肝是人体内最大的实质性器官。外观为不规则楔形，l右侧钝厚而左侧扁窄。左右径约25cm，l前后径约15cm，l上下径约6cm。成人肝重约1200～1500g，l约占体重的2％；在新生儿，l约占5％。

肝主要位于右侧季肋部，l小部分越过胸骨中线达左季肋部。肝上界相当于右锁骨中线第5肋间，l下界与右肋缘平行，l剑突下约3cm，l后面相当于第6～12肋骨。它的位置随呼吸可上下移动，l当吸气时，l其随横膈下降而下移。在正常情况下，l右肋缘下不能触及肝，l如在右肋缘下触及肝边缘，l应注意鉴别是否为病理性肝肿大。

肝有膈、i脏两个面，l其与周围器官的关系见图50-1。大体上，l肝分为4个叶，l即左叶、i右叶、i方叶和尾叶。如按肝内血管、i胆管分布及走向，l国内通常将肝分为5叶、i6段(图50-2)。法国人Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向，l将肝分为左、i右两半和8段(图50-3)。临床上，l肝切除的范围及肝切除手术的命名，l一般是以肝内管道分布为基础的分叶、i分段来确定。例如按Couinaud分段，l手术切除其中一段称肝段切除术；切除两个或两个以上肝段，l称联合肝段切除术。营养肝的血管有肝动脉和门静脉，l肝细胞分泌的胆汁由胆管引流出肝。肝动脉、i门静脉和胆管进出肝的部位，l为第一肝门；肝有三支主肝静脉，l即肝右、i肝中和肝左静脉，l它们于肝后上缘汇入下腔静脉，l此处为第二肝门。在多数病例，l肝中静脉和肝左静脉先合并成一共干再汇入下腔静脉。进入肝的血液90％以上经这三支静脉汇入腔静脉，l余下小部分血液经肝短静脉流入肝后下腔静脉。肝短静脉汇入下腔静脉的部位，l又称第三肝门。这几个肝门，l在肝外科手术中具有十分重要的地位。

图50-1肝外观及与周围器官的关系

图50-2肝分叶、i分段

图50-31Couinaud肝分段法

肝内有两个管道系统，l一个是Glisson系统，l另一个是肝静脉系统。前者包含门静脉、i肝动脉和肝胆管，l三者包在一结缔组织鞘内，l称Glisson鞘，l经第一肝门处出入肝实质。不论在肝内或肝门附近，l三者都行走在一起。肝静脉系统是肝内血液输出道，l单独构成一个系统。门静脉与肝动脉进入肝后反复分支，l在肝小叶周围形成小叶间静脉和小叶间动脉，l进入肝血窦中，l再经中央静脉注入肝静脉。

肝的血液供应25％～30％来自肝动脉，l70％～75％来自门静脉。肝动脉血含氧量高，l但由于血流量少，l只能供给肝所需氧量的50％；而门静脉血含氧虽低些，l但由于血流量多，l也能提供肝需氧量的50％左右。门静脉收集肠道血液，l供给肝营养。

肝的显微结构1111肝小叶是肝显微结构的基本单位，l成人肝约有100万个。中央静脉位于小叶中间，l肝细胞围绕该静脉放射状排列成单层细胞索，l即肝细胞索。肝细胞索之间为肝窦(窦状隙)，l肝窦壁上附有Kupffer细胞。几个肝小叶之间为结缔组织构成的汇管区，l其中有肝动脉、i门静脉和胆管小分支。肝窦实际上是肝的毛细血管网，l一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，l另一端与中央静脉连接。胆管可分为胆小管和毛细胆管，l后者位于肝细胞之间(图50-4)。

图50-411肝结构

电子显微镜下，l肝细胞呈多角形，l大小不等，l一般约为30μm＜20μm。在肝窦一面的肝细胞膜上有很多微绒毛，l伸向肝细胞膜与肝窦壁之间的狄氏(Disse)间隙内，l主要起着与肝窦内血液进行物质交换的作用。在相邻的两个肝细胞接触面之间的间隙即为毛细胆管，l其壁为肝细胞膜构成；肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管。肝细胞核和细胞膜之间是细胞质，l细胞质内含有许多亚微结构，l如线粒体、i内质网、i溶酶体、i微体和高尔基(Golgi)复合体等，l这些结构都有很复杂的生理功能。

