肝包虫病(hepatic1hydatidosis)又称肝棘球蚴病(echinococcosis1of1the1liver)，l是犬绦虫(棘球绦虫)的囊状幼虫(棘球蚴)寄生在肝所致的一种寄生虫病，l我国西北及西南广大畜牧地区较多见。肝包虫病有两种，l一种是由细粒棘球蚴引起的单房性包虫病(肝包虫囊肿)，l较常见；另一种由多房性或泡状棘球蚴感染所致的泡状棘球蚴病(又称滤泡型肝包虫病)，l少见。
病因和病理11细粒棘球绦虫的终末宿主主要是狗，l亦可为狐、i狼等。中间宿主是羊、i马、i牛、i骆驼等。当虫卵随狗粪排出，l污染草场和水源，l被羊吞食后，l在羊肝或其它脏器寄生发育成棘球蚴。当病羊死亡或宰杀后，l狗吞食了带有棘球蚴的羊内脏，l棘球蚴的头节将在狗小肠内发育成细粒棘球蚴绦虫。当人与皮毛上粘附有虫卵的犬和羊接触或直接食入被虫卵污染的食物后，l虫卵在人十二指肠内孵化为六钩蚴，l穿透肠粘膜进入门脉系统，l约70％停留在肝发育成囊，l其余的虫蚴经肝静脉随血流进入肺、i肾、i脾、i脑、i肌、i眼眶和脊柱等部位。
细粒棘球蚴在肝内先发育成小的空囊，l即为初期的包虫囊肿，l囊内不含头节。囊体逐渐长大，l形成囊肿的内囊；它周围有一层纤维性包膜，l称外囊，l其与内囊共同形成包虫囊肿的壁。但外囊并不属于包虫囊肿本身。内囊壁又分角质层和生发层。角质层由生发层细胞的分泌物所形成，l位于生发层外面，l呈白色粉皮样，l为具有弹性的半透明膜，l对生发层细胞有保护、i支持和吸收营养物质等作用。生发层的内层是棘球蚴本体，l由一排具有显著繁殖能力的细胞组成，l可产生生育囊(生发囊)、i头节和子囊，l子囊又可产生孙囊(图50-5)。子囊为生发层向内芽生而成，l内含大量头节，l破裂后头节进入囊液，l即形成包虫囊砂。生发层亦可向外芽生形成外生囊。外囊与内囊紧贴，l但不相连。包虫囊肿大小不一，l小者如葡萄，l大者囊内液体达20000ml。囊液透明，l偏碱性，l比重1.008～1.015，l内含大量的头节和子囊以及少量蛋白质和无机盐类。
图50-511肝包虫囊肿(棘球蚴)示意图
囊内的液体经囊壁吸收至血液循环后，l可引起机体过敏反应。当囊肿破裂，l大量囊液流入胸腔或腹腔时，l可产生严重的过敏性休克，l甚至造成死亡。同时，l大量的头节、i子囊污染胸腔或腹腔，l产生继发性包虫囊肿。有时囊肿可破入肺、i肝胆管或胃肠道，l形成内瘘或并发感染。
多房性棘球蚴绦虫的生活史与细粒棘球绦虫类似，l其终末宿主多为狐，l少数为犬。虫卵能耐低温(－56℃)，l因此，l泡状棘球蚴病多见于寒带国家或地区。肝泡状棘球蚴病无包膜，l与周围肝组织无明显界限，l呈灰白色硬结节状，l内含有少量胶状液体。有时肿块中央区可见坏死、i液化和化脓感染。
临床表现1111单纯性包虫囊肿在早期症状不明显，l发展到一定阶段则可出现上腹部肿块、i腹痛等。肿块呈圆形，l表面光滑，l边界清楚，l质坚韧而有弹性感，l能随呼吸上下移动，l叩之有震颤，l即包虫囊肿震颤征(以手指叩囊肿，l另一手可触及囊液冲击震颤感)。体积较大的囊肿压迫周围脏器可出现相应的临床表现，l如压迫胃肠道出现上腹饱胀、i食欲不振、i恶心呕吐等；压迫胆道可引起黄疸；压迫门静脉和下腔静脉可出现腹水、i脾大和下肢水肿等。
在发病过程中，l病人常有过敏反应史，l如皮肤瘙痒、i荨麻疹、i呼吸困难、i腹痛等。无并发症的病人全身情况一般较好。
肝泡状棘球蚴病可表现为慢性进行性肝肿大，l肋缘下可触及坚硬的肿块，l表面不平滑，l酷似肝癌。若病程较长，l病变可累及整个肝，l可出现黄疸、i发热、i腹水等。
诊断和鉴别诊断1111凡有牧区居住或与狗、i羊等动物有密切接触史的病人，l上腹部出现缓慢生长的肿块而全身情况较好者，l均应考虑到本病的可能。如怀疑为肝包虫囊肿，l严禁以囊肿穿刺作为诊断方法。因囊肿内压甚高，l穿刺极易造成破裂和囊液外溢，l导致严重的并发症。下列检查可帮助诊断。
1.包虫囊液皮内试验(casoni试验)1111阳性率可达90％～93％。泡状棘球蚴病阳性率更高。方法：i将手术中获得的透明的包虫囊液，l滤去头节，l高压灭菌后作为抗原，l一般用1：i10～1：i100等渗盐水稀释液0.2ml作皮内注射，l形成0.3～0.5cm直径的皮丘，l15分钟后观察结果。皮丘扩大或周围红晕直径超过2cm者为阳性。有的在注射6～24小时后才出现阳性反应，l称为延迟反应，l仍有诊断价值。
