结肠、i直肠和肛管解剖

1.结肠1111结肠包括盲肠、i升结肠、i横结肠、i降结肠和乙状结肠，l下接直肠。成人结肠全长平均约150cm(120～200cm)。结肠各部的直径不一，l自盲肠端的7.5cm依次递减为乙状结肠末端的2.5cm。结肠有三个解剖标志，l即结肠袋、i肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。回盲瓣具有括约功能，l可防止结肠的内容物逆流入回肠，l也可阻止回肠内容物过快进入结肠。由于回盲瓣的存在，l结肠梗阻易发展为闭襻性肠梗阻；另一方面，l在短肠综合征中，l保留回盲瓣可使短肠具有较好的代偿能力，l残留回盲瓣的短肠综合征较无回盲瓣者预后要好。盲肠为腹膜内位器官，l故有一定的活动度，l其长度在成人约为6cm，l盲肠过长时，l易发生扭转。升结肠与横结肠交界段称为结肠肝曲，l横结肠与降结肠交界段称为结肠脾曲，l肝曲与脾曲是结肠相对固定的部位。升结肠和降结肠为腹膜间位器官，l前面及两侧有腹膜覆盖，l后面以疏松结缔组织与腹腔后壁相贴，l故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染。横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，l完全为腹膜包裹，l是结肠中活动度较大的部分，l乙状结肠若系膜过长时易发生扭转。结肠的肠壁由外到内分为浆膜层、i肌层、i粘膜下层和粘膜层。

2.直肠1111直肠位于盆腔的后部，l平第3骶椎处上接乙状结肠，l借直肠骶骨筋膜与骶尾骨相贴并沿其前面下行，l穿过盆膈转向后下，l至尾骨平面与肛管相连，l形成约90°的弯曲。结直肠镜检时应注意此弯曲，l以免损伤肠壁。直肠无明显系膜，l习惯上把直肠后的血管脂肪淋巴组织称为直肠系膜(Mesorectum)。上部直肠与结肠粗细相同，l下部扩大成直肠壶腹，l是暂存粪便的部位。直肠长度约12～15cm，l以腹膜返折为界，l将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，l前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹(Douglas窝)，l半坐位时为腹膜腔最低位。如该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤种植时，l直肠指诊可以帮助诊断；如有盆腔脓肿可经直肠穿刺或切开直肠前壁进行引流。下段直肠全部位于腹膜外，l直肠前外侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻；下段直肠的前方借直肠膀胱隔(Denonvilliers筋膜)与膀胱底、i前列腺、i精囊腺、i输精管壶腹及输尿管盆段相邻。女性直肠前方上部隔以直肠子宫陷凹与子宫颈、i阴道后穹相邻，l下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是骶、i尾骨和梨状肌。直肠的肌层与结肠相同，l有外层纵肌与内层环肌，l直肠环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，l直肠纵肌下端与肛提肌和内、i外括约肌相连。

直肠粘膜紧贴肠壁，l内镜下与结肠粘膜易于区别，l看不到结肠粘膜所形成的螺旋形皱襞。在直肠壶腹部有上、i中、i下三条半月形的直肠横襞，l内含环肌纤维，l成为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，l直肠粘膜呈现8～10个隆起的纵形皱襞，l称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，l称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，l称肛窦。窦口向上，l肛门腺开口于此，l窦内容易积存粪屑，l易于继发感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，l有三角形的乳头状隆起，l称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环行线，l称齿状线(图49-1)。

图49-111直肠肛管纵剖面图

肛垫位于直肠、i肛管结合处，l亦称直肠肛管移行区(痔区)。该区为一环状、i纵长约1.5cm的海绵状组织带，l富含血管、i结缔组织、i弹性纤维及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织——Treitz肌。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，l构成一个支持性框架，l将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。