肝的生理功能1111肝生理功能重要而复杂，l其中主要有：i

1.分泌胆汁1111每日分泌胆汁600～1000ml，l经胆管流入十二指肠，l帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、iD、iE、iK的吸收。

2.代谢功能111肝能将碳水化合物、i蛋白质和脂肪转化为糖原，l储存于肝内。当血糖减少时，l又将糖原分解为葡萄糖，l释入血液，l以调节、i保持恒定的血糖浓度。

在蛋白质代谢过程中，l肝主要起合成、i脱氨和转氨三个作用。肝可利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种重要蛋白质，l如白蛋白、i纤维蛋白原和凝血酶原等，l如果肝损害严重，l就可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内代谢产生的氨是一种有毒物质。肝性脑病时，l血氨升高。肝能将大部分的氨转变成尿素，l经肾排出。肝细胞内有多种转氨酶，l能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，l以增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损伴细胞膜损害或通透性改变时，l血内转氨酶升高。

肝在脂肪代谢中具有维持体内各种脂质(包括磷脂和胆固醇)恒定的作用，l使之保持一定浓度和比例。肝中脂肪的运输与脂蛋白有密切关系，l而卵磷脂是合成脂蛋白的重要原料。因此，l当卵磷脂不足时，l可导致肝内脂肪堆积，l造成脂肪肝。此外，l胆固醇在胆汁中的溶解度，l取决于胆盐与卵磷脂的比例组成，l若比例失调则产生胆固醇结石。

肝也参与各种维生素代谢。肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，l并加以储存；它还储存维生素B族、i维生素C、iD、iE和K。

在激素代谢方面，l肝可使雌激素、i垂体后叶分泌的抗利尿激素灭活；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢过程大部分在肝内进行。肝硬化时其功能减退，l体内雌激素增多可引起蜘蛛痣、i肝掌及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和醛固酮的增多，l促使体内水和钠的潴留，l引起水肿和腹水形成。

3.凝血功能1111除上述的纤维蛋白原、i凝血酶原的合成外，l肝还产生凝血因子Ⅴ、iⅦ、iⅧ、iⅨ、iⅩ、iⅪ和Ⅻ。另外，l储存在肝内的维生素K对凝血酶原和凝血因子Ⅶ、iⅨ、iⅩ的合成是不可缺少的。

4.解毒作用1111在代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，l在肝内主要通过分解、i氧化和结合等方式来解毒。参与结合的主要有葡萄糖醛酸、i甘氨酸等，l与毒物结合后使之失去毒性或排出体外。

5.吞噬或免疫作用111肝通过单核-吞噬细胞系统的Kupffer细胞的吞噬作用，l将细菌、i色素和其它碎屑从血液中除去。

6.造血和调节血液循环1111肝内有铁、i铜及维生素B₁₂和叶酸等，l可间接参加造血。正常情况下，l肝血流量为1000～1800ml/min，l平均1500ml/min(即每公斤肝重1000ml/min)。肝储有大量血液，l在急性失血时，l能输出约300ml血液以维持有效循环血量，l而肝功能不受影响。

肝再生能力很强。切除大鼠或狗的肝70％～85％后，l余下部分的肝仍能维持正常的生理功能，l并可在4～8周再生至原肝大小。人的肝也有很强的再生能力，l切除肝右三叶后，l余下约25％的正常肝组织仍能维持正常的生理需要，l并逐渐(1年左右)恢复到原肝重量。肝再生必需有足够的血液供应，l其中以门静脉血供尤为重要。许多实验说明门静脉血流量及其压力是决定肝细胞再生的重要因素。肝对缺氧比较敏感，l虽然文献中报告常温下入肝血流阻断长达60～72分钟而术后无不良影响，l但一般认为，l阻断时间以不超过20～30分钟为宜。若肝实质有明显病变(如慢性肝炎、i肝硬化)，l常温下一次阻断入肝血流的时间应严格限制在10分钟以内。