痔(haemorrhoids)是最常见的肛门良性疾病。肛垫的支持结构、i静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔(internal1haemorrhoid)；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔(external1haemorrhoid)；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔(mixed1haemorrhoid)。
痔的病理生理11肛垫是直肠下端的唇状肉赘，l为位于齿状线至齿状线上1.5cm左右的环状海绵样组织带，l亦称为直肠海绵体，l属正常解剖结构。由于内括约肌的收缩，l肛垫借Y形沟分割为右前、i右后及左侧三块，l此即所谓的“痔的好发部位”，l起着肛门垫圈的作用，l协助括约肌以完全封闭肛门。
痔与静脉丛的关系：i内痔不是曲张的直肠上静脉终末支，l而是肥大、i移位的肛垫，l这一观点已获认同。肛垫内正常纤维弹力结构的破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，l肛垫出现病理性肥大并向远侧移位后形成痔。
长期饮酒和食入大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎使肛垫肥厚；营养不良可使局部组织萎缩无力。长期的坐立、i便秘、i妊娠、i前列腺肥大等都可诱发痔的发生。
分类和病理1111痔根据其所在部位不同分为三类。
1.内痔1111临床上最为多见，l位于齿状线上方，l表面为直肠粘膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、i右前和右后。根据痔脱出的程度，l将内痔分为四度：iⅠ度，l只在排便时出血，l痔不脱出于肛门外；Ⅱ度，l排便时痔脱出肛门外，l排便后自行还纳；Ⅲ度，l痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳；Ⅳ度，l痔长期在肛门外，l不能还纳或还纳后又立即脱出。
2.外痔1111位于齿状线下方，l表面为肛管皮肤所覆盖。分为结缔组织性外痔(皮赘)、i静脉曲张陛外痔和血栓性外痔。
3.混合痔1111是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，l位于齿状线上下，l表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅱ度以上时多形成混合痔(图49-30)。
图49-30痔的分类
混合痔逐步发展，l周围组织被破坏和发生萎缩，l肥大的肛垫逐渐增大、i下移、i脱出到肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，l称为“环形痔”(annulus1haemorrhoids)(图49-31)。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，l以至发生水肿、i瘀血甚至坏死，l临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。
临床表现
1.便血1111无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状。因粪便擦破痔粘膜，l出现大便时滴血或便纸上带血，l少数呈喷射状出血，l可自行停止。便秘、i饮酒及进食刺激性食物常是出血的诱因。长期出血可导致缺铁性贫血。
2.痔脱出1111Ⅱ、iⅢ、iⅣ度的内痔或混合痔可出现痔脱出。
3.疼痛与不适1111单纯性内痔无疼痛，l可有坠胀感。当合并有血栓形成、i嵌顿、i感染等情况时，l才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1～3天，l病人疼痛剧烈，l坐立不安，l行动不便。
4.瘙痒1111痔脱出时常有粘液分泌物流出，l可刺激肛门周围皮肤，l引起瘙痒。局部卫生情况改善后，l症状减轻或消失。
诊断1111主要靠肛门直肠检查。首先作肛门视诊，l除Ⅰ度内痔外，l其它都可在肛门视诊下见到。血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，l表面皮肤水肿、i质硬、i压痛明显。对有脱出者，l最好在蹲位排便后立即观察，l可清晰见到痔大小、i数目及部位。直肠指诊虽对内痔诊断意义不大，l但可了解直肠内有无其它病变，l如低位直肠癌、i直肠息肉等。肛门镜检查可确诊，l不仅可见到痔的情况，l还可观察到直肠粘膜有无充血、i水肿、i溃疡、i肿块等。
痔的诊断不难，l但应与下列疾病鉴别。
1.直肠癌1111临床上常将直肠癌误诊为痔而延误治疗，l主要原因是往往仅凭大便带血的临床表现或大便化验结果就作出诊断，l未进行直肠指诊和直肠镜检查。部分直肠癌在直肠指诊时可扪到高低不平的硬块。
图49-3111环形痣