3.肛管1111肛管是消化道的末端，l上自齿状线，l下至肛门缘。解剖学家认为肛门缘位于齿状线下1.2～1.5cm，l所以认为肛管长约1.2～1.5cm；临床外科医生则认为肛管上自肛管直肠环，l下至肛门缘，l因而肛管长约3～3.5cm。由于齿状线作为分界线肉眼易识别，l描述清楚，l在直肠癌外科有重要临床意义，l故以解剖学肛管概念常用。肛管为肛管内、i外括约肌所环绕，l平时呈环状收缩封闭肛门。

齿状线是直肠和肛管的交界线，l是重要的解剖标志，l约85％的肛门直肠疾病发生在此附近。齿状线是胚胎期内、i外胚层的交界处，l故其上、i下的血管、i神经及淋巴来源都不同，l其区别在于：i①齿状线以上被覆粘膜，l受自主神经支配，l无疼痛感；齿状线以下被覆皮肤，l受阴部内神经支配，l痛感敏锐，l故内痔的注射与手术治疗均需在齿状线以上进行；②齿状线以上由直肠上、i下动脉供应；齿状线以下属肛管动脉供应；③齿状线以上的静脉回流经直肠上静脉丛入门静脉；齿状线以下则经直肠下静脉丛通过肛管静脉回流到腔静脉；④齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉周围淋巴结或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。淋巴引流对齿状线上、i下不同部位恶性肿瘤淋巴转移有重要的参考意义。

4.直肠肛管肌及其周围间隙

(1)直肠肛管肌：i直肠的肌层结构与结肠相同，l有外层纵肌与内层环肌，l但较结肠肌发达，l下段直肠内层环肌增厚而形成肛管内括约肌，l属不随意肌，l环绕肛管上2/3，l受自主神经支配，l无括约肛门的功能，l切断后不会引起排便失禁。

围绕肛管下部1/3的为肛管外括约肌，l属随意肌，l受肛神经及会阴神经支配，l分为皮下部、i浅部和深部。肛管外括约肌三部分在肛管外组成三个肌环，l三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，l加强肛管括约的功能，l使肛管紧闭(图49-2)。

图49-211肛管括约肌环

肛提肌是直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽而薄的肌，l左右各一，l属随意肌。根据起止及纤维的排布不同分为三部：i耻骨直肠肌、i耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。肛提肌起自骨盆两侧壁，l斜行向下止于直肠壁下部两侧，l左右连合呈向下的漏斗状，l有承托盆腔内脏、i协助排便、i括约肛管等功能(图49-3)。

图49-311盆膈（上面观）

肛管直肠环是由肛管内括约肌、i直肠壁纵肌的下部、i肛管外括约肌的浅部、i深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共同组成的肌环，l包绕肛管和直肠分界处。此环是括约肛管的重要结构，l手术中不慎完全切断此环将引起肛门失禁。

(2)直肠肛管周围间隙：i直肠、i肛管周围存在着一些由脂肪结缔组织填充的组织间隙，l即外科解剖间隙，l易感染形成脓肿。由于解剖位置与结构上的关系，l肛周脓肿容易引起肛瘘，l故有重要的临床意义。以肛提肌为界，l在肛提肌以上的间隙有：i①骨盆直肠间隙，l在盆腔腹膜之下，l直肠左右两侧各一；②直肠后间隙，l又称骶前间隙，l位于直肠与骶骨前筋膜之间，l与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：i①坐骨肛管间隙(亦称坐骨直肠间隙)，l位于肛提肌以下，l坐骨肛管横隔以上，l相互经肛管后相通(亦称深部肛管后间隙)；②肛管周围间隙，l位于坐骨肛管横隔壁以下至皮肤之间，l左右两侧也于肛管后相通(亦称浅部肛管后间隙)(图49-4)

图49-411直肠肛管周围间隙

5.结肠、i直肠和肛管的血管、i淋巴和神经

(1)血管：i结肠的供应动脉以脾曲为界，l肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、i右结肠动脉、i中结肠动脉供应右半结肠；肠系膜下动脉发出的左结肠动脉与乙状结肠动脉供应左半结肠。静脉与动脉相似，l分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉(图49-5)。

