肛瘘(anal1fistula)是肛管或盲肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，l由内口、i瘘管、i外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，l多为一个；外门在肛周皮肤上，l可为一个或多个。经久不愈或间歇性反复发作为其特点，l是常见的直肠肛管疾病之一，l任何年龄都可发病，l多见于青壮年男性。

病因和病理1111大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，l因此内口多在齿状线上肛窦处，l脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，l位于肛周皮肤上。由于外口生长较快，l脓肿常假性愈合，l导致脓肿反复发作破溃或切开，l形成多个瘘管和外口，l使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，l近管腔处为炎性肉芽组织，l后期腔内可上皮化。

结核、i溃疡性结肠炎、iCrohn病等特异性炎症、i恶性肿瘤、i肛管外伤感染也可引起肛瘘，l但较为少见。

分类1111肛瘘的分类方法很多，l简单介绍下面两种。

1.按瘘管位置高低分类1111①低位肛瘘：i瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。②高位肛瘘：i瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。此种分类方法，l临床较为常用。

2.按瘘管与括约肌的关系分类1111①肛管括约肌间型：i约占肛瘘的70％，l多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，l内口在齿状线附近，l外口大多在肛缘附近，l为低位肛瘘。②经肛管括约肌型：i约占25％，l多因坐骨肛管间隙脓肿引起，l可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、i坐骨直肠间隙，l开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型：i为高位肛瘘，l较为少见，l约占4％，l瘘管在括约肌间向上延伸，l越过耻骨直肠肌，l向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型：i最少见，l仅占1％。这类肛瘘常因外伤、i肠道恶性肿瘤、iCrohn病引起，l治疗较为困难(图49-25)。

图49-2511肛痿的四种解剖类型

临床表现1111瘘外口流出少量脓性、i血性、i粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，l因瘘管位于括约肌外，l不受括约肌控制，l常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，l使肛门部潮湿、i瘙痒，l有时形成湿疹。当外口愈合，l瘘管中有脓肿形成时，l可感到明显疼痛，l同时可伴有发热、i寒颤、i乏力等全身感染症状，l脓肿穿破或切开引流后，l症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，l呈红色乳头状隆起，l挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：i外口数目越多，l距离肛缘越远，l肛瘘越复杂。根据Goodsall规律(图49-26)，l在肛门中间划一横线，l若外口在线后方，l瘘管常是弯型，l且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，l瘘管常是直型，l内口常在附近的肛窦上。若瘘管位置较低，l自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。

确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。直肠指诊时在内口处有轻度压痛，l有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。肛门镜下有时可发现内口，l自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，l宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，l还可自外口注入美蓝溶液1～2ml，l观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，l以判断内口位置；碘油瘘管造影是临床常规检查方法；经直肠腔内超声可以区分肛瘘与周围组织的关系，l可分辨多数瘘管内外口所处位置，l瘘管可表现为低回声与混合回声区，l炎性增生区可见彩色血流信号，l内口表现为粘膜连续性中断或局限性膨隆改变。

图49-2611Goodsall规律

对于复杂、i多次手术的、i病因不明的肛瘘病人，l应作钡灌肠或结肠镜检查，l以排除Crohn病、i溃疡性结肠炎等疾病的存在。

治疗11肛瘘难以自愈，l不治疗会反复发作并形成直肠肛管周围脓肿，l因此绝大多数需手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，l形成敞开的创面，l促使愈合。手术方式很多，l手术应根据内口位置高低、i瘘管与肛管括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，l防止肛门失禁，l同时避免瘘的复发。

1.瘘管切开术(fistulotomy)11是将瘘管全部切开开放，l靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，l因瘘管在外括约肌深部以下，l切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，l不会出现术后肛门失禁。

2.挂线疗法(use1of1setons)11是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，l缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛缘3～5cm内，l有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，l或作为复杂性肛瘘切开、i切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍，l逐渐坏死、i断开，l但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连，l肌不会收缩过多且逐渐愈合，l从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管，l排除瘘道内的渗液，l防止急性感染的发生。此法还具有操作简单、i出血少、i换药方便，l在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口粘合等优点。

手术在骶管麻醉或局麻下进行，l将探针自外口插入后，l循瘘管走向由内口穿出，l在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，l引导穿过整个瘘管(图49-27)，l将内外几之间的皮肤切开后扎紧挂线。术后需每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多，l在3～5天后再次扎紧挂线。一般术后10～14天被扎组织自行车断裂。

图49-2711肛痿挂线疗法

3.肛瘘切除术（fistulectomy）11切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，l创面不予缝合；若创面较大，l可部分缝合，l部分敞开，l填入油纱布，l使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。