炎的转移性右下腹痛很相似。病人有既往消化性溃疡病史及近期溃疡病加重的表现，l查体时除右下腹压痛外，l上腹仍有疼痛和压痛，l腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。站立位腹部平片膈下有游离气体，l可帮助鉴别诊断。
2.妇产科疾病11在育龄妇女中，l特别要注意与妇产科疾病进行鉴别。宫外孕的腹痛从下腹开始，l常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，l有停经史；体检时有宫颈举痛、i附件肿块，l阴道后穹隆穿刺有血性液体等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，l但病情较轻。卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，l常有脓性白带和盆腔的双侧对称性压痛，l经阴道后穹隆穿刺可获脓液，l涂片检查可见G－双球菌，l盆腔B超可帮助鉴别诊断。
3.右侧输尿管结石11腹痛多在右下腹，l但多呈绞痛，l并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石阴影。B超检查可见肾盂积水、i输尿管扩张和结石影。
4.急性肠系膜淋巴结炎11儿童急性阑尾炎常须与之鉴别。病儿多有上呼吸道感染史，l腹部压痛部位偏内侧，l且不太固定，l可随体位变更。
5.其它11右侧肺炎、i胸膜炎时可刺激第10、i11和12肋间神经，l出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎时，l恶心、i呕吐和腹泻等消化道症状较重。急性胆囊炎易与高位阑尾炎相混淆，l但有明显绞痛、i高热，l甚至出现黄疸。此外，l回盲部肿瘤、i结核和慢性炎性肠病、i梅克尔(Meckel)憩室炎、i肠伤寒穿孔等，l亦须进行临床鉴别。
上述疾病有其各自的特点，l应仔细分析，l予以鉴别。如病人有持续右下腹痛，l不能用其它疾病解释时，l应考虑急性阑尾炎诊断。
治疗11原则上急性阑尾炎一经确诊，l应尽早手术切除阑尾。因早期手术既安全、i简单，l又可减少近期或远期并发症的发生。如发展到阑尾化脓坏疽或穿孔时，l手术操作困难且术后并发症显著增加。即使非手术治疗可使急性炎症消退，l日后约有3/4的病人还会复发。非手术治疗仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，l接受手术治疗的前、i后，l或急性阑尾炎的诊断尚未确定，l以及发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗等。应选用抑制厌氧菌及需氧菌的广谱抗生素，l临床上以头孢类抗生素联合甲硝唑应用最多。
阑尾切除术可通过传统的开腹或腹腔镜完成。二者相比，l尽管腹腔镜治疗病人具有术后切口并发症少、i恢复快、i恢复工作较早、i粘连性肠梗阻的发生率低等优势，l但也存在花费较大、i需特殊设备、i初学者所需手术时间长的弊端，l所以总体临床评价二者没有明显优劣。然而，l对于术前诊断不确定者，l选择腹腔镜更为合适。手术中应尽量吸净或用湿纱布沾净腹腔内的渗出液。一般不宜冲洗，l以防感染扩散，l除非弥漫性腹膜炎或局限性的脓腔。单纯性阑尾炎，l手术切除后一般不放置引流。对于局部有脓腔、i或阑尾残端包埋不满意及处理困难者，l应放置引流。其目的主要不在引流腹膜炎，l而在于如果有肠瘘形成，l肠内容物可从引流管流出。一般在术后1周左右拔除引流管。
阑尾切除术的技术要点(图48-4)
1.麻醉与体位11一般采用硬脊膜外麻醉，l也可采用局部麻醉，l小儿采用全身麻醉。取仰卧位，l可垫高右臀部，l以利术中显露。
2.切口选择11病人麻醉满意后，l再次检查腹部，l定位阑尾，l以帮助确定切口位置。一般宜采用麦氏切口，l即经脐孔到右侧髂前上棘连线的中外1/3交界点上，l做一与此线垂直的切口，l长约5～6cm(线上1/3、i线下2/3)，l(图48-4A)。如诊断不明确或估计手术复杂，l可选用右下腹经腹直肌切口，l利于术中探查。
3.寻找阑尾11如阑尾就在切口下，l很容易找到。否则，l先找到盲肠后，l沿结肠带向盲肠顶端追踪，l即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，l应考虑可能为盲肠后位阑尾，l用手指探查盲肠后方，l或者剪开盲肠外侧腹膜，l将盲肠向内翻即可发现阑尾。
4.处理阑尾系膜11用弯血管钳夹住阑尾尖端的系膜并提起，l使其充分显露。如系膜不肥厚，l可用血管钳贴阑尾根部戳孔，l带线一次集束结扎，l包括其中的阑尾血管，l再剪断系膜；如阑尾系膜肥厚，l应分几束上钳切断结扎或缝扎。阑尾系膜结扎要可靠(图48-4B)。
5.切断及处理阑尾根部11在距盲肠0.5cm处用直血管钳将阑尾的根部轻轻压榨，l用丝线或可吸收线于压榨处将阑尾根部结扎。距阑尾根部1cm左右的盲肠壁上，l用细丝线在浆肌层作一荷包缝合，l暂不打结。再于阑尾结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，l残端用碘酒、i酒精涂擦后塞入荷包口，l收紧荷包缝合线后打结，l将阑尾残端完全包埋。(图48-4C、iD、iE)