2.直肠息肉1111低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、i实质性、i有蒂、i可活动，l多见于儿童。
3.直肠脱垂1111易误诊为环形痔，l但直肠脱垂粘膜呈环形，l表面平滑，l括约肌松弛；环形痔粘膜呈梅花瓣状，l有放射状的纵沟将痔核分隔开，l肛门指诊可发现肛管括约肌不松弛。
治疗1111应遵循以下三个原则：i①无症状的痔无需治疗，l不能“见痔就治”；②有症状的痔无需根治；③以非手术治疗为主。
1.一般治疗11在痔的初期和无症状静止期的痔，l只需增加纤维性食物，l改变不良的大便习惯，l保持大便通畅，l不需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷、i外敷消炎止痛药物后，l疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也可采用一般治疗，l用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，l阻止其再脱出。
图49-32内痔注射法
2.注射疗法11治疗Ⅱ、iⅢ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔周围产生无菌性炎症反应，l粘膜下组织纤维化，l使肛垫固定、i悬吊于内括约肌上。用于注射的硬化剂很多，l常用的有5％石炭酸植物油、i5％鱼肝油酸钠、i5％盐酸奎宁尿素水溶液、i4％明矾水溶液等。
注射方法为肛周局麻下使肛管括约肌松弛，l插入肛门镜，l在齿状线上痔的上方刺入粘膜下层约0.5cm，l抽吸无血后即可注射2～3ml。注射后轻轻按摩注射部位(图49-32)。避免将硬化剂注入到粘膜层，l会导致粘膜坏死；当硬化剂注入到粘膜层时，l粘膜立即变白，l应将针进一步插深。如果一次注射效果不够理想，l可在1个月后重复一次。如果痔较多，l也可分2～3次注射。
3.红外线凝固疗法111适用于Ⅰ、iⅡ度内痔。作用与注射疗法相似，l通过红外线照射，l使痔发生纤维增生，l硬化萎缩。但复发率高，l目前临床上应用不多。
4.胶圈套扎疗法1111可用于治疗Ⅱ、iⅢ度内痔。原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，l利用胶圈的弹性阻断痔的血运，l使痔缺血、i坏死，l发生无菌性炎症，l从而使肛垫固定。胶圈套扎器种类很多，l可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。如无胶圈套扎器，l可用两把血管钳替代(图49-33)。先将胶圈套在第一把血管钳上，l然后用这把血管钳垂直夹在痔的基底部，l再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端，l套落在痔的根部。注意痔块脱落时有出血的可能。Ⅱ、iⅢ度内痔应分2～3次套扎，l间隔3周，l因一次性套扎可引起剧烈疼痛。Ⅰ度内痔可一次套扎完成治疗。
图49-33内痔胶圈套扎术
5.手术疗法11当保守治疗效果不满意、i痔脱出严重、i套扎治疗失败时，l手术切除痔疮是最好的方法。
(1)痔切除术：i主要用于Ⅱ、iⅢ、iⅣ度内痔和混合痔的治疗。痔的切除方法有许多种，l依据在切除痔核后肛管直肠粘膜和会阴部皮肤是否缝合，l可分为开放式和闭合式痔核切除术两大类。目前国内多采用下述方法：i
取侧卧位、i截石位或俯卧位，l骶管麻醉或局麻后，l先扩肛至4～6指，l显露痔块，l在痔块基底部两侧皮肤上作Ⅴ形切口，l分离痔块，l直至显露肛管外括约肌。用止血钳于底部钳夹，l贯穿缝扎后，l切除痔核。齿状线以上粘膜用可吸收线予以缝合；齿状线以下的皮肤切口不予缝合，l创面用凡士林油纱布填塞(图49-34)。嵌顿痔可行急诊切除，l方法与择期手术相同。
图49-3411痣单纯切除术
(2)吻合器痔上粘膜环形切除术(procedure1for1prolaps1and1hemorrhoids，lPPH)：i主要适用于Ⅲ～Ⅳ度内痔、i环形痔和部分Ⅱ度大出血内痔。其方法是用痔吻合器环形切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2～3cm，l使下移的肛垫上移固定(图49-35)。国内外已有大宗病例报道，l取得较好的临床效果。传统的痔环形切除术严重破坏肛管的正常结构，l现已逐渐摒弃。但徒手痔上粘膜的环切术是在齿状线2cm以上施行，l理论上亦有与PPH手术同样的效果。
(3)血栓外痔剥离术：i用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤行梭形切除，l摘除血栓，l伤口内填入油纱布，l不缝合创面。
痔的治疗方法很多，l由于非手术疗法对大部分痔的治疗效果良好，l注射疗法和胶圈套扎疗法成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗病人。
图49-3511吻合器痔上粘膜环切术（PPH）