病因1111细菌性肝脓肿(bacterial1liver1abscess)由化脓性细菌引起，l故亦称化脓性肝脓肿(pyogenic1liver1abscess)。肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，l其胆道系统与肠道相通，l增加了发生感染的可能性。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，l其次为链球菌、i类杆菌属，l偶有放线菌和土壤丝菌感染的报道。胆管源性以及经门静脉播散者以大肠杆菌为最常见，l其次为厌氧性链球菌。经肝动脉播散以及“隐源性”者，l以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌为常见。病原菌侵入肝的途径见图50-7，l其中经胆道途径较多见，l占21.6％～51.5％。
此外，l在开放性肝损伤时，l细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。有一些原因不明的肝脓肿，l称隐源性肝脓肿(cryptogenic1liver1abscess)，l可能与肝内已存在隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，l病原菌在肝内繁殖，l发生肝脓肿。有人指出隐源性肝脓肿中25％伴有糖尿病。
病理1111化脓性细菌侵入肝后，l引起局部炎症改变，l或形成单个或多个小脓肿。经适当的治疗，l散在的小脓肿多能吸收机化。如治疗无效，l感染继续扩散，l破坏肝组织，l多个小的脓肿可融合成一个或数个较大的脓肿。由于肝血运丰富，l在肝脓肿形成发展过程中，l大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血症状。当脓肿进入慢性期，l脓腔周围肉芽组织增生、i纤维化，l在临床上表现为毒血症状减轻或消失。肝脓肿可向膈下、i腹腔或胸腔穿破引起严重并发症。
图50-7病原菌侵入肝的途径
临床表现11肝脓肿一般起病较急，l主要表现为：i
1.寒颤和高热1111是最常见的症状。往往寒热交替，l反复发作，l多呈一日数次的弛张热，l体温为38～41℃，l伴有大量出汗，l脉率增快。
2.肝区疼痛1111肝肿大引起肝包膜急性膨胀，l导致肝区持续性钝痛。炎症刺激横膈或感染向胸膜、i肺扩散，l可出现胸痛或右肩牵涉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难。
3.乏力、i食欲不振、i恶心和呕吐1111主要是全身中毒性反应及消耗的结果，l病人在短期内即出现重症病容。少数病人还出现腹泻、i腹胀以及难以忍受的呃逆等症状。
4.体征1111肝区压痛和肝肿大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。如脓肿位于肝表面，l其相应体表部位可有皮肤红肿，l甚至有凹陷性水肿；若脓肿位于右肝下部，l常见到右季肋部或右上腹部饱满，l或局限性隆起；能触及肿大的肝或波动性肿块，l有明显触痛及腹肌紧张等。左肝脓肿时，l上述体征则局限在剑突下。有胆道梗阻的病人，l常见有黄疸。其它原因的化脓性肝脓肿，l一旦出现黄疸，l表示病情严重，l预后不良。
诊断与鉴别诊断1111根据全身或胆道感染等病史，l结合上述临床表现，l应想到肝脓肿可能，l并作进一步检查。大部分病人白细胞计数明显升高，l总数达15×109/L左右、i中性在90％以上，l有核左移现象或中毒颗粒。肝功能检查，l血清转氨酶、i碱性磷酸酶可轻度升高。腹水和黄疸少见，l如有则提示肝有广泛损害。若早期出现明显黄疸，l多为胆管阻塞所致。急性期约16％病人血液细菌培养阳性。X线检查，l肝阴影增大，l右膈肌抬高、i局限性隆起和活动受限，l或伴有右下肺肺段不张、i胸膜反应或胸腔积液等。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。B超为首选的检查方法，l阳性诊断率达96％以上。它可帮助确定脓肿部位、i大小及距体表深度，l为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便。B超定位引导下肝脓肿穿刺时，l穿刺脓液除作细菌涂片检查和培养外，l应作抗生素敏感试验，l以便选择有效抗菌药物。诊断困难时才作CT、iMRI或肝动脉造影等检查。
