肛裂(anal1fissure)是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。方向与肛管纵轴平行，l长约0.5～1.0cm，l呈梭形或椭圆形，l常引起肛周剧痛。多见于青中年人，l绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，l也可在前正中线上，l侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病(如结核、i溃疡性结肠炎及Crohn病等)或肿瘤的可能。

病因及病理1111肛裂的病因尚不清楚，l可能与多种因素有关。长期便秘、i粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、i坚硬，l此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，l排便时，l肛管后壁承受压力最大，l故后正中线处易受损伤。肛管内原有病变，l如肛窦炎、i肛乳头炎、i直肠炎、i结核等均可引发肛管溃疡，l形成肛裂。近来研究认为肛管内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生关系密切。

急性肛裂可见裂口边缘整齐，l底浅，l呈红色并有弹性，l无瘢痕形成。慢性肛裂因反复发作，l边缘变硬，l底深不整齐，l常可见到肛管内括约肌；边缘增厚纤维化、i肉芽灰白。肛裂裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，l形成肥大乳头；皮肤因炎症、i水肿及静脉、i淋巴回流受阻，l形成袋状皮垂向下突出于肛门外，l称“前哨痔”(图49-28)。肛裂、i“前哨痔”、i乳头肥大常同时存在，l称为肛裂“三联征”。

图49-2811肛裂

临床表现1111肛裂病人有典型的临床表现，l即疼痛、i便秘和出血。疼痛一般较剧烈，l有典型的周期性。排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，l立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，l便后数分钟可缓解，l随后因肛管括约肌收缩痉挛，l再次出现疼痛，l此期可持续半到数小时，l以上称为肛裂疼痛周期。因害怕疼痛不愿排便，l久而久之引起便秘，l粪便更为干硬，l便秘又加重肛裂，l形成恶性循环。排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，l或滴鲜血，l大量出血少见。

此外可出现肛门分泌物、i肛门瘙痒。

诊断与鉴别诊断11依据典型的临床病史、i肛门检查时发现的肛裂“三联征”，l不难作出诊断。应注意与其它疾病引起的肛管溃疡相鉴别，l如Crohn病、i溃疡性结肠炎、i结核、i肛周肿瘤、iAIDS、i梅毒、i软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，l可以取活组织作病理检查以明确诊断。

治疗111急性肛裂多可自愈，l急性或初发的肛裂可采用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、i润便加以扩肛的方法；经久不愈、i保守治疗无效、i且症状较重者可采用手术治疗。

1.非手术治疗1111原则是解除括约肌痉挛，l止痛，l帮助排便，l中断恶性循环，l促使局部愈合。具体措施如下：i①排便后用1：i5000高锰酸钾温水坐浴，l保持局部清洁；②口服缓泻剂或石蜡油，l使大便松软、i润滑；增加多纤维食物，l以纠正便秘，l保持大便通畅；③扩肛：i局部麻醉后，l病人侧卧位，l先用示指扩肛后，l逐渐伸入两中指，l维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，l扩大创面，l促进裂口愈合。但此法复发率高，l可并发出血、i肛周脓肿、i大便失禁等。

2.手术疗法

(1)肛裂切除术：i即切除全部增殖的裂缘、i“前哨痔”、i肛乳头、i隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，l可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，l创面敞开引流。缺点为愈合较慢，l肛门脓肿、i肛门狭窄和肛门失禁发生率高，l现已较少使用。

(2)肛管内括约肌切断术(internal1anal1sphincterotomy)：i内括约肌切断术可降低平均肛管最大静息压，l但可引起约30％病人肛门失禁。肛管内括约肌为环形的不随意肌，l它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。手术可在局部麻醉、i骶尾麻醉或硬膜外麻醉下进行。手术方法(图49-29)：i①开放式内括约肌切断术：i是在肛管一侧距肛缘1～1.5cm作小切口达内括约肌下缘，l确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，l剪断内括约肌，l然后扩张至4指，l电灼或压迫止血后缝合切口，l可一并切除肥大乳头、i前哨痔，l肛裂在数周后自行愈合。该方法治愈率高、i愈合快，l但手术不当可导致肛门失禁。②皮下内括约肌切断术：i摸到括约肌间沟，l将刀刺入到内、i外括约肌间，l由外向内将内括约肌切断。优点是避免了开放式切口，l但有切断肌不够完全、i术后易出血的缺点。

图49-2911肛裂的手术疗法