2.补体结合试验1111阳性率为80％～90％。若棘球蚴已死或包虫囊肿破裂，l此试验不可靠。切除囊肿2～6个月后，l此试验转为阴性。
3.间接血凝法试验1111阳性率可达81％，l假阳性反应罕见；摘除包囊一年后常转为阴性，l可借此确定手术效果及有无复发。
4.嗜酸性粒细胞计数1111通常为4％～12％，l有时可高达30％以上。
5.B超检查1111囊肿部位表现为液性暗区，l边缘光滑，l界限清晰，l外囊壁肥厚钙化时呈弧形强回声伴声影，l有时暗区内可见漂浮光点反射，l对肝包虫囊肿的诊断有很大意义。
6.其它检查1111X线检查也有辅助诊断价值。必要时可作CT或MRI检查。
肝包虫病的诊断一般不难，l但囊肿继发感染时易与肝脓肿混淆；囊肿破裂后，l子囊或其碎屑阻塞胆总管，l可误诊为胆道结石症。因此，l应根据病史、i职业、i居住史和临床表现及各种检查加以分析，l进行鉴别。肝泡状棘球蚴病应与肝海绵状血管瘤、i肝癌相鉴别。
并发症11较常见的并发症有：i①囊肿继发感染，l体温升高及毒血症状，l酷似肝脓肿；②囊肿破裂，l可穿通膈肌而直接破入肺内，l形成支气管-肝包虫囊肿瘘，l咳出囊液、i子囊、i内囊碎片及胆汁性脓痰，l经久不愈；也可由于外伤挤压，l或作不正确的肝穿刺，l使囊肿破裂，l囊液流入腹腔，l引起急剧的腹痛及过敏性休克，l数小时内出现荨麻疹和皮肤瘙痒。同时由于头节外溢，l造成播散种植，l数月后发生数以百计的粟粒样多发性包虫囊肿，l并引起腹腔粘连及发展成为多个大囊肿；如囊肿破入胆道，l囊内容物可阻塞胆道，l引起胆绞痛、i阻塞性化脓性胆管炎和黄疸；如囊肿破入胸腔，l可引起急性胸腔积液和过敏反应，l严重者可发生休克或窒息；囊肿与腹壁粘连并穿破腹壁者，l流出囊液及囊肿内容物，l形成经久不愈的窦道。
治疗11以手术治疗为主，l根据病情及有无并发症选用不同的手术方法。手术原则是彻底清除内囊，l防止囊液外溢，l消灭外囊残腔和预防感染。
1.单纯内囊摘除术1111是最常用的方法，l适用于无感染的病例。手术显露包虫囊肿后，l用湿纱布垫覆盖切口和周围脏器，l予以保护。纱布垫上再铺一层浸有10％甲醛溶液的纱布。在囊壁上缝两针牵引线，l于两线间先用粗针穿刺抽取部分囊液以减低囊内压。然后沿原穿刺点刺入套管针，l用吸引器吸净囊液。确定囊液中无胆汁后，l再注入10％甲醛溶液杀灭头节，l5分钟后吸出；如此反复2～3次，l最后将囊内液体尽量吸净，l拔除套管针。注入甲醛溶液，l浓度不宜过高，l以免吸收中毒和外囊内壁呈硬化性改变或坏死。
必须指出，l在吸液过程中如发现囊液呈金黄色(正常为无色透明液体)，l表明有胆瘘。在这种情况下，l内囊不能注入大量甲醛溶液，l以免甲醛溶液进入胆管造成严重损害。可先注入少量10％甲醛溶液以杀灭头节，l5～10分钟后，l再将囊液连同甲醛溶液一并吸出。囊液吸净后，l内囊即与外囊分离而塌陷，l将外囊提起剪开，l摘除内囊及子囊(图50-6)。再用10％甲醛溶液或3％过氧化氢溶液擦拭外囊内壁，l以消灭残留头节和遗留碎屑，l然后用盐水纱布擦净。然后缝合囊壁，l注意不要留有残腔。如有胆瘘，l应认真缝合将其关闭，l并在其旁边置放橡皮管引流。如瘘口较大或术前有黄疸，l除内囊摘除和囊腔置引流管外，l还需作胆总管切开置T管引流。对不易塌陷的较大囊腔，l如果没有渗血，l也没有胆汁渗出，l可用大网膜填塞囊腔缝合，l以消灭残腔。
图50-6肝包虫内囊摘除术
对已有明显化脓感染的包虫囊肿，l除用抗生素治疗外，l在手术摘除内囊后，l用双套管负压吸引引流。如引流物不多，l可于1周后拔除引流管。如严重感染，l引流量多，l残腔大，l外囊增厚不塌陷者，l可作空肠-外囊Roux-en-Y吻合内引流术。
2.肝切除术1111下列情况可行肝切除：i①局限于半肝内的巨大单发囊肿，l囊壁厚或钙化坚硬而不易塌陷，l且病侧肝组织已萎缩者；②局限于肝的一叶或半肝内的多发性囊肿和肝泡状棘球蚴病；③引流后囊腔经久不愈，l遗留瘘管；④囊肿感染后形成厚壁的慢性脓肿。
肝包虫囊肿经手术切除后，l效果良好。对不能外科手术治疗或术后复发经多次手术不能根治者，l可用甲苯达唑(mebendazole)治疗，l每日3次，l每次400～600mg，l21～30天为一疗程。此药能通过弥散作用透入包虫囊膜，l对棘球蚴的生发细胞、i育囊和头节有杀灭作用。长期服药可使包虫囊肿缩小或消失。