图49-511结肠的血液供应

直肠、i肛管的供应动脉以齿状线为界，l其上主要是肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉，l其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。约22％人体存在直肠中动脉，l其源于髂内动脉，l经侧韧带供应直肠下部。齿状线以下的血液供应来自两侧阴部内动脉的分支——肛管动脉。齿状线上、i下的动脉之间有丰富的吻合（图49-6）

图49-611直肠肛管动脉供应

直肠、i肛管静脉的分布与动脉相似，l以齿状线为界分为两个静脉丛：i直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。

(2)淋巴：i结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、i结肠旁淋巴结、i中间淋巴结和中央淋巴结四组。结肠上淋巴结位于肠壁，l常沿肠脂垂分布；结肠旁淋巴结沿边缘血管弓和从弓上发出的短直终末血管排列；中间淋巴结分布于边缘血管弓和结肠血管根部之间；中央淋巴结位于肠系膜上、i下动脉根部的周围，l前者汇合升、i横结肠的淋巴引流，l后者汇合降、i乙状结肠的淋巴引流，l再引至腹主动脉周围的腹腔淋巴结(图49-7)。

直肠肛管的淋巴引流以齿状线为界，l分为上、i下两组。上组在齿状线以上，l有三个引流方向。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，l这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧的淋巴在直肠侧韧带内与直肠中动脉并行，l入髂内淋巴结；向下的淋巴在坐骨直肠间隙内与肛管动脉、i阴部内动脉并行，l入髂内淋巴结。下组在齿状线以下，l有两个引流方向。向下外经会阴及大腿内侧皮下到达腹股沟淋巴结，l然后经髂外淋巴入髂总淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上、i下两组淋巴之间均有交通，l因此，l直肠癌尤其是下段直肠及肛管癌有时可转移到腹股沟淋巴结(图49-8)。

图49-711结肠淋巴结的分布

图49-811直肠肛管淋巴引流

(3)神经：i支配结肠的副交感神经来源不同，l迷走神经支配右半结肠，l盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。

直肠交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛，l该丛在腹主动脉分叉下方分左右两支，l称为腹下神经(射精神经)，l分别向下在直肠侧韧带两旁与来自骶交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感神经形成盆(下腹下)神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。直肠壁内的便意感受器在直肠下段较多，l它通过副交感神经到达盆丛，l直肠手术时应予以注意。此外，l腹下神经支配射精功能，l盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经(勃起神经)，l盆腔手术时，l要注意避免将其损伤。

肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，l主要的分支有肛直肠下神经、i前括约肌神经、i会阴神经和肛尾神经。阴部神经中含有脊神经的分支，l对疼痛等感觉特别敏锐，l故肛周手术如行肛周浸润麻醉时，l应特别注意在肛管两侧及后方要浸润完全。

结肠、i直肠和肛管生理1111结肠有消化、i吸收、i储存、i分泌和排泄功能。结肠不产生消化酶，l但含大量细菌，l其消化作用是通过细菌的发酵来完成。结肠的吸收功能以右半结肠为主，l主要吸收水分、i电解质、i葡萄糖、i尿素和胆汁酸等。结肠粘膜内含杯状细胞，l分泌碱性的粘液，l能保护粘膜，l润滑大便，l以利大便推进。结肠运动将结肠内储存的粪便向远端推进，l结肠运动受多因素调节。

直肠有排便、i吸收和分泌功能。可吸收少量的水、i盐、i葡萄糖和一部分药物，l也能分泌粘液以利排便。平时直肠内基本无粪便，l肛管呈关闭状态。排便时，l结肠蠕动，l储存于乙状结肠内的粪便下行进入直肠，l使直肠壶腹膨胀，l引起便意和肛管内括约肌反射性松弛，l大脑指令松弛肛管外括约肌，l同时屏气增加腹压，l粪便排出体外。肛管功能仅是排泄粪便。排便是一种非常复杂而协调的生理反射过程，l盲肠下段是排便反射的始发部位，l故在直肠保肛手术时应予重视。