细菌性肝脓肿需与阿米巴性肝脓肿鉴别(见下表)。其它需要进行鉴别的疾病有：i肝包虫病和先天性肝囊肿合并感染、i胆囊炎、i膈下脓肿、i原发性肝癌等，l可参考有关章节。
并发症11细菌性肝脓肿如得不到及时、i有效的治疗，l脓肿可向邻近脏器或组织结构穿破引起严重并发症。如右肝脓肿向膈下间隙穿破而形成膈下脓肿，l亦可再穿破膈肌而形成脓胸，l甚至能穿破肺组织至支气管，l形成支气管胸膜瘘；如脓肿同时穿破胆道，l则形成支气管胆瘘。左肝脓肿可穿入心包，l发生心包积脓。脓肿可破溃入腹腔而引起腹膜炎。有少数病例，l脓肿可穿破入胃、i结肠，l甚至门静脉、i下腔静脉等；若同时穿破门静脉和胆道，l大量血液经胆道进入十二指肠，l表现为上消化道大出血，l即胆道出血。
治疗
1.非手术治疗1111对急性期肝局限性炎症，l脓肿尚未形成或多发性小脓肿，l应行非手术治疗。在治疗原发病灶的同时，l使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，l以控制炎症，l促使脓肿吸收自愈。由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重，l全身状况较差，l故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，l应积极补液，l纠正水与电解质紊乱，l给予维生素B、iC、iK，l必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，l以纠正低蛋白血症，l改善肝功能和增强机体抵抗力。由于肝脓肿病原菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌、i厌氧性细菌多见，l故在未确定致病菌以前，l可先用广谱抗生素，l待获得细菌培养及抗生素敏感试验结果，l再决定是否调整抗菌药物。
经上述方法治疗，l多数病人可望治愈。多发性小脓肿全身抗生素治疗不能控制者，l可经肝动脉或门静脉内置导管应用抗生素。单个较大的化脓性肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓(图50-8)，l尽可能吸尽脓液后注射抗生素至脓腔内，l如果病人全身反应好，l超声检查脓腔缩小，l可以隔数日重复穿刺吸脓；也可采用经皮穿刺置管至脓肿内，l引流脓液、i冲洗脓腔并注入抗生素，l待脓肿缩小且无脓液引出后，l将引流管拔除。
2.手术治疗
(1)脓肿切开引流术：i对于较大的脓肿，l估计有穿破可能，l或已穿破并引起腹膜炎、i脓胸，l以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，l在应用抗生素治疗的同时，l应积极进行脓肿切开引流术。经前侧或后侧腹膜外脓肿切开引流术已很少采用，l现在常作经腹腔切开引流术。
手术方法：i作右肋缘下斜切口(右肝脓肿)或作经右腹直肌切口(左肝脓肿)，l入腹腔后探查肝，l确定脓肿部位。用湿盐水纱布垫覆盖手术野四周，l以免脓液扩散污染腹腔。用穿刺针吸得脓液后，l沿针头方向用直血管钳插入脓腔，l排出脓液，l再用手指伸进脓腔，l轻轻分离腔内间隔组织；用生理盐水冲洗脓腔，l吸净后，l脓腔内放置橡皮管引流。这种方法可达到充分而又有效地引流。它不仅可确定肝脓肿的诊断，l同时还可以探查确定原发病灶，l予以及时处理，l如病人伴有急性化脓性胆管炎，l可同时进行胆总管切开引流术。
图50-8肝脓肿穿刺吸脓
(2)肝切除术：i慢性厚壁肝脓肿切开引流后，l脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈；或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，l且该肝叶已严重破坏、i失去正常功能者，l可行肝叶切除术。急诊肝切除术，l因有使炎症扩散的危险，l一般不宜施行。但对部分肝胆管结石并发左外叶肝脓肿、i全身情况较好、i中毒症状不严重的病人，l在应用大剂量抗生素的同时，l可考虑急诊肝左外叶切除术。这样可同时去除原发病灶，l有利于控制感染，l并可避免二次手术，l效果较好。