直肠肛管周围脓肿(anorectal1abscess)是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，l并形成脓肿。男性多见，l多数为20～40岁的青壮年。其特点是起病急、i疼痛剧烈，l脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，l而肛瘘则为其慢性期表现。常见的致病菌有大肠杆菌、i金黄色葡萄球菌、i链球菌和绿脓杆菌，l偶有厌氧性细菌和结核杆菌，l常是多种病原菌混合感染。值得注意的是若脓液培养为大肠杆菌或厌氧性细菌，l说明感染来自直肠，l术后多有肛瘘形成，l常需再次于术；若培养为金黄色葡萄球菌，l说明感染多来自皮肤，l术后发生肛瘘的机会少。因此术中未找到感染内口时，l细菌培养可作为治疗中的参考。

病因和病理1111绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，l位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，l腹泻、i便秘时易引发肛窦炎，l感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染(图49-22)。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，l感染极易蔓延、i扩散。感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿；向下达肛周皮下，l形成肛门周围脓肿；向外穿过外括约肌，l形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：i前者包括肛门周围脓肿、i坐骨肛管间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、i直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿(图49-23)。

图49-2211直肠肛管旁间隙的感染途径

图49-2311直肠肛管周围脓肿的位置

直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、i损伤、i肛裂、i内痔药物注射、i骶尾骨骨髓炎等。Crohn、i溃疡性结肠炎及血液病(如白血病、i淋巴瘤等)、i艾滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿。

临床表现

1.肛门周围脓肿111肛门周围皮下脓肿最常见，l约占40％～48％。多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，l一般不大。疼痛、i肿胀和局部压痛为主要表现。疼痛为跳动性，l坐下、i咳嗽或排便时加重。病变处明显红肿，l有硬结和压痛，l脓肿形成时可有波动感，l穿刺时抽出脓液。全身感染性症状不明显。

2.坐骨肛管间隙脓肿1111又称坐骨直肠窝脓肿，l也比较常见，l约占20％～25％。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成；也可由直肠肛管周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大，l形成的脓肿亦较大而深，l容量约为60～90ml。发病时患侧出现持续性胀痛，l逐渐加重，l继而为持续性跳痛，l坐立不安，l排便或行走时疼痛加剧，l可有排尿困难和里急后重。全身感染症状明显，l发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显，l以后出现肛门患侧红肿，l双臀不对称；局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛，l甚至波动感。如不及时切开，l脓肿多向下穿入肛管周围间隙，l再由皮肤穿出，l形成肛瘘。感染可以从一侧环形向括约肌间隙、i肛提肌上间隙或坐骨直肠间隙的对侧发展，l形成复杂的马蹄形脓肿。

3.骨盆直肠间隙脓肿1111又称骨盆直肠窝脓肿，l较为少见，l但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起，l也可由直肠炎、i直肠溃疡、i直肠外伤引起。由于此间隙位置较深，l空间较大，l引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，l如发热、i寒颤、i全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，l便意不尽，l排便时尤感不适，l常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，l直肠指诊可在盲肠壁上触及肿块隆起，l有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，l经直肠以手指定位，l从肛门周围皮肤进针。必要时作直肠超声检查或CT检查予以证实。

4.其它1111有肛管括约肌间隙脓肿、i直肠后间隙脓肿、i高位肌间脓肿、i直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)。由于位置较深，l局部症状大多不明显，l主要表现为会阴、i直肠坠胀感，l排便时疼痛加重，l病人同时有不同程度的全身感染症状。直肠指诊可触及疼痛性肿块。

诊断1111根据肛周表现或全身感染症状结合直肠指诊，l一般诊断不难。肛周皮肤进针穿刺抽出脓液可以确诊。必要时可作直肠超声检查协助诊断。直肠肛管周围脓肿在诊断上应明确两点：i①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道。

治疗

1.非手术治疗11①抗生素治疗：i可联合选用2～3种对G^－杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2.手术治疗1111脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，l一旦诊断明确，l即应早期切开引流，l而不应拘于有无波动感。手术方式因脓肿的部位不同而异。肛门周围脓肿在局麻下就可进行，l取折刀位或侧卧位，l在波动最明显的部位作放射状切口，l剪去周围皮肤使切口呈椭圆形，l无须填塞以保证引流通畅。坐骨肛管间隙脓肿，l要在腰麻或骶麻下进行，l在压痛明显处用粗针头先作穿刺，l抽出脓液后，l在该处作平行于肛缘的弧形切口，l切口要够长，l切口应距离肛缘3～5cm，l以免损伤括约肌。可用手指探查脓腔，l分开脓腔内纤维隔。留置胶管或油纱条引流，l敷料包扎不宜太紧。骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行，l切开部位因感染来源不同而不同(图49-24)：i①源于括约肌间的感染，l应在肛门镜下行相应部位直肠壁切开引流，l若经坐骨直肠(肛管)间隙引流，l日后易出现肛管括约肌外瘘；②源于经括约肌肛瘘的感染，l应经会阴引流，l若经直肠壁切开引流，l易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘；③其它部位的脓肿，l若位置较低，l在肛周皮肤上直接切开引流；若位置较高，l则应在肛门镜下切开直肠壁或经阴道后穹窿切开引流。

图49-2411骨盆直肠间隙脓肿引流途径

3.术后用1：i5000高锰酸钾溶液坐浴每日1～2次。术后5～7日渐撤引流纱条或胶管，l直至痊愈。