6.特殊情况下阑尾切除术：i①阑尾尖端粘连固定，l不能按常规方法切除阑尾，l可先将阑尾于根部结扎切断，l残端处理后再分束切断系膜，l最后切除整个阑尾。此为阑尾逆行切除法；②盲肠水肿，l阑尾残端不宜用荷包埋入缝合时，l宜用8字或U字形缝合，l缝在结肠带上，l将系膜一并结扎在缝线上。
图48-411阑尾切除术
并发症及其处理
1.急性阑尾炎的并发症
(1)腹腔脓肿：i是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见。也可在腹腔其它部位形成脓肿，l常见部位有盆腔、i膈下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、i压痛性肿块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓、i冲洗或置管引流，l必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，l切开引流时应十分小心，l防止副损伤，l尤其注意避免肠管损伤。阑尾周围脓肿切开引流后，l如阑尾根部及盲肠充血、i水肿不甚明显，l可继续切除阑尾，l似乎同样安全且能明显缩短病程。但如果脓肿巨大且进一步分离会发生危险时，l仍以单纯引流最为恰当。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，l可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高，l因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，l比急诊手术效果好。
(2)内、i外瘘形成：i阑尾周围脓肿如未及时引流，l少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，l亦可向膀胱、i阴道或腹壁穿破，l形成各种内瘘或外瘘，l此时脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影可协助了解瘘管走行，l有助于选择相应的治疗方法。
(3)门静脉炎(pylephlebitis)：i少见。急性阑尾炎时，l阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，l导致门静脉炎症。临床表现为寒颤、i高热、i轻度黄疸、i肝肿大、i剑突下压痛等。如病情加重会导致全身性感染，l治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗除应用大剂量抗生素外，l应及时手术处理阑尾及其它感染灶。
2.阑尾切除术的并发症
(1)出血：i阑尾系膜的结扎线松脱，l引起系膜血管出血。常在手术后发现，l表现为腹痛、i腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，l应注意阑尾系膜结扎要确切，l系膜肥厚者应分束结扎，l结扎线距系膜断缘要有一定距离(＞1cm)，l系膜结扎线及时剪除，l不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血，l应立即输血补液，l紧急再次手术止血。
(2)切口感染：i是最常见的术后并发症。多发生于化脓性、i坏疽性阑尾炎及合并穿孔者。表现为术后3天左右切口胀痛或跳痛，l体温升高，l局部红肿、i压痛明显，l甚至出现波动等。近年来，l由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，l此并发症已较前减少。术中加强切口保护、i切口冲洗、i彻底止血和消灭死腔等措施可预防切口感染。处理原则：i可先行试穿抽出脓液，l或于波动处拆除缝线，l排出脓液，l敞开引流；如位置深在，l不能只满足于皮下引流；引流的同时，l还应剪除伤口内的丝线头等异物和定期换药。
(3)粘连性肠梗阻：i是阑尾切除术后较常见的远期并发症。多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者，l与局部炎症重、i手术损伤、i术后卧床等多种原因有关。早期手术，l术后左侧卧位，l早期离床活动可适当预防此并发症。一般表现为不全性肠梗阻，l经积极抗感染治疗及全身支持疗法，l梗阻多可缓解。如不缓解，l发展为完全性肠梗阻时，l需手术治疗。
(4)阑尾残端炎：i阑尾残端保留过长(超过1cm)时，l术后可发生残端炎症，l表现与阑尾炎相同症状。应行X线钡剂灌肠检查以明确诊断。也偶见于前次术中未能切除病变阑尾，l而将其遗留，l术后炎症复发。症状较重时应再次手术切除过长的阑尾残端。
(5)粪瘘：i很少见。多发生于坏疽性阑尾炎、i阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。产生术后粪瘘的原因有多种，l阑尾残端单纯结扎，l其结扎线脱落；盲肠组织水肿脆弱，l术中缝合时裂伤；盲肠原有结核、i癌症等。常于术后数日内由切口排出粪臭分泌物，l其余与阑尾周围脓肿临床表现类似。粪瘘发生时多已局限化，l很少发生弥漫性腹膜炎。如远端肠道无梗阻，l经换药等非手术治疗多可自行闭合。如经过2～3个月仍不闭合，l则需手术